《Current Oncology》：Developing Care Networks for Young Women with Breast Cancer: Closing the Survivorship Gap During and After Endocrine Therapy
内分泌疗法广泛用于激素受体阳性乳腺癌的治疗，但针对绝经前患者伴随显著的副作用。治疗持续时间可长达10年，要求患者及其家人在生活方式上做出持久的调整。在适应治疗的早期阶段，需要一套核心干预措施来应对治疗的短期影响并维持依从性。从长远来看，早期预防性医疗保健同样必要，以在生存期内管理心血管和骨骼健康。满足绝经前乳腺癌幸存者这些广泛的短期和长期护理需求，需要来自各类医疗保健提供者的干预。此外，每位患者的生存期需求可能高度个体化，需要独特的专业知识组合来维持依从性和长期福祉。通过实施标准化的、多学科的随访方案，对于绝经前激素受体阳性乳腺癌幸存者，可以优化护理过渡，确保及时提供服务，并明确每位提供者在高质量护理中的角色。
1. 引言
1.1. 年轻患者群体中的激素受体阳性乳腺癌：独特的挑战
约5%的乳腺癌病例在40岁以下女性中被诊断。年轻乳腺癌患者（YWBC）代表了一个独特的患者群体，其治疗负担重，且具有独特的治疗副作用谱。根据欧洲肿瘤学院和欧洲医学肿瘤学会的国际共识指南，YWBC被定义为诊断时年龄小于40岁的女性。YWBC面临着长期的健康考量、围绕生育的不同目标，以及由内分泌治疗引起的未被充分关注的性副作用。此外，年轻诊断年龄会带来更大的职业活动中断、财务安全和家庭目标受损的风险，这些可能与心理社会福祉下降相互交织。这些影响应在患者诊疗旅程的早期就向其阐明，以便在整个治疗和生存期内随时获得支持和干预。本综述旨在识别YWBC在内分泌治疗期间及之后面临的关键生存期缺口，并提出基于证据的策略来解决这些未满足的需求并改善长期护理。
1.2. 弥合差距——支持YWBC的系统性挑战
尽管关于乳腺癌生存期照护的文献丰富，但它并不总能捕捉到YWBC独特经历的程度或涵盖内分泌治疗毒性的全部范围。这一患者群体的治疗过程意义重大，需要在治疗期间和生存期进行复杂的管理过渡。在此期间，在负担过重的医疗系统中维持护理的连续性可能很困难，尤其是在缺乏结构化项目和标准化管理方法的情况下。不同地区的护理提供差异以及不同患者群体的特定需求，需要对生存期照护采取战略性方法。关于管理治疗影响的个别建议也在不断演变，这使得很难在一个整合了最新最佳实践建议的一致框架下运作。因此，可能有必要对患者在生存期的结果、满意度和随访进行个体评估，以识别特定卫生区域的关键未满足需求，并持续改进护理服务的质量。
实施专门的多学科生存期照护网络可能是一种有效的策略，以满足整个治疗和生存期出现的患者需求。此类项目有助于协调资源、维持长期生存期支持，并促进积极健康结果。由于与内分泌治疗相关的副作用范围广泛，需要一个多样化的专业人员网络来处理从诊断到长期生存期照护的所有方面。患者应在诊断时就与照护网络建立联系，并贯穿整个治疗过程。这将确保在出现毒性反应时立即进行适当的转诊。患者可能接受长达10年的治疗，并在主要治疗结束后很长时间内经历相关的副作用和治疗相关风险因素。因此，尽早整合多个团队成员，包括与初级保健提供者（PCP）建立稳固关系，对于维持针对内分泌治疗常见影响的长期随访至关重要。尽管在所有中心采用通用的照护网络实施方案可能不可行，但获得标准化的核心生存期项目和多学科支持性照护对于维持所有年轻幸存者的健康结果是必不可少的。
2. 解决治疗的急性影响：在治疗阶段维持依从性
2.1. 内分泌治疗的不依从性
