50:50合成-自体与异种-自体复合移植物修复非容纳性上颌牙槽嵴缺损：4例CBCT体积测量

《Bioengineering》：Non-Contained Maxillary Ridge Defects Augmented with 50:50 Synthetic–Autogenous and Xenogeneic–Autogenous Composite Grafts: Four Cases with CBCT Volumetry

　　

合成磷酸钙已在窦提升和牙槽嵴保存的随机试验中测试，但很少用于牙槽嵴增量。据研究人员所知，双相磷酸钙（biphasic calcium phosphate, BCP）与自体骨混合后的增量体积尚未在非容纳性牙槽嵴缺损中进行临床测量。研究人员用BCP（RESORBA Synthetic Bone，羟基磷灰石/β-磷酸三钙 60/40；S1、S2）或猪异种矿物（RESORBA Xenogenic Bone Graft；X1、X2）移植四个此类上颌缺损，每种均与刮取器采集的自体骨屑按50:50混合，并覆盖天然胶原膜（PARASORB RESODONT Forte）。锥形束计算机断层扫描（cone-beam computed tomography, CBCT）体积测量在固定10 × 10 mm窗口内给出净阻射体积（新骨和残留移植物），并设置覆盖分析选择的测量包络。所有四个位点均无异常愈合并接受种植体，其中S1、X1在移植时植入，S2、X2在再进入时植入；S2尽管轮廓外有松散颗粒，仍有2 mm颊侧硬组织。移植后13–65个月除X1中一个已消退的窦道外均无异常。体积（mm³，括号内为包络）为S1 99.7（91.8–112.3）和X1 137.0（127.6–150.8），在事后变更前其包络重叠；S2 95.4（82.3–99.5）和X2 267.1（261.4–272.3），在变更前后均分离。由于每个体积差异同时也是患者和位点之间的差异，故未归因于替代材料。

引导骨再生（guided bone regeneration, GBR）可恢复缺损牙槽嵴体积，为种植修复提供基础，其可预测性依赖初期创口闭合、血管生成、空间维持和创口稳定。非容纳性牙槽嵴缺损（non-contained ridge defects）位于牙槽嵴轮廓之外，无颊侧骨壁容纳颗粒移植物，空间和稳定难以维持，颗粒可移位；Mertens et al.在体外显示创口闭合可使颗粒移植物移位，Mir-Mari et al.在猪下颌体外发现固定钉可减少移位，Benic et al.的随机试验二次观察发现非容纳性缺损6个月垂直缺损填充不完整者占61.9%，而容纳性缺损为7.1%。合成磷酸钙虽在窦提升和牙槽嵴保存的随机试验中已有测试，但系统评价发现其很少用于水平或垂直牙槽嵴增量；在非容纳性缺损中，合成替代物曾以原位硬化颗粒、细胞载体或定制块形式不加自体骨使用，但与自体骨联合的临床报告很少。Lee et al.和Cha et al.的多中心试验比较了60/40 BCP与牛异种移植物在种植体周围开裂中的效果，均未发现合成材料劣效，仅Cha et al.正式检验非劣效并达到界值；Cha et al.治疗的非容纳性缺损占44/49，但两项试验均未加自体骨，且测量线性缺损尺寸而非增量体积，并在6个月内再进入。加自体骨的人类试验多使用异种或同种异体替代物，未找到合成替代物的等效比较；唯一相关临床报告为Cha et al.的人体尸检病例，自体骨联合合成替代物在种植体周围开裂5.5年未维持增量体积。尚无临床报告用CBCT测量BCP与自体骨混合在非容纳性牙槽嵴缺损中的增量体积。基于此，研究人员描述4例非容纳性牙槽嵴缺损，分别用合成BCP（羟基磷灰石/β-磷酸三钙，HA/β-TCP 60/40）或猪异种替代物，各与刮取自体骨屑50:50混合；病例成两对，S1（合成）与X1（异种）在愈合扫描时有种植体，S2（合成）与X2（异种）无种植体。研究人员报告各例临床过程，并对照每例测量包络（measurement envelope，逐项改变分析选择所得体积范围）读取对间体积差异；所有位点后来均重新打开，增量亦经手术确认。四例不是疗效对照比较。其意义在于补充单独使用替代物的随机证据，并提示固定窗口CBCT体积测量可用于GBR评估，但需更大对照研究验证。

