脓毒症幸存者流感、肺炎球菌与SARS-CoV-2疫苗接种缺口及促进因素：全科医生咨询和接种状态复核的中德脓毒症队列调查

《Scientific Reports》：Vaccination rates, facilitators and barriers for influenza, pneumococcal and SARS-CoV-2 vaccination among sepsis survivors: a Mid-German Sepsis Cohort survey

　　

研究人员于2023年4月至2024年4月在德国脓毒症幸存者中开展了一项前瞻性访谈员施测调查。参与者来自中德脓毒症队列（Mid-German Sepsis Cohort, MSC），于首次纳入后6至8年招募。研究评估了针对流感、肺炎球菌和SARS-CoV-2接种的风险感知、行动提示（cues to action）及障碍。采用逻辑回归分析识别三种感染各自接种状态的预测因素。在174名幸存者中，脓毒症后3个月至8年，流感疫苗接种率从57.3%升至70.7%，肺炎球菌疫苗接种率从31.4%升至60.5%。调查时，135例患者（77.6%）达到SARS-CoV-2全程接种覆盖。较高年龄以及中等教育水平（相对于低教育水平）增加流感接种的比值比。未发现社会人口学指标与肺炎球菌和SARS-CoV-2接种状态之间存在关联。在多重回归分析中，全科医生（general practitioner, GP）接种咨询使接种比值比增加，介于5.5倍（流感）与3.2倍（肺炎球菌）之间。一般接种状态复核与流感疫苗接种率增加4.7倍及SARS-CoV-2疫苗接种率增加3.1倍相关。在至少一种接种缺失的患者（n = 92）中，行动能力受损（16.8%）、诊所候诊时间长（14.8%）和对诊所内感染的恐惧（14.7%）是最相关障碍。脓毒症幸存者存在相当大的接种缺口。全科医生主动接种咨询和接种状态检查可能为提高接种率提供巨大潜力，因此应被视为脓毒症后照护的重要组成部分。

脓毒症（sepsis）是住院死亡、长期疾病负担和医疗费用的常见来源，估计年发病5000万例并关联约1100万例死亡。脓毒症幸存常伴长期损害，包括认知受损、抑郁或医学诊断，且再住院风险较高；再住院常见原因包括心血管疾病和感染，尤其是肺炎和复发性脓毒症，这与脓毒症后长期免疫抑制和慢性免疫功能障碍有关。针对流感、SARS-CoV-2和肺炎球菌的疫苗可有效降低感染相关发病和死亡，安全性较好，并推荐用于老年人和免疫受损个体，包括脓毒症幸存者；在≥65岁重症幸存者中，出院后接种与12个月死亡和卒中风险降低相关。尽管获益明确，接种率常未达目标，例如高危人群流感接种率75%；疫苗犹豫（vaccine hesitancy，对接种推荐犹豫或完全拒绝）受感知疾病危险、感知易感性、疫苗有效性和危险性等驱动，行动提示和障碍也可促进或阻碍接种。脓毒症幸存者接种理由和障碍尚不清楚，妨碍有效干预开发。因此，研究人员开展调查，旨在评估出院后流感、肺炎球菌和SARS-CoV-2接种率，检查社会人口学和脓毒症相关特征、感知风险和行动提示与接种行为的关联，并分析三种病原体接种障碍。研究得出脓毒症幸存者存在显著接种缺口，GP主动咨询和接种状态复核具有重要潜力，应纳入脓毒症后照护。

技术方法方面，研究人员于2023年4月至2024年4月开展横断面调查，参与者来自MSC首次纳入后6至8年随访；MSC为2016年4月至2018年11月在德国5家医院重症监护病房（intensive care unit, ICU）招募脓毒症幸存者的前瞻性多中心观察研究，纳入年龄≥18岁且诊断脓毒症者。调查采用单一培训访谈员实施的结构化访谈，问卷含12个问题，基于健康信念模型（Health Belief Model，用于预测预防性健康行为的模型）评估接种状态、风险感知、行动提示和障碍；统计采用描述性统计、单变量和多变量逻辑回归、似然比检验（likelihood-ratio test, LRT）及Tjur’s R²（标准化预测力指标）。