在SOFT/TEXT试验中，19.8%的35岁以下女性在预定结束日期前停止了内分泌治疗。此外，在真实世界数据中，由于治疗负担和副作用特征，联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）的不依从率在20-37%之间。在丹麦乳腺癌组临床数据库中对4503名绝经前激素受体阳性（HR+）患者的回顾性分析中发现，内分泌治疗的早期停药与复发率的多变量调整风险比为1.67（95% CI, 1.25-2.14）。虽然这不直接代表YWBC（40岁以下），但这种不依从性令人担忧，因为它与复发风险增加有关，并强调了在治疗旅程中早期协调支持的必要性。关于预期治疗副作用的早期全面教育有助于帮助患者做好准备并坚持治疗，同时启动早期副作用管理。在临床环境中，通过让患者理解他们的诊断、治疗和生存期过程来培养患者的自主性是维持依从性的重要组成部分。乳腺癌幸存者的自主动机与其意图坚持规定治疗相关，特别是在长期治疗后。
卵巢功能抑制（OFS） 可以通过手术干预或使用GnRHa进行激素抑制来实现。激素抑制通常是绝经前患者的首选，因为它是可逆的，可以保护生育能力，并在理论上减少早期更年期的长期健康影响。然而，定期门诊接受GnRHa注射的负担被认为是一个重大挑战。一些开始接受GnRHa治疗的患者最终因这种治疗负担而选择转为手术形式的OFS。在SOFT/TEXT中，16-18%的患者做出了这种改变，而其他研究表明，在尝试激素治疗后，接受确定性手术治疗的比例更高。每月注射的不便是影响这些不依从率的主要因素。幸运的是，每3个月给药一次的长效疗法的出现被认为可以提高依从性，并且在雌二醇抑制方面非劣于每月注射。McCann等人的观察数据显示，每三个月注射一次与更好的依从性相关；然而，目前尚无关于此问题的随机对照试验（RCT）证据。尽管注射疗法带来了巨大的临床负担，但早期卵巢切除术与晚年心血管风险升高和全因死亡率增加有关。因此，最大限度地提高激素治疗方案的可及性和便利性是限制因不完全激素治疗依从性和/或患者决定转向确定性手术干预而导致的潜在长期发病率的重要组成部分。
虚拟护理方法可能进一步提高注射疗法的依从性。一项乳腺癌试点研究在向患者提供自行注射培训后，使患者能够在家中自行注射。参与者因节省时间和方便而报告了高满意度。为OFS等长期治疗提供灵活性是维持患者参与度并避免治疗脱落的关键组成部分。此外，依从性对于确保患者不会经历不完全的卵巢抑制非常重要。根据ASCO关于OFS的指南，不建议通过常规雌二醇水平监测不完全抑制。相反，监测可能提示卵巢功能恢复的生理变化，如月经恢复，是首选方法。
2.2. 生育与避孕
对家庭计划被打乱和未来生育能力的担忧是YWBC的一个重要关注点。在一项2019年发表的YWBC患者调查中，超过一半的受访者在癌症诊断前计划要未来的亲生孩子，15%的患者透露他们因担心生育能力而未遵循处方治疗。治疗后恢复月经的概率高度依赖于年龄；在任何化疗时年龄超过45岁的患者，有显著风险永远无法恢复月经。尽管YWBC通常能恢复月经，但诊断和治疗可能会跨越计划的育龄期，并因怀孕时间的限制而显著改变家庭计划。因此，尽管他莫昔芬和AI（联合OFS）疗法对≤40岁女性的性腺毒性风险非常低，但计划讨论必须考虑治疗持续时间和个体化风险因素。
尽管开始治疗的紧迫性可能使生育讨论变得困难，但已证明进行生育力保存的决定不会延迟治疗开始或影响总生存期。因此，建议对所有YWBC，无论疾病分期如何，都应进行早期生育讨论并转诊至生殖专科医生。关于未来怀孕可行性的早期讨论应包括对个体因素的讨论，如诊断年龄、BMI、吸烟状况、伴侣存在与否、病史和既往不孕治疗史。化疗期间的GnRHa可能是生育力保存的一种辅助手段，因为它可能降低化疗诱导的早发性卵巢功能不全的风险。目前，关于延长内分泌治疗期间为生育而中断治疗的时间、持续时间和程度的推荐意见尚不一致。在妊娠结局与中断内分泌治疗安全性试验（POSITIVE）中，大多数患者仅接受了他莫昔芬、他莫昔芬联合OFS或AI联合OFS治疗。在患有I期或II期疾病的患者中，停止内分泌治疗以允许怀孕没有观察到短期影响。