《The Journal of nutrition, health and aging》：Mediating role of frailty in the association between systolic blood pressure trajectories and catastrophic health expenditure among middle-aged and older adults: A longitudinal cohort study
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背景：常规高血压管理主要针对急性心血管事件，往往忽视了进行性的生理衰退（衰弱）及其经济影响。本研究旨在识别收缩压（SBP）轨迹，并评估衰弱在收缩压轨迹与中老年人灾难性卫生支出（CHE）关联中的中介作用。
方法：研究人员分析了来自中国健康与养老追踪
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背景：常规高血压管理主要针对急性心血管事件，往往忽视了进行性的生理衰退（衰弱）及其经济影响。本研究旨在识别收缩压（SBP）轨迹，并评估衰弱在收缩压轨迹与中老年人灾难性卫生支出（CHE）关联中的中介作用。
方法：研究人员分析了来自中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的3996名参与者。采用基于群组的轨迹模型（GBTM）识别收缩压演变模式（2011–2015年）。基于27项缺陷累积模型构建的2015年衰弱指数（FI）作为中介变量。主要结局为2018年发生的灾难性卫生支出，定义为年度家庭医疗卫生支出超过家庭支付能力的40%。中介分析量化了总效应、直接效应和间接效应。
结果：研究识别出三条收缩压轨迹：“低水平稳定型”（50.0%）、“中等水平上升型”（41.3%）和“高水平下降型”（8.7%）。与低水平稳定型组相比，高水平下降型轨迹与2015年更高的衰弱指数评分显著相关（β = 0.029，P < 0.001）。在高水平下降型轨迹与2018年灾难性卫生支出的关联中，观察到通过衰弱产生的具有统计学显著性的间接效应（ACME = 0.0084，95% CI：0.0031–0.0100，P < 0.001），尽管直接效应和总效应均未达到统计学显著性。采用替代性灾难性卫生支出定义和体质指数（BMI）轨迹的敏感性分析结果与此一致。
结论：衰弱可能是连接高水平下降型收缩压轨迹与后续家庭灾难性卫生支出的通路之一。这些观察性研究结果支持在中老年人群中，在关注血压的同时考虑功能健康状况。需要进一步的前瞻性研究来阐明时间顺序和因果关系，并评估将衰弱评估纳入心血管管理是否能改善临床和社会经济结局。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
高血压是全球领先的公共卫生挑战。截至2024年，全球约有14亿人受高血压影响，而中国在过去十年间高血压患病率已上升至31.6%。作为首要的可干预心血管危险因素，高血压不仅造成严重的临床并发症，还带来了巨大的经济负担，其相关费用相当于中国国内生产总值（GDP）的1%。在中国，约8.9%的家庭经历过灾难性卫生支出（CHE），4.1%的家庭因医疗支出陷入贫困。然而，高血压造成的病理生理损伤是一个慢性累积过程，当前的风险评估高度依赖单次血压测量值，难以准确反映真实的长期暴露水平及其后续健康风险。
血压轨迹整合了多次测量信息，能够同时捕捉血压的绝对水平和长期变化趋势，有望改善对后续健康风险的评估。已有研究表明，长期血压调节异常与更高的医疗资源利用和更大的家庭经济压力相关。然而，现有高血压卫生经济学评价主要聚焦于卒中、心肌梗死等急性事件，忽视了系统性生理储备进行性耗竭这一重要维度。衰弱指数（FI）为量化这种生理衰退提供了标准化框架。已有证据提示，长期血压调节异常可能通过微血管功能障碍和代谢紊乱等途径，与多系统健康缺陷累积及衰弱风险增加相关；而衰弱又与功能依赖、反复住院和更高的医疗费用相关。据此，研究人员提出了一条合理通路：长期血压调节异常可能与更大的生理缺陷累积和衰弱相关，进而与更高的家庭医疗支出和灾难性卫生支出相关。但这一潜在通路在中老年人群中尚未得到充分验证。
