《Journal of Epidemiology and Population Health》：Longitudinal trajectories and persistence of frequent emergency department use: A two-year individual-level cohort study
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背景：急诊科（ED）拥挤是全球医疗系统面临的日益严峻的挑战，其驱动因素包括需求增加、住院床位有限以及初级医疗服务可及性不足。一小部分患者亚群——通常被称为频繁急诊使用者（FEUs）、频繁就诊者或高频率就诊者——产生了不成比例的急诊活动和资源利用。频繁急诊使用最
背景：急诊科（ED）拥挤是全球医疗系统面临的日益严峻的挑战，其驱动因素包括需求增加、住院床位有限以及初级医疗服务可及性不足。一小部分患者亚群——通常被称为频繁急诊使用者（FEUs）、频繁就诊者或高频率就诊者——产生了不成比例的急诊活动和资源利用。频繁急诊使用最常被操作性定义为12个月内≥4次就诊。报告的发生率约为就诊者的6%至10%，占总就诊量的21%至34%。频繁急诊使用者在社会脆弱患者、患有精神健康或物质使用障碍的患者、多重共病患者以及初级医疗参与度有限的患者中比例过高。患者层面的决定因素似乎比医疗系统特征更为重要，并且频繁使用者面临更高的死亡率。然而，大多数研究仍采用横截面方式分析频繁急诊使用，隐含地将FEUs视为一个稳定的人群。几项国际队列研究报告的一年持续率为15%至20%，但在法国背景下这一问题仍未得到解决。在法国，初级医疗归属是根据2019年《卫生系统转型法案》建立的协调门诊支持的运营门户，因此缺乏归属是一个临床和组织层面可操作的变量。除了国际描述性特征外，尚无法国研究考察频繁急诊使用在连续年份间的纵向轨迹，也未将缺乏初级医疗归属作为分析结局进行评估。本研究旨在描述频繁急诊使用者在连续两年内的纵向轨迹，并识别与持续性独立相关的因素。次要目标是：（1）识别与缺乏初级医疗归属独立相关的因素，并比较区域内与区域外患者的初级医疗归属缺失情况；（2）识别与非常频繁使用（≥6次/年）相关的因素。
方法：这是一项回顾性观察性单中心研究，在一家法国三级大学医院进行，并根据STROBE指南进行报告。研究期间（2023-2024年），该机构成人急诊科每年记录约53,500次就诊。在同一城市内，非计划护理也由一家私立急诊科、一家精神病急诊设施和下班后初级医疗服务提供；三家公立综合医院急诊科位于约30-70公里外。研究机构是该地区唯一的三级医疗和创伤转诊中心。所有在同一年历年内（2023年1月1日至12月31日或2024年）到成人急诊科就诊四次或以上的成年人（年龄≥18岁）均符合纳入条件。患者层面数据通过结构化SQL查询从机构急诊电子信息系统中提取。对于每个患者年，最后一次符合条件的就诊记录被用作索引观察。协变量包括年龄（连续，每岁）、性别、居住邮政编码（区域内 vs 区域外）、年就诊次数（分类为4、5、6-9或≥10次；在模型B-C中二分为≥6次 vs <6次）以及根据所有合格就诊的ICD-10出院诊断得出的主要诊断类别。性别作为来自登记数据的二元行政变量记录；性别认同不可用。2023年和2024年队列中的个体患者记录通过匿名化的机构患者标识符进行链接。基于索引就诊时的居住邮政编码将患者分类为居住在区域内或区域外（区域内定义为居住省[匿名化]和[匿名化]）。此分类基于邮政编码的行政性质：国籍、移民身份和居住时长未记录。在任何合格就诊中未记录邮政编码的患者年无法被分配到边界两侧，并与区域外患者归为一组。定义了三个互斥的轨迹组：持续性（两年均≥4次/年）、新发（仅达到2024年阈值）和缓解（仅达到2023年阈值）。进行了三项预先指定的亚组分析：（1）年龄≥75岁的患者；（2）非常频繁使用者（≥6次/年，2023年区域内）；（3）区域内与区域外比较。主要结局是持续性（相对于缓解）。次要结局是缺乏初级医疗归属，定义为首次合格就诊时明确无申报的全科医生（GP）（缺失的GP字段被视为缺失数据），以及非常频繁使用（≥6次/年）。