研究结果如下。“人口学与临床特征”：通过描述性统计显示，229名患者参与MSC访谈，174名知情同意并参与本次调查；96.6%访谈直接由患者完成，其余由亲属或照护者完成；入院平均年龄58.8岁（SD 14.0），64.4%为男性，51.5%居住地≤20 000人，59.5%脓毒症前无需照护；脓毒症前Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）中位数为1；最常见感染灶为呼吸道（43.7%），71.3%接受机械通气，76.7%发生脓毒性休克；ICU和住院中位时间分别为11.5天和34天。“疫苗接种率”：通过自报接种状态的纵向描述显示，脓毒症前流感接种率为57.3%、肺炎球菌为31.4%；脓毒症后3个月流感接种率49.1%，4年升至70.3%，调查时70.7%；肺炎球菌3个月32.5%，4年57.2%，调查时60.5%；SARS-CoV-2于调查时首次评估，135例（77.6%）为全程接种，39例（22.4%）接种不完整。“患者和脓毒症相关预测因素”：通过单变量逻辑回归，仅年龄与流感和SARS-CoV-2接种状态显著相关；40–59岁流感接种比值比（odds ratio, OR）为3.5（95%置信区间[confidence interval, CI]：1.3–9.7，p=0.013），60–79岁为6.6（95% CI：2.5–18.9，p<0.001），参照组为≤40岁；教育、居住地和脓毒症相关预测因素无证据关联，肺炎球菌接种无关联。多变量流感模型较零模型有显著解释力（LRT：χ²=24.2，df=13，p=0.029），40–59岁OR 4.3（95% CI：1.1–19.8，p=0.046），60–79岁OR 11.5（95% CI：2.9–52.5，p=0.001），中等教育相对低教育OR 4.1（95% CI：1.0–13.4，p=0.044），其他因素无证据关联，Tjur’s R²=0.22；肺炎球菌和SARS-CoV-2多变量模型无显著解释价值（分别为χ²=12.3，df=13，p=0.507；χ²=11.6，df=13，p=0.559），未进一步解释。“风险感知与行动提示”：通过单变量逻辑回归，多数预测因素与接种显著相关，接种咨询为最强预测因素，流感OR 5.5（95% CI：2.0–16.3，p=0.001），肺炎球菌OR 8.6（95% CI：3.5–22.2，p<0.001），SARS-CoV-2 OR 3.2（95% CI：1.0–9.7，p=0.041）。多变量三个模型均显著（流感χ²=72.6，df=7，p<0.001；肺炎球菌χ²=56.0，df=7，p<0.001；SARS-CoV-2 χ²=55.0，df=7，p<0.001）。流感方面，较高感知易感性OR 2.0（95% CI：1.3–3.3，p=0.004），较高感知收益OR 2.4（95% CI：1.4–4.2，p=0.002），GP咨询OR 5.5（95% CI：2.0–16.3，p=0.001），接种状态复核OR 4.7（95% CI：1.7–13.3，p=0.003），Tjur’s R²=0.42；肺炎球菌方面，仅GP咨询显著，OR 8.6（95% CI：3.5–22.2，p<0.001），Tjur’s R²=0.34；SARS-CoV-2方面，较高感知易感性OR 1.8（95% CI：1.0–3.3，p=0.047），较高感知危险降低40%（OR 0.6，95% CI：0.4–0.9，p=0.032），GP咨询OR 3.2（95% CI：1.0–9.8，p=0.041），接种状态复核OR 3.1（95% CI：1.1–8.6，p=0.032），Tjur’s R²=0.35。“接种障碍”：通过至少一种接种缺失者（n=92）的描述性统计显示，行动能力受损（16.8%）为高或非常高相关障碍，其次为诊所候诊时间长（15.8%）和对诊所内感染恐惧（14.7%）；18名参与者评价1项、11名评价2项、6名评价3项、2名评价4项障碍为高或非常高相关。