二、研究设计与核心发现
基于上述背景，研究人员利用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）这一全国代表性的前瞻性纵向队列数据，旨在识别2011—2015年收缩压（SBP）轨迹，检验其与2018年灾难性卫生支出的关联，并评估2015年衰弱是否在统计学上中介了这一关联。研究最终纳入3996名参与者，根据2011—2015年三个时间点的收缩压数据，采用基于群组的轨迹模型（GBTM）识别出三条收缩压演变轨迹：低水平稳定型（占50.0%）、中等水平上升型（占41.3%）和高水平下降型（占8.7%）。研究结果显示，与低水平稳定型组相比，高水平下降型轨迹与2015年更高的衰弱指数评分显著相关（β = 0.029，P < 0.001）；衰弱指数与2018年灾难性卫生支出风险显著正相关（OR = 10.12，95% CI：4.39–23.34，P < 0.001）。中介分析进一步揭示，在高水平下降型轨迹与灾难性卫生支出的关联中，通过衰弱产生的间接效应具有统计学显著性（ACME = 0.0084，95% CI：0.0031–0.0100，P < 0.001），而直接效应和总效应均不显著。这一发现表明，衰弱可能是连接不良收缩压轨迹与后续家庭灾难性卫生支出的重要中间通路，为理解心血管危险因素的经济负担提供了新的视角——除急性事件外，伴随衰弱的持续性医疗需求可能是经济负担的另一重要来源。
三、主要技术方法
研究人员采用的主要方法包括：其一，基于群组的轨迹模型（GBTM），通过综合评价贝叶斯信息准则（BIC）、赤池信息准则（AIC）、各类别样本比例和临床可解释性，确定最优潜在类别数和多项式形态，最终选择三类别一阶线性模型作为最优拟合方案；其二，基于27项健康缺陷累积模型构建衰弱指数（FI），涵盖身体功能与残疾、临床症状与慢性疾病、心理与认知功能三个维度；其三，基于反事实框架的因果中介分析，采用非参数自助法（5000次重抽样）计算总效应（TE）、自然直接效应（NDE）和自然间接效应（NIE），并计算中介比例；其四，以体质指数（BMI）轨迹作为替代暴露变量进行敏感性分析。数据来源于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2011年基线至2018年第四波随访数据。
四、研究结果
4.1 基于群组轨迹模型（GBTM）的结果
研究人员系统评估了包含1至5个潜在类别、一阶线性和二阶二次多项式设定的收缩压轨迹模型。基于模型拟合优度（AIC和BIC值）、模型简洁性、各类别样本比例及临床可解释性的综合考量，最终选定三类别一阶线性轨迹模型为最优方案。该模型将3996名参与者分为三条轨迹：低水平稳定型（50.0%）、中等水平上升型（41.3%）和高水平下降型（8.7%），后者表现为基线收缩压较高但随访期间显著下降。
4.2 研究人群的基线特征
基线特征分析显示，三条收缩压轨迹组在多项社会人口学特征、临床指标和经济参数上存在显著异质性。高水平下降型组表现出更明显的社会人口学脆弱性，包括年龄更大、教育程度更低、未婚比例更高（均P ≤ 0.004）。该组的衰弱指数评分在三个组中最高（0.16，IQR：0.09–0.26，P < 0.001）。经济维度方面，尽管低水平稳定型组绝对年度总支出最高，但高水平下降型组的医疗支出占比最高（0.12，IQR：0.03–0.33，P = 0.001），提示该亚组存在更突出的相对医疗支出负担。按衰弱程度分层分析发现，衰弱个体（FI ≥ 0.25）伴随更高的代谢合并症患病率、更高的基线收缩压、更高的直接医疗支出和更低的年度总支出。按医疗支出占比0.40阈值划分的高负担组（占研究人群15.5%）呈现年龄更大、衰弱程度更重的特征，其绝对医疗支出为低负担组的十倍。