应用了十三个预定义类别：精神健康障碍、物质使用障碍、创伤以及九个器官系统类别（泌尿/肾脏、胃肠、呼吸、心血管、神经、血液、风湿、耳鼻喉/眼科、其他指定），加上未分类。当主要诊断不够具体时，分诊主诉补充了分类。当没有一个单一类别占主导地位，或者当诊断和主诉均不允许明确分类时，则分配未分类类别。为了确定重复就诊是否出于相同或不同原因，还通过两个自动编码字段评估了每个患者年合格就诊间就诊原因的吻合度：结构化的分诊主诉代码和ICD-10主要诊断的章节。此探索性分析与上述手动分类不同，不能替代后者。连续变量以均值±SD或中位数[IQR]报告；分类变量以计数和比例报告。使用强制进入的多变量逻辑回归用于三个模型：（A）持续性 vs 缓解（2023年队列，n=1172；年龄、性别、缺乏初级医疗归属、就诊强度）；（B）缺乏初级医疗归属（合并的区域内数据集，n=2252个患者年；年龄、性别、就诊频率、日历年）；（C）非常频繁使用≥6次/年（相同的数据集和协变量如模型B）。在两个年份中都出现的患者被保留为单独的患者年观察值，日历年指标用于解释时间结构。模型拟合通过McFadden伪R2和赤池信息准则（AIC）评估。连续变量通过Mann-Whitney U检验比较，分类变量通过卡方检验比较，对2×2表使用耶茨校正，对预期频数较小的情况使用Fisher精确检验。双尾p<0.05被认为具有统计学显著性。分析使用R语言进行。本研究使用了法国参考方法论MR-004范围内的去标识化数据；无需个人知情同意。已在机构研究与创新部门注册，编号RN26069，并根据赫尔辛基宣言进行。
结果：成人急诊科在2023年记录了53,275次就诊，2024年记录了53,785次。频繁急诊使用者占2023年6,776次就诊（12.7%），涉及1,172名独特患者；2024年占6,729次就诊（12.5%），涉及1,178名独特患者。人群特征在年份间保持稳定，大多数FEUs居住在区域内（2023年为95.1%；2024年为95.8%）。个体患者层面链接识别出196名持续性FEUs（占2023年FEUs的16.7%），982名新发FEUs（占2024年FEUs的83.4%）和976名缓解FEUs（占2023年FEUs的83.3%）。大约六分之五在给定年份被识别为频繁使用者的患者在次年未达到该阈值。与缓解使用者相比，持续性使用者更年轻（平均年龄49.3岁 vs 55.4岁；p=0.001），并且就诊强度显著更高（≥6次/年：51.5% vs 24.9%；≥10次/年：19.9% vs 4.0%），而性别分布和缺乏初级医疗归属在持续性和缓解使用者之间无显著差异。持续性使用者集中在≥6次/年的分层中，该分层以精神健康和血液学表现为特征。持续性随就诊强度呈现陡峭的剂量反应梯度，从4次/年时的9.4%上升到≥10次/年时的50.0%（n=78；趋势卡方检验p<0.001）。就诊聚类随强度增加：连续就诊的中位间隔从4次/年时的35天缩短至≥10次/年时的12天，并且在持续性使用者中短于缓解使用者（中位数23天 vs 29天；p=0.002）。重复就诊主要是异质性的：每次就诊主诉完全相同的情况仅占患者年的1.9%（相同ICD-10章节为3.9%），中位患者年包含四个不同的主诉，而至少两次就诊共享一个主诉的情况占64.0%（相同章节为87.2%）。重复性随强度增加而上升（≥6次/年时为86.6%，而4-5次/年时为55.1%；p<0.001），同时模式主诉所占就诊份额较小（35.4% vs 41.2%；p<0.001）。在2023年队列的1,172名患者中，持续性使用者的调整后几率随基线就诊强度单调且急剧增加：相对于4次/年的患者，调整后几率在5次/年时高出1.84倍，6-9次/年时高出2.90倍，≥10次/年时高出8.78倍（所有p≤0.006）。较年轻的年龄也与持续性独立相关（aOR=0.99/年，95%CI 0.98-1.00；p=0.014），而男性性别和缺乏初级医疗归属则不相关。在区域内居民中，缺乏初级医疗归属在2023年观察到占患者的13.5%，2024年为11.8%，年份间无显著差异。