关键技术方法（≤250字）：回顾性病例系列，4例来自私人专科诊所常规护理，均为上颌非容纳性缺损（FDI 15、24、14、24）因垂直根折行侧向牙槽嵴增量；术者在知道愈合结果但未测量前，按位点、缺损形态、软组织、瓣设计、肌肉牵拉、膜和自体成分及手术步骤，为每例合成复合病例匹配记录完整的最相似异种复合病例。关键技术包括固定10 × 10 mm窗口的CBCT体积测量；术前与愈合CBCT经SimpleITK配准，以上颌骨为基准并掩膜手术区；灰阶线性标定；以未触及骨对照窗估计背景偏移；在标定灰值450、0.2 mm栅格上计算两骨表面间净阻射体积并减去背景及种植体/固定钉金属；用测量包络评估不确定性；两名评估者独立放置地标；辅以测试对象、CloudCompare独立实现、术者人工勾画及阈值、配准、窗口敏感性分析。

3.1 Case Presentation：四例均无相关病史，翻瓣后确认非容纳性缺损。除X1在修复负载后2个月出现已消退窦道外，四枚种植体均无异常；6个月复诊时S2、X1、X2无 detectable bone loss、探诊深度≤5 mm，S1未评估（复诊最短）。S1为39岁女性，FDI 15，种植体与移植物同期植入，愈合无异常，再进入时移植物整合；X1为28岁男性，FDI 14，同期植入，再进入时整合，后出现窦道，重新打开无骨丢失，冲洗并去除钛钉后未复发，移植后52个月无异常；S2为56岁男性，FDI 24，愈合无异常但肌肉牵拉明显，8个月再进入时轮廓外部分颗粒仍松散，同次植入种植体并有2 mm增量颊侧硬组织；X2为31岁女性，FDI 24，愈合无异常但肌肉牵拉明显，9个月再进入时移植物大部分整合，仅少数松散颗粒，同次植入种植体。由此得出四例临床过程总体平稳，但非容纳性缺损中颗粒稳定和肌肉牵拉仍可见。

3.2 Measurement Window and Quality：通过固定10 × 10 mm窗口CBCT体积测量，S1、X1、S2、X2分别为99.7、137.0、95.4、267.1 mm³（评估者A）。扩展窗口后体积为135.5、158.2、95.4、476.4 mm³，窗口占74%、87%、100%、56%；扩展窗口为事后描述步骤，扩大S2–X2差异、缩小S1–X1差异。测量测试对象高估1.8–1.9%，与CloudCompare同法计算差异最多3.7%；评估者B与A差0.2–12.4%，每例包络跨其体积4–21%。刚性配准改变S1、X1、S2、X2分别为?3.1、+2.0、+2.0、+9.0 mm³。原始和修订分析、两评估者均显示S1小于X1、S2小于X2。未触及上颌骨表面移动为?0.009、?0.131、?0.056、+0.012 mm；以该骨不移位灰值代替450改变体积?0.1、+15.3、+1.8、?3.0 mm³（A）。X1愈合扫描覆盖颌骨最少，术前上颌骨仅44.8%也在愈合扫描，配准依赖骨最少。由此得出测量可重复但存在配准、灰阶和窗口外组织不确定性。

3.3 Implant Pair: S1 (Synthetic) and X1 (Xenogeneic)：S1为99.7 mm³，X1为137.0 mm³，差37.3 mm³；排除种植体钛分别为28.8和11.9 mm³。包络不重叠，但S1最高值仅低于X1最低值7.4 mm³；S1配准最不稳定，原始分析包络重叠5.2 mm³，修订配准结合原始分析选择仍重叠3.8 mm³；灰值400–800时S1均少于X1，但灰值300/350时X1背景无法按规则测量；无背景偏移时S1在四组合中三组多于X1。体积-表面积比为1.00和1.54 mm³/mm²，原生表面内移3.8和79.8 mm³，平均水平增益S1为0.14–3.14 mm、X1为?1.06–2.49 mm；窗口冠方增益未计入体积。由此得出种植体对差异大小甚至方向不确定，不能归因于替代物。