POSITIVE试验允许在完成18-30个月的治疗后，有一个为期2年的无治疗窗口期用于怀孕和哺乳。大多数女性分娩了活婴。该试验发现，与历史对照组相比，怀孕试验组的3年乳腺事件发生率（8.9%（95% CI, 6.3 to 11.6））没有显著增加，并在5年随访后报告了相似的结果。POSITIVE试验的人群代表了不同的组织学分级、HER2状态和阳性淋巴结数量。因此，关于为受孕目的而中断内分泌治疗持续时间的决定，必须在每位患者具体病情的背景下考虑。虽然POSITIVE试验的结果显示了良好的五年结局，但仍需要来自该试验组的长期随访数据。重要的是，只要完成了个体化咨询，就不应仅基于复发风险而劝阻希望怀孕的幸存者。由于关于高危复发患者中断治疗长期安全性的数据有限，受孕决策凸显了一个需要多学科护理团队加强以患者为中心的讨论和支持的领域。
对于不打算在治疗期间或之后怀孕的患者，应及早进行避孕讨论。虽然GnRHa抑制卵巢功能，但这本身并不是一种充分的避孕方式。因此，患者还应接受关于在治疗期间使用非激素类避孕药具的咨询，例如铜质宫内节育器和屏障保护。
2.3. 急性内分泌治疗副作用的多学科管理
内分泌疗法有一长串副作用，包括血管舒缩症状、泌尿生殖系统综合征、关节肌痛、代谢变化、心血管疾病、骨丢失、疲劳和认知改变。虽然肿瘤科团队的常规随访至关重要，但内分泌治疗的多因素治疗相关影响远远超出复发风险，需要各种医疗保健提供者的干预和管理。来自核心跨学科团队的早期干预可以支持改善生活质量（QoL），重点是尽量减少内分泌治疗的长期影响。认识到协调管理这一长串急性治疗影响的行政挑战，一个特定的、标准化的多学科团队可以帮助协调获取和交付。这将允许持续实施基于证据的干预措施，解决治疗的核心副作用领域，以维持治疗期间的依从性。
性功能障碍是YWBC常见的副作用。尽管在某个时间点影响着高达73.4%的乳腺癌幸存者，但性健康和阴道健康的主题在随访讨论中常常未被充分代表；一些患者报告说感到不舒服或根本没有机会讨论这个话题。年轻幸存者也更有可能经历身体形象、性满意度和欲望的下降。更年期泌尿生殖系统综合征（GSM）通常指雌激素耗竭的临床后遗症，这会引起一系列令人不适的副作用。GSM涵盖了从低雌激素状态引发的一系列影响，包括外阴阴道干燥、烧灼感、刺激、性交疼痛、尿急、排尿困难和尿路感染。这包括一系列身体症状，这些症状可能伴随着治疗阶段其他令人痛苦的性变化，如性欲和性兴趣下降。不幸的是，对许多女性来说，性健康和满意度在治疗完成后的数年内仍受到负面影响。关于开启性健康和福祉讨论的建议包括：在随访预约中使用正常化体验的语言进行定期筛查，使用开放式提问，并利用标准化评估工具，如性症状检查表。
血管舒缩症状、肌痛和关节痛的影响不仅包括患者不适，还可能影响睡眠质量下降、疲劳和运动耐量下降。值得注意的是，在许多生存期项目中，定期参加锻炼被概述为解决多种合并症的关键组成部分。通过标准化团队进行早期干预对于在病程早期处理副作用、保持患者活跃、改善舒适度和优化福祉至关重要。
3. 规划未来：多学科生存期照护
3.1. 乳腺癌随访和生存期照护的现状
来自ASCO的当前乳腺癌随访护理建议强调定期的医生病史、体格检查和钼靶检查，并采用风险分层方法来决定随访的频率和强度。有效的随访应针对相关的患者人群，旨在实现可靶向的长期QoL改善，并且必须考虑治疗相关不良事件的纵向影响。
面向患者的资源是沟通和告知家庭随着他们经历诊断和治疗过程的重要组成部分。总体而言，对乳腺癌患者进行有效的健康教育有助于提升自我效能感、改善抑郁症状并提高整体QoL。通过发起关于预期癌症旅程的早期对话并开放相关资源的获取途径，使患者保持知情，也能提高治疗满意度和依从性。患者通常认为在与肿瘤科团队的早期互动中缺乏对长期副作用的准备，这表明需要早期采用多模式方法来告知长期期望。此外，近期文献支持使用可以在家中访问和使用的自我管理工具。通过网站、社交媒体和手机应用程序提供的移动工具提供了补充性的患者教育和支持，可以在个体化的时间线上使用，并有助于联系地理位置遥远的患者。虽然这种居家工具可能无法独立有效地缓解症状，但有有限的证据表明它们能增加自我管理行为、改善运动依从性、减少焦虑/痛苦并提高QoL。无论采用何种方式，YWBC都可能受益于在治疗早期提供的多种教育资源，以便为副作用的出现做好准备并进行处理。