区域外患者的缺乏初级医疗归属率显著高于区域内居民（2023年为28.1% vs 13.5%，p=0.002；2024年为22.9% vs 11.8%，p=0.021）。区域外患者主要居住在相邻省份（约85%的有记录邮政编码者）；该相邻亚组的非归属率（17.1%）仅略高于合并的2023-2024年区域内数字（12.7%），而在非相邻省份居民中则达到13个患者年中的9例（p<0.001）。无家可归状态在1.1%的患者年中得到明确记录；这些患者始终被分配了一个城市邮政编码，因此被归类为区域内。无家可归亚组更年轻（平均36.3岁），主要为男性（88.0%），并且显示出52.0%的非常频繁使用率（p=0.013）和64.0%的非归属率（p<0.001）。年龄≥75岁的患者约占区域内FEUs的四分之一，并且显示出较低的初级医疗非归属率（4.0%和2.2%）。在区域内2,252个患者年中，缺乏初级医疗归属在287例中得到记录（12.7%）。在多变量分析中，男性性别是最强的独立预测因子（aOR=2.25，95%CI 1.71-2.96；p<0.001），其次是较年轻的年龄（aOR=0.97/年，95%CI 0.96-0.98；p<0.001）。就诊频率和日历年与该结局无独立关联。精神健康障碍和创伤是两个年份中最大的诊断类别（各约15-18%），其次是泌尿/肾脏疾病。未分类类别占患者年的28-29%。精神健康和成瘾类别的患者年龄分布更年轻，心血管和呼吸系统疾病在老年患者中占主导地位。诊断类别分布在2023年至2024年间似乎稳定。在多变量分析中，较年长的年龄与非常频繁使用的较低可能性独立相关（aOR=0.99/年，95%CI 0.99-1.00；p<0.001）；性别、缺乏初级医疗归属和日历年不独立相关。描述性地，非常频繁使用者的诊断构成与4-5次/年的患者不同，其中精神健康、成瘾和血液学表现的比例较高。
讨论：本研究提供了纵向证据，表明频繁急诊使用在个体层面主要是短暂而非持续的。只有16.7%在2023年被识别为频繁急诊使用者的患者在2024年仍保持在相同的使用阈值以上，表明FEU人群中存在显著的年度更替。这些发现挑战了频繁急诊使用者随时间推移代表一种稳定表型的隐含假设，并表明大多数发作反映了时间有限的医疗或社会脆弱性增加时期。持续性频繁使用者表现出独特的特征，包括更年轻的年龄和更高的就诊强度。持续性使用者集中在≥6次/年亚组中，该亚组本身以精神健康和血液学表现为特征。在该亚组中，超级频繁使用者（≥10次/年）尤为引人注目：尽管他们仅占队列的6.7%（78/1,172），但其中一半在次年仍是频繁使用者（50.0%；粗OR 9.69，95% CI 5.73-16.37 vs 4次/年）。重复就诊的模式指向同一方向：就诊很少是单一主题的，但随着强度的增加，它们变得同时更具重复性和多样性。这更符合多因素、不断演变的脆弱性，而非单一的未解决的临床问题，并且有利于全人个案管理而非单一条件路径。观察到的持续率与先前报道FEU中年度更替显著的国际文献一致。这些观察表明，纵向识别持续性高强度使用者可能比反复对整个FEU人群应用年度横截面筛查策略更有效。就诊强度成为持续性最强的独立预测因子，在≥10次/年时调整后的剂量反应梯度达到比值比8.78，复制了北美大型行政分析的结果。缺乏初级医疗归属与较年轻的年龄和男性性别独立相关，支持了初级医疗脱离主要由社会人口因素驱动的假设。最近的法国全国性分析同样报告了频繁急诊使用与精神科共病和社会剥夺之间的强关联，同时显示与地域初级医疗可及性的关联较弱。区域外患者显著较高的非归属率（28.1% vs 13.5%），尽管其数量占比很小，但识别出一个结构性脆弱亚组，值得优先进行初级医疗联系工作。这种超额集中在少数居住在非相邻省份的患者中，而不是均匀分布在区域外组中，表明他们在该地区的临时存在而非独特的居民表型。精神健康障碍是最大的临床定义类别之一，并且与成瘾相关的表现一起，在非常频繁的急诊使用者中比例过高；成瘾表现的患者更年轻且明显以男性为主。这支持了先前识别精神健康和物质使用障碍作为复发性急诊利用驱动因素的证据。