虹膜颜色与眼别对角膜屈光性透镜提取术（KLEx）手术时间的影响

《Life》：Impact of Iris Color and Laterality on Lenticule Extraction Time in Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx)

　　

目的：本研究旨在评估虹膜颜色与眼别对角膜屈光性透镜提取术（KLEx）手术时间的影响。地点：对接受小切口透镜取出术（SMILE）的328例患者（656只眼）进行回顾性分析。患者平均年龄为32±7岁。方法：测量术前参数，包括显性屈光球镜等效值（MRSE）、散光度数及矫正远视力（CDVA）。由一名资深眼科医师作为分级者将虹膜颜色分为“浅色”（n=390）和“深色”（n=266）。手术时间通过录像确定，定义为从打开KLEx切口至透镜取出的时间。所有手术均由同一名经验丰富的右利手屈光手术医师完成。结果：浅色虹膜眼的透镜取出时间显著短于深色虹膜眼（75±22秒 vs. 90±31秒，p<0.0001）。浅色与深色虹膜眼在术后MRSE、散光度数、裸眼远视力（UDVA）、CDVA、安全性与有效性指数方面均无统计学显著差异（所有p>0.05）。右眼的手术时间显著短于左眼（74±25秒 vs. 89±27秒，p<0.0001）。在分析眼别与虹膜颜色时，浅色虹膜的右眼手术时间最短（68±19秒），深色虹膜的左眼手术时间最长（97±31秒；p<0.0001）。结论：SMILE手术在浅色虹膜患者及右眼中所需时间显著短于深色虹膜及左眼。这些发现表明，患者的虹膜颜色以及与术者利手相关的眼别可能在一定程度上影响手术透镜取出的难易程度。

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一、研究背景与目的

角膜屈光性透镜提取术（KLEx），特别是以小切口透镜取出术（SMILE）为代表的术式，已成为矫正屈光不正的主流技术之一。相较于准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）和光屈光性角膜切除术（PRK），SMILE术后干眼发生率更低，对角膜生物力学稳定性的影响更小。然而，眼部解剖特征及术者相关因素，如虹膜色素沉着程度和术者利手，对手术效率的影响尚未得到系统性研究。

既往研究表明，虹膜形态（如厚度和表面结构）可影响角膜生物力学特性。例如，虹膜增厚与角膜刚度降低相关，而虹膜隐窝和沟纹增多则与角膜刚性增加有关。尽管虹膜颜色本身未被证实直接影响角膜刚度，但其与多种眼科疾病（如近视、青光眼、白内障和年龄相关性黄斑变性）的发生风险存在关联。此外，在白内障手术中，术者手部优势已被证实会影响超声乳化时间和手术效率，但在SMILE领域，关于眼别（左右眼）与术者利手关系的研究尚属空白。

基于上述背景，本研究旨在探讨虹膜颜色和眼别（相对于术者利手）对SMILE手术持续时间的影响，填补这一领域的知识空白。

二、研究方法概述

本研究为回顾性比较病例系列，在德国慕尼黑大学医院眼科和奥地利Smile Eyes私立诊所开展，经机构伦理委员会批准。共纳入2018年1月1日至2024年12月31日期间接受近视SMILE手术的328例患者（656只眼），患者平均年龄32±7岁，性别分布均衡。纳入标准包括稳定的近视性屈光不正（≤-8.00 D）和/或散光（≤-5.00 D），最小角膜厚度≥480 μm，预计残留基质床厚度≥250 μm。排除角膜病变、既往眼部手术史或影响伤口愈合的系统性疾病患者。

所有手术由同一名经验丰富的右利手SMILE医师完成，采用Visumax 500飞秒激光系统（卡尔蔡司），统一设定激光参数（点间距4.5 μm，能量160 nJ，切口位于右眼135°、左眼45°）。手术时间通过内置显微镜摄像系统录制的彩色视频测定，定义为从打开切口到透镜取出的时间，由不知晓研究假设的分级者盲法评估。虹膜颜色依据术后截图由单一分级者分类为“浅色”（蓝色、灰色）或“深色”（棕色、淡褐色、绿色），重复分级的一致性达99.7%（Cohen's κ=0.99）。