3.4 No-Implant Pair: S2 (Synthetic) and X2 (Xenogeneic)：S2为95.4 mm³，X2为267.1 mm³，差171.7 mm³；S2最高值低于X2最低值161.9 mm³，原始分析包络相距160.5 mm³；灰值300–800时S2均少于X2。增量沿牙弓S2为7 mm、X2为22 mm，X2向根方延伸超出窗口，故窗口值为下限；加深至14 mm后X2为316.0 mm³。事后钉校正使S2由117.4降至95.4 mm³、X2由274.8降至267.1 mm³。体积-表面积比为0.97和2.68 mm³/mm²，原生表面内移33.9和0.6 mm³，平均水平增益S2为?0.07–1.46 mm、X2为1.64–3.31 mm。由此得出S2–X2差异大且稳定，但仍是单例观察，不能归因于替代物。

3.5 Cases with the Same Substitute：两个合成病例包络重叠17.2 mm³（含S1额外检查），事后钉校正逆转其顺序；两个异种病例相距110.6 mm³；原始分析同样显示合成病例重叠、异种病例分离。由此得出同一替代物患者间也可出现大差异。

讨论部分总结：四例非容纳性上颌牙槽嵴缺损分别用合成BCP或猪异种矿与自体骨屑50:50混合，全部接受种植体，二例同期、二例再进入；S2–X2包络在原始和修订分析均分离，S1–X1原始分析重叠，故种植体对差异不确定；每替代物与种植状态组合仅1例，不能检验疗效或显示任一复合物更优。BCP与异种矿已在随机试验中比较：Somngam et al.网络meta分析显示BCP较异种矿多形成4.14百分点新骨、残留移植物更少；Mordenfeld et al.劈口窦试验中BCP与牛矿种植体5年存活相似，6年移植物高度分别下降6.6%和5.8%；种植体周围开裂两项60/40单独使用试验未发现对牛矿劣势，但比较物为牛而本研究为猪。Van Assche et al.将BCP层置于自体骨上，再进入残留缺损与牛矿无差异；本研究无种植体对临床相似，但S2轮廓外部分颗粒仍松散、X2仅少数松散，且两例肌肉牵拉明显。净阻射体积计残留颗粒与新骨，不能显示多少成为骨；S2可能包括窗口内松散颗粒。尺寸稳定性依赖替代物和配方；颗粒大小S1为0.5–1.0 mm、S2为0.25–0.5 mm，可能有利S1，但大鼠颅骨缺损中同两尺寸BCP成骨相似，且S1–S2顺序经钉校正逆转，不能分离替代物、配方或颗粒大小效应。固定窗口的优点为位置由术前地标设定、不依赖愈合扫描、每例读相同大小和位置嵴区域、未触及骨对照窗可估计配准和成像背景；代价是漏窗口外组织，X2窗口仅占扩展体积56%，应并列报告增量范围。种植体对差异不确定受S1配准背景、金属伪影、无比例因子配准和X1阈值设定等影响，净效应不能确定；S2–X2差异为单例观察，两比较中一例同期种植一例再进入，且仅异种病例扫描间CBCT单位改变、体素大小不同、X2远中对照窗被排除。优势为一个固定窗口和一套规则应用于四例、两评估者地标集及分析记录保留；局限为回顾性单诊所设计、每差异兼为患者/位点/缺损差异、术者知道愈合选择异种病例、缺损分类单观察者、替代物成分来自厂家声明、无即刻术后CBCT或组织学、灰阶标定未用体模且X1最不准确、多项规则事后定义、S1随访最短、体积仅愈合时测一次、未由独立组重复；比较复合物需随机化、单一CBCT单位、钉置于测量窗外、验证替代物成分及非由这些病例推导的样本量。研究结论翻译：本病例系列提供关于BCP（HA/β-TCP 60/40）与刮取自体骨屑50:50混合修复非容纳性牙槽嵴缺损的三点观察。第一，两个合成病例与两个异种病例一样均接受种植体，四枚种植体除X1一个已消退窦道外均无异常。第二，对照每例测量包络，S2和X2在原始和修订分析均分离，而S1和X1在原始分析重叠，故其差异不确定；由于每个差异也是患者和位点差异，未归因于替代物，系列不能显示任一复合物更优。第三，研究人员未发现更早报告测量该复合移植物的阻射体积，这些病例补充单独使用替代物的随机证据；这些发现应解释为单例观察，值得在更大对照研究中评估。