物质使用障碍可能被低估，一些就诊被编码在非特异性类别下。这种模式表明，老年患者的复发性急诊利用可能反映衰弱、出院后脆弱性或未满足的随访需求，而非初级医疗脱离。这与关于老年人急诊使用增加的报告一致，在这些报告中持续护理尚未很好地建立。大约95%的频繁急诊使用者居住在护理协调区域范围内，为协调干预创造了一个潜在可行的框架。这些特征可能代表操作上可行的优先目标，包括通过专门的物质使用导航路径和加强联络精神病学。血液学亚组，主要是贫血而非镰状细胞病，可能适合门诊预判。非常频繁的使用集中在特定的临床特征中，特别是成瘾和血液学。经历无家可归的患者，尽管约占队列的1%，却集中了干预目标的这两个定义性特征——非常高的就诊强度和缺乏初级医疗锚点——并且应获得与其数量不成比例的优先关注。类似的基于急诊的协调和导航策略在减少复发性急诊护理利用方面已显示出有希望的结果。据研究人员所知，这是首个通过两年个体患者层面链接来描述频繁急诊使用纵向轨迹的法国研究，区分了持续性、新发和缓解使用者。分析框架是预先指定的，频繁使用的定义锚定于当地护理协调平台声明的容量，并且连续两年完整的机构捕获支持内部有效性。应考虑若干局限性。首先，作为基于行政急诊数据的单中心分析，研究结果可能无法推广到所有环境；然而，非归属的决定因素与近期法国全国SNDS分析相似，支持外部有效性。其次，未分类比例反映了急诊出院编码的限制，且不能排除残留错误分类。第三，患者链接仅限于单个机构；系统评价中报告的泄漏规模会削弱观察到的比率，因此持续率估计是一个保守的下限——这一偏倚强化而非削弱了主要短暂性的结论。第四，住房状况仅通过非结构化的地址字段机会性地确定，且存在漏报；就业、社会隔离、国籍、移民身份和居住时长均不可用，区域外居住绝不能解读为这些因素的代理变量。第五，强制进入回归估计单个平均关联并由最大分层主导；它无法恢复潜在亚群，因此基于平均效应的干预措施可能不适合产生最多接触的患者。潜在类别分析是合适的下一步。最后，持续性模型的解释力适中，这对于多因素个体水平行为结局是预期的。
结论：频繁急诊使用主要是短暂的，只有16.7%的患者在连续年份中保持频繁使用者；持续性亚组更年轻，表现出最高的就诊强度，并且更常出现精神健康和血液系统疾病。在频繁急诊使用者中，缺乏初级医疗归属与社会人口因素——男性和较年轻年龄——相关，并且集中在区域外患者中，支持针对个体的而非地域性的联系策略。这些发现将持续性、高强度的亚组确定为协调干预的优先目标，包括急诊到协调转诊路径、联络精神病学和物质使用导航。在此人群中识别不同的亚组，而非仅仅平均预测因子，应是后续工作的优先事项。
研究背景与问题
全球范围内，急诊科拥挤已成为医疗系统面临的重大挑战，其根源在于就诊需求持续攀升、住院床位资源紧张以及初级医疗服务可及性不足。一个引人注目的现象是，一小部分被称为频繁急诊使用者的患者群体，虽然人数占比不高，却消耗了不成比例的急诊资源和医疗工作量。既往研究通常将频繁急诊使用定义为12个月内≥4次就诊，这类患者在总就诊者中约占6%-10%，却贡献了21%-34%的总就诊量。频繁急诊使用者在社会弱势群体、伴有精神健康或物质使用障碍、患有多重共病以及初级医疗参与度低的患者中尤为常见，且其死亡风险更高。
然而，现有研究大多采用横断面设计，隐含地将频繁急诊使用者视为一个长期稳定的群体，对其随时间变化的动态轨迹知之甚少。尽管国际上少数队列研究报告了一年的持续率约为15%-20%，但在法国的医疗体系背景下，这一问题尚属空白。特别是在法国，根据2019年《卫生系统转型法案》，初级医疗归属是获取协调性门诊支持的操作性入口，因此缺乏初级医疗归属成为一个在临床和组织层面都具有重要干预意义的变量。基于此，本研究旨在填补这一空白，通过追踪频繁急诊使用者在连续两年间的纵向变化，揭示其真实轨迹，并深入探究与持续性使用、缺乏初级医疗归属以及非常频繁使用相关的关键因素。
研究方法与技术