4.3 衰弱在收缩压轨迹与灾难性卫生支出之间的中介作用
中介模型（线性回归）显示，调整基线协变量后，与低水平稳定型轨迹相比，高水平下降型轨迹与2015年更高的衰弱指数评分显著相关（β = 0.029，SE = 0.008，P = 0.0003），中等水平上升型轨迹的效应为边缘显著（β = 0.008，SE = 0.005，P = 0.093）。结局模型（logistic回归）中，中介变量衰弱指数与2018年灾难性卫生支出风险显著正相关（OR = 10.12，95% CI：4.39–23.34，P < 0.001），而两条轨迹对灾难性卫生支出风险的直接预测效应均不再具有统计学显著性。中介分析显示，高水平下降型轨迹（vs. 低水平稳定型）通过衰弱产生的平均因果中介效应（ACME）显著（ACME = 0.0084，95% CI：0.0031–0.0100，P < 0.001），但自然直接效应和总效应不显著；中等水平上升型轨迹的间接效应仅为边缘显著（ACME = 0.0023，P = 0.09）。
4.4 敏感性分析
以2011—2015年体质指数（BMI）轨迹替代收缩压轨迹作为暴露变量时，BMI轨迹第三组与2015年更高的衰弱指数评分显著相关（β = 0.019，P = 0.003），衰弱指数对2018年灾难性卫生支出具有强预测作用（OR = 10.04，P < 0.001），通过衰弱产生的间接效应显著（ACME = 0.0057，P = 0.003），而直接效应和总效应不显著。采用未转换的连续医疗支出占比和log转换后的医疗支出占比作为替代结局变量时，结果与主分析高度一致：衰弱指数均与结局显著正相关，高水平下降型轨迹通过衰弱产生的间接效应均显著，而直接效应和总效应均不显著。这些敏感性分析证实，无论结局变量（分类或连续）或暴露变量（收缩压或BMI）如何定义，轨迹模式通过功能衰退影响医疗经济负担的通路均具有良好的稳健性。
五、讨论与结论
讨论部分总结：本研究基于CHARLS纵向队列数据，通过中介分析探讨了收缩压轨迹、衰弱与医疗经济负担之间的关联。研究发现高水平下降型收缩压轨迹与更高的衰弱水平相关，这一发现与近期大规模纵向队列研究一致，提示不良的长期血压轨迹和访视间血压变异性可加速健康缺陷累积。病理生理学上，早期较高的累积血压负担可能与靶器官损伤和神经认知衰退相关，而随后的血压自发下降可能并非临床改善的征象，而是多系统衰竭的终末期表现。长期血流动力学损害与胰岛素抵抗等代谢紊乱相互交织，可能从表观遗传层面加速衰老进程。在经济维度上，衰弱伴随的高频门诊和计划外急诊住院导致显性医疗费用激增，同时功能依赖带来的长期专业照护、适老化改造和家庭照护生产力损失构成隐性支出，当与慢性合并症叠加时，家庭经济困难风险进一步增加。研究还提示，衰弱相关的医疗消费可能对家庭产生医疗“挤出效应”，迫使家庭削减食品、住房等基本生存消费，甚至牺牲长期人力资本投资，形成“功能衰退—因病致贫—健康加速恶化”的恶性循环。基于此，研究人员强调需要重新审视传统的严格降压方案，对于表现为高水平下降型轨迹的衰弱个体，严格遵循标准血压目标的心血管获益有限，反而可能增加靶器官低灌注、跌倒和骨折风险。未来心血管管理应将疾病控制与衰弱和功能能力评估相结合。
结论翻译：总之，利用具有全国代表性的纵向队列数据，本研究发现具有“高水平下降型”收缩压轨迹的中老年人衰弱水平更高。中介分析提示，衰弱在“高水平下降型”收缩压轨迹与后续家庭灾难性卫生支出的关联中可能发挥中介作用。这些发现表明，超越孤立的血压目标、认识长期血流动力学模式与生理储备之间的相互作用具有潜在价值。未来有必要开展前瞻性和干预性研究，探讨将功能评估纳入心血管管理是否有助于减轻这一脆弱人群的不良社会经济后果。