讨论部分总结：该调查发现脓毒症幸存者存在显著接种缺口，最突出于脓毒症后第一年；接种率随时间上升但仍低于WHO建议。较高年龄和中等教育水平与流感接种正相关，脓毒症严重程度等其他社会人口学和脓毒症相关特征与接种状态无关联。结果强调GP接种咨询的重要性，可使接种比值比增加最高达8.6倍，提示可通过教育参与随访的提供者提高接种率。与普通ICU幸存者相比，本研究报告的流感接种率较高；三种疫苗间差异，尤其肺炎球菌缺口最大，与普通人群相似，可能反映患者对肺炎球菌疫苗存在认识不足及提供者相关障碍。出院后24至36个月流感及肺炎球菌接种率上升，可能反映患者健康状况和照护路径稳定，研究期与COVID-19大流行重叠可能提高接种意识，部分参与者可能新符合年龄推荐。接种缺口在该人群中尤为重要，因幸存者常发生新感染，尤其呼吸系统感染，且出院早期可导致再住院和死亡；幸存者心血管疾病风险增加，疫苗可预防感染重症和卒中，提高接种覆盖应作为脓毒症后照护重要目标。GP是德国脓毒症患者出院后主要接触点，医生建议可信；需对患者教育脓毒症后遗症、长期免疫功能障碍及接种重要性。SARS-CoV-2疫苗犹豫还受疫苗潜在副作用恐惧驱动，医生应鼓励患者表达担忧。调查中仅约五分之一至半数接种缺口患者报告接受GP接种咨询，肺炎球菌最低；原因包括时间限制、指南缺乏、安全性担忧、对制药行业不信任、认识不足、感知低易感性及担心免疫抑制降低疫苗反应；GP自觉与幸存者接触较少；个体化接种建议应纳入出院小结。既往脓毒症目前既不是常设疫苗接种委员会（Standing Committee on Vaccination, STIKO）接种指征，也未在德国脓毒症指南中明确作为脓毒症后照护推荐；多数幸存者因年龄或合并症存在STIKO指征；应将接种检查和咨询整合入结构化后照护、随访门诊或出院时。感知严重性多与接种无关，感染风险低估也见于医务人员；告知感染与心血管并发症联系可能提高感知脆弱性。局限性包括样本不具代表性且存在选择偏倚；仅纳入ICU治疗幸存者，不能推广至非ICU患者；未评估出院小结是否含接种建议；积极接种态度者更可能讨论接种，接种率可能被高估，实际缺口可能更大；自报接种率可能不准确，肺炎球菌尤甚，但当前接种季准确性仍较高；未用接种记录验证，电话随访且未同意获取医生信息，脓毒症前回顾可能受回忆偏倚影响；感知风险和收益可能受社会期望偏倚；未分析个体合并症影响；问卷未充分捕获肺炎球菌序贯接种完整信息；电话访谈匿名性可影响回答，缺乏视觉辅助可影响量表辨别力。研究结论翻译：脓毒症幸存者存在相当大的疫苗接种覆盖缺口，最突出于脓毒症后第一年。由于幸存者在此期间面临严重再感染的特别风险，应采取措施提高该人群接种率。为此，全科医生似乎发挥关键作用。全科医生主动接种咨询和检查接种状态使接种比值增加最高达8.6倍，因此在脓毒症幸存者后照护中实施这两项措施可被视为弥合这一脆弱患者队列接种缺口的有效方式。因此，这些结果强调迫切需要全面教育脓毒症、其长期后果和疫苗接种的重要性，不仅针对脓毒症幸存者，也针对医疗保健提供者，以减少长期后遗症高负担、预防复发性感染并改善脓毒症后长期健康结局。