为达成研究目标，研究人员在法国一家年接诊量约53,500人次的三级大学医院开展了一项回顾性观察性单中心队列研究。研究纳入了2023年和2024年两个自然年内，到成人急诊科就诊≥4次的成年患者。通过结构化的SQL查询从医院急诊电子信息系统提取患者数据，并利用匿名化的机构患者标识符对两年间的个体记录进行精准链接。根据患者两年的就诊模式，将其划分为三个互斥的轨迹组：持续性组、新发组和缓解组。研究采用了多变量逻辑回归分析，分别构建了三个模型，以识别与持续性使用、缺乏初级医疗归属以及非常频繁使用独立相关的因素。此外，研究者还通过分析ICD-10诊断编码和分诊主诉，评估了重复就诊原因的异同，以深入理解就诊行为背后的驱动因素。
研究结果
3.1 研究人群特征
在2023年和2024年，频繁急诊使用者分别占总就诊人次的12.7%和12.5%，涉及约1170余名独特患者。绝大多数频繁急诊使用者居住在医院的收治区域内，且人群特征在两年间保持稳定。
3.2 纵向轨迹与临床特征
通过个体层面的纵向链接发现，频繁急诊使用呈现出高度动态性。仅有16.7%的2023年频繁使用者在2024年仍维持该状态，即持续性组；其余83.3%为缓解组，另有83.4%的2024年频繁使用者为新发组。这表明约六分之五的频繁使用是一次性事件。与缓解组相比，持续性使用者更年轻，且就诊强度显著更高，其中≥6次/年和高≥10次/年的比例远高于缓解组。持续性使用者主要集中在就诊强度≥6次/年的亚组中，该亚组的精神健康和血液系统疾病表现更为突出。持续性随就诊强度呈现陡峭的剂量-反应梯度，从4次/年时的9.4%急剧上升至≥10次/年时的50.0%。
3.3 持续性使用的多变量预测因素
在控制其他因素后，基线就诊强度是预测持续性的最强独立因素。与每年4次就诊的患者相比，每年5次、6-9次和≥10次就诊的持续性概率分别增加1.84倍、2.90倍和8.78倍。较年轻的年龄也与更高的持续性风险独立相关，而性别和缺乏初级医疗归属则无显著关联。
3.4 初级医疗归属缺失情况
在区域内居民中，缺乏初级医疗归属的比例约为12%-13.5%。值得注意的是，区域外患者的这一比例显著更高，达到22.9%-28.1%，尤其是在那些来自非相邻省份的患者中，非归属率极高。无家可归者虽然仅占1.1%，但其非常频繁使用率和非归属率均异常之高。多变量分析显示，男性性别和较年轻的年龄是缺乏初级医疗归属的独立预测因素，而就诊频率与之无关。
3.5 诊断类别分布
精神健康障碍和创伤是最大的两个诊断类别，其次是泌尿/肾脏疾病。未分类类别约占28%-29%。精神健康和成瘾类别的患者更年轻，而心血管和呼吸系统疾病在老年患者中更常见。
3.6 非常频繁使用的预测因素
多变量分析表明，较年轻的年龄与非常频繁使用独立相关，而性别、缺乏初级医疗归属等因素则无显著关联。描述性分析显示，非常频繁使用者的诊断构成与就诊频率较低的患者不同，其中精神健康、成瘾和血液学表现的比例更高。
讨论与结论
本研究的核心发现是，频繁急诊使用在个体层面主要表现为短暂现象，而非持续状态。这一结论挑战了传统的静态认知，表明大多数频繁使用行为是特定时期内医疗或社会脆弱性增高的体现。然而，研究也识别出一个关键的持续性高使用强度亚组，其特征为年轻、就诊强度极高，且多伴有精神健康和血液系统疾病。就诊强度是预测持续性的最强指标，尤其是每年超过10次就诊的“超级使用者”，其持续性风险极高。这提示，针对该亚组实施纵向追踪和定向干预，可能比每年对所有频繁使用者进行筛查更有效率。
在初级医疗归属方面，研究发现缺乏全科医生更多与社会人口学因素（如男性、年轻）相关，而非单纯的地域医疗资源分布不均。区域外患者，特别是来自非邻近地区的患者，以及无家可归者，是缺乏初级医疗归属的高危群体，应成为优先干预对象。
综上所述，本研究得出结论：频繁急诊使用主要是短暂的，仅有16.7%的患者在连续年份中保持频繁使用者状态；持续性亚组更年轻、就诊强度最高，且更常出现精神健康和血液系统疾病。在频繁使用者中，缺乏初级医疗归属与社会人口学因素相关，并集中在区域外患者中，这支持采取针对个体的而非地域性的联系策略。这些发现将持续性、高强度的亚组确定为协调干预的优先目标，包括建立急诊到协调中心的转诊路径、加强联络精神病学服务和开展物质滥用导航等。未来研究的重点应是识别该人群内部的异质性亚群，而非仅仅寻找平均预测因素。
