住院进食障碍治疗中联合认知加工疗法（CPT）对进食障碍-创伤后应激障碍（ED-PTSD）共病患者症状改善的差异：一项自然主义研究

《European Eating Disorders Review》：Treatment of Eating Disorder—Posttraumatic Stress Disorder Patients in Residential Care With and Without Cognitive Processing Therapy

　　

目的：创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD）是接受住院治疗（residential treatment, RT）的进食障碍（eating disorders, EDs）个体常见的共病诊断。认知加工疗法（cognitive processing therapy, CPT）在ED-PTSD人群中显示出前景，但少有大规模自然主义研究评估住院ED治疗环境中的CPT。本研究考察选择接受CPT与未接受CPT的ED-PTSD患者的结局。

方法：参与者（n=348；其中247例接受CPT[CPT+]、101例未接受[CPT?]）在入院和出院时完成标准化自评测量：DSM-5 PTSD检查清单（PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5）、进食障碍检查问卷（Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-Q）、进食障碍量表-2（Eating Disorder Inventory-2, EDI-2）和患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）。结局包括PCL-5、EDE-Q和PHQ-9评分变化，以及EDI-2无效感（Ineffectiveness）和内感受觉察（Interoceptive Awareness）分量表评分。

结果：显著的时间×组别交互表明，部分结局的症状变化因CPT参与而异。CPT+参与者在EDE-Q全局评分、PCL-5总分和PHQ-9总分上的降低大于CPT?参与者。无效感和内感受觉察评分变化在组间无显著差异。讨论：住院治疗期间参与CPT与出院时PTSD、抑郁和ED症状更大程度降低相关——非随机设计和CPT暴露变异限制因果解释。

研究背景与目的：创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD）在因进食障碍（eating disorders, EDs）进入住院治疗（residential treatment, RT）的成人中常被忽视但常见，最高约50%的RT入院者伴活动性PTSD。既往研究显示创伤暴露与ED症状发生、暴食行为及更早起病相关；ED-PTSD共病人群临床需求更高，表现为ED症状更重、自杀风险更高、焦虑抑郁症状更多、经验性回避更高，正念和生活质量更低。部分研究提示ED-PTSD与脱落和治疗结局较差相关，但结果并不一致。创伤暴露影响情绪调节、内感受觉察和自我认知评价，这些是PTSD与ED行为维持的中心过程；创伤模型和情绪调节模型认为，进食障碍行为可能用于管理创伤相关失调或回避痛苦的内感受状态。网络分析提示无效感、内感受觉察和抑郁症状在ED-PTSD共病网络中居中心或桥梁位置。临床调查中多数前线临床医生支持同时治疗创伤和ED症状，但也担忧创伤加工中自伤、自杀或ED症状加重。现有创伤聚焦干预在强化或住院ED环境中的研究在样本量、治疗设计、治疗暴露和对照条件上差异较大，CPT在常规RT中的实施和效果仍不足。为此，研究人员比较RT中接受CPT联合标准ED治疗与仅接受标准RT的ED-PTSD患者从入院至出院的结局，并假设CPT+在PTSD、ED、抑郁及EDI-2无效感和内感受觉察上改善更大。

研究方法与主要结论及意义：这项自然主义、回顾性、多站点研究在Monte Nido治疗网络（美国14州）开展，纳入2017年10月24日至2023年12月31日进入RT的成年DSM-5 ED患者，最终分析348例入院时诊断为PTSD者，CPT+247例（至少2次CPT），CPT?101例。CPT为12次手册化个体治疗，作为标准RT的辅助治疗，平均完成6次（范围2—12，SD=2.7）。主要结论为：RT期间参与CPT与出院时PTSD、抑郁和ED症状更大程度降低相关；两组无效感和内感受觉察均改善，但无显著组间差异；未发现CPT加重ED症状。其意义在于支持在RT中同时提供创伤聚焦CPT，并提示需随机研究确认因果。

关键技术方法：研究采用自然主义回顾性队列，样本来自Monte Nido多站点多层级治疗项目，覆盖美国14州，2017年10月24日至2023年12月31日进入RT的成人DSM-5 ED患者；最终分析348例入院PTSD患者（CPT+247，CPT?101）。入院和出院完成PCL-5、EDE-Q、EDI-2、PHQ-9自评。CPT按12次协议实施，至少2次，平均6次。统计用卡方检验和独立样本t检验比较组间特征；协变量重复测量方差分析（repeated measures analyses of variance with covariates, RANCOVA）检验时间×组别交互，协变量含年龄、入院BMI、RT天数、CPT次数和基线分数；使用SPSS 29.0.2.0，p≤0.05，报告Hedges’ g和partial η²。经Salus IRB批准并获书面知情同意。

研究结果：原文结果未设子标题，按原文段落归纳。入院时CPT+更年轻（M=26.86, SD=9.77 vs M=30.00, SD=11.80），入院BMI更低（22.59 vs 24.97），RT天数更多但差异未达显著（59.43 vs 50.33, p=0.085）；两组ED诊断、族裔、性别、性身份无显著差异。入院时CPT?的PCL-5总分及闯入、回避、负性认知/情绪、警觉/反应性簇评分显著更高；EDE-Q Global和PHQ-9入院无显著差异。RANCOVA显示时间主效应显著：PCL-5总分、EDE-Q Global、PHQ-9总分、EDI-2无效感、EDI-2内感受觉察均从入院到出院下降。时间×组别交互对PCL-5总分（F(1,342)=38.57, p<0.001, partial η²=0.102）、EDE-Q Global（F=5.42, p=0.021, partial η²=0.016）、PHQ-9总分（F=5.19, p=0.023, partial η²=0.015）显著，CPT+降幅更大；对EDI-2无效感（p=0.286）和内感受觉察（p=0.475）不显著，虽均下降但组间变化无差异。协变量中RT天数、CPT次数、基线症状严重度显著预测结局，年龄和入院BMI不显著；基线越高出院越高；模型解释20%—44%方差。

讨论总结：讨论认为结果与既往支持ED-PTSD创伤聚焦治疗的研究一致，并扩展至大型RT网络常规临床条件；两组均改善，CPT+的PTSD下降更大，提示CPT在RT之外有附加获益；创伤聚焦治疗未加重ED症状，反而与ED症状更大改善相关；PHQ-9在CPT+下降更大，抑郁作为ED与PTSD之间的重要桥梁症状；无效感和内感受觉察在RT中显著改善但与CPT参与无显著差异，可能反映RT的广泛作用或需要完整CPT疗程；CPT可能通过重构创伤相关信念减少自责、羞耻、情绪回避等ED维持因素，间接支持进食行为改变。局限包括非随机分配、患者偏好/治疗师可用性/排程、未系统记录未接受CPT原因、基线PTSD严重度组间差异、未测量混杂、CPT暴露变异（2—12次、未标准化）、无治疗师培训记录和session-level fidelity、诊断基于临床评估、未记录索引创伤、仅评估至出院、样本限于RT。未来需随访、随机研究、机制和患者选择研究。研究结论翻译：总之，这些发现支持CPT在同意参与的EDs与PTSD共病患者中的可行性及潜在临床价值，并突出其在RT期间改善创伤相关、抑郁和ED症状的潜力。从临床角度看，这些发现支持在EDs的RT环境中提供PTSD治疗。鉴于寻求EDs住院治疗者中近半数也符合PTSD标准，研究人员强烈建议治疗项目提供如CPT等循证干预，以有效满足该人群需求。未来研究可继续考察CPT在更高级别照护及其他ED治疗环境中的实施。