统计分析采用线性混合效应回归模型，以患者作为随机截距，校正双眼间相关性，评估虹膜颜色、眼别及其交互作用对手术时间的影响。

三、研究结果

3.1 患者人口学特征、基线参数与视觉结局

共纳入328例患者（656只眼），平均年龄32±7岁，男女比例均衡（男性158例，女性170例，p=0.51）。线性混合效应回归分析显示，手术时间与显性屈光球镜等效值变化（ΔMRSE）及散光度数变化（ΔCylinder）均无显著相关性。

3.2 眼别的影响

右眼与左眼的手术时间存在统计学显著差异：右眼平均手术时间为74±25秒，左眼为89±27秒（p<0.0001）。两组在术后裸眼远视力（UDVA）（p=0.53）、术后散光度数（p=0.57）以及安全性与有效性指数方面均无显著差异。有趣的是，右眼与左眼在术后显性屈光球镜等效值（MRSE）方面存在显著差异（p=0.0002）。

3.3 虹膜颜色的影响

浅色虹膜眼的平均手术时间为75±22秒，显著短于深色虹膜眼的90±31秒，平均差值为15秒（95%CI: 10-20秒，p<0.0001）。两组在术后UDVA（p=0.63）、术后MRSE（p=0.31）及术后散光度数（p=0.57）方面均无显著差异。

当同时按眼别和虹膜颜色分层分析时，浅色虹膜的右眼手术时间最短（68±19秒），深色虹膜的左眼手术时间最长（97±31秒），平均差值29秒（95%CI: 24-35秒，p<0.0001）。相比之下，深色虹膜的右眼（83±29秒）与浅色虹膜的左眼（83±22秒）之间无统计学显著差异（平均差值0秒，p=0.83），提示两种效应相互抵消。各组在术后UDVA和术后散光度数方面均无显著差异。

四、讨论与结论

本研究首次证实，深色虹膜色素沉着对SMILE手术透镜取出时间具有统计学显著的延长效应，其影响程度与右利手医师在非优势手（左手）操作左眼时的效应相当。较短的透镜取出时间可作为手术界面分离难易程度的替代指标。

深色虹膜导致手术时间延长的潜在机制可能包括：虹膜黑色素密度增加导致术中照明降低或激光-组织相互作用改变，引起眼内光散射增强和对比度下降，从而影响术者对精细角膜层间结构的清晰辨识。尽管虹膜颜色本身未直接改变角膜生物力学特性，但更密集的虹膜色素可能以未知方式干扰角膜激光能量吸收或激光-组织相互作用。

左眼手术时间显著长于右眼的结果，很可能归因于术者的右利手优势。在右眼手术中，术者可利用优势手通过颞上方切口引导透镜分离器，而在左眼手术中则需要用非优势手进行操作。此外，手术始终先做右眼，对侧眼在等待期间的干燥可能损害泪膜质量和眼表稳态，进一步延长第二只眼的手术时间。

值得注意的是，深色虹膜与术者利手的效应相互抵消，使得深色虹膜的右眼与浅色虹膜的左眼手术时间相当。这一发现提示，对于新手SMILE医师，在早期学习曲线阶段选择浅色虹膜眼进行治疗可能更为稳妥。对于深色虹膜眼，可考虑调整切口位置（如置于90°方向），以便术者用优势手引导透镜分离器。

尽管检测到手术时间的差异，但各组视觉结局均优异且临床等效。这强调虹膜颜色和眼别虽影响手术效率，但不损害SMILE的安全性和有效性。

研究局限性：回顾性设计存在选择和信息偏倚；虹膜颜色分类基于主观评价（但重复分级一致性极高）；仅纳入高加索人群，未来需研究其他种族群体；使用手术时间作为界面分离难易度的替代指标而非主观问卷调查；所有手术使用同一激光平台，限制了结果的普适性。

结论：虹膜色素沉着和与术者利手相关的眼别是独立影响SMILE手术持续时间的因素，但不影响视觉或屈光结局。这些发现强调了在手术培训、规划和工作流程中考虑此类变量的重要性，尤其对于经验不足的医师。未来需要在不同种族人群和激光平台上开展前瞻性研究以验证和扩展这些新发现。