3.2. 内分泌治疗生存期的长期发病率和死亡率
YWBC在内分泌治疗后长期生存期数据的缺乏导致了远期生存期的不确定性。可以从非癌症患者低雌激素状态相关的风险因素中得出一些平行结论，这些因素与心血管疾病、骨密度下降、认知能力下降和全因死亡率有关。考虑到这一患者群体缺乏长期生存期数据，一致的心血管和骨密度监测是必要的，特别是对于高风险患者。基线水平的过早绝经是心血管疾病和骨密度流失的风险因素。接受OFS的HR+患者比未接受OFS的患者更有可能接受心血管转诊或检测。然而，对年轻幸存者接受5年内分泌治疗后心脏年龄的分析显示，其与内分泌治疗的使用无关。骨质疏松症既给患者带来更高的死亡风险，也给骨折的管理和康复带来显著的经济负担。虽然自然绝经独立地增加了老年时期的骨质疏松进展，但OFS治疗开始时雌激素的急剧下降引入了更高的骨密度流失风险。对于同时接受新辅助化疗和辅助激素治疗的患者，骨矿物质密度（BMD）流失的风险显著增加，而接受AI和GnRHa治疗的患者腰椎BMD的流失速度比早期绝经对照组快达3.5倍。此外，根据早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）荟萃分析和ASCO-OH推荐，已经接受过全身治疗的绝经后（包括治疗诱导的）女性，在辅助双膦酸盐治疗方面，对于乳腺癌复发和总生存期有益。需要注意的是，辅助地诺单抗不推荐用于此适应症，并且由于其停药时存在快速反弹性骨转换的风险而需谨慎。无论治疗类型如何，旨在维持骨骼和心血管健康的针对性干预措施是内分泌治疗生存期照护的关键组成部分。
3.3. 制定内分泌治疗生存期照护计划
将YWBC连接到适当的多学科团队的过程可以通过实施生存期照护计划来标准化，该计划概述了具体的筛查、随访和副作用管理建议。作为该计划的一部分，患者导航员可以作为稳定的联系人，在患者经历其生存期旅程的不同阶段时始终陪伴着他们。多伦多的PYNK项目专为40岁以下的乳腺癌患者开发，旨在更好地支持患者需求、协助导航医疗系统并对患者进行教育。该项目提供结构化的预约时间、心理社会支持、社交活动和性健康与康复服务。PYNK项目利用护士导航员作为患者与服务之间的主要联系人，患者认为这非常有帮助。尽管该项目的成功已被报道，但在其他中心，资金支持和提供者的可用性是一个问题。可能的替代方案包括采用在维持集中式导航员的同时协调医院和社区资源之间生存期照护的模式。在MyChoice项目最近的一项针对接受AI和激素治疗的绝经前患者的II期前瞻性队列分析中，促进者强调了患者自主权，提供了多种定制项目选项，包括锻炼和瑜伽。参与者看到功能性福祉增加，而内分泌症状或其他形式的福祉没有变化；然而，该研究报告了治疗初期良好的依从性。MyChoice项目体现了一种赋权患者的生存期照护方法，通过提供广泛的干预措施，患者可以根据个人偏好和需求进行选择。这种模式在共同决策的生存期照护方法中可能特别有效，每位患者的相关项目组成部分都可以得到强调。
由于治疗时间长，应考虑经济困难或重返工作岗位的挑战。手术后手臂症状和基线失业与生存期的经济困难有关，而拥有大学学位和有伴侣则具有保护作用。识别在这些领域可能遇到困难的患者的特定风险因素，有助于资源的分配。癌症幸存者的心理健康和福祉也可能因生活方式的显著改变和治疗的影响而下降。与老年患者群体相比，YWBC处于痛苦、抑郁、焦虑、恐惧复发和负面身体形象的更高风险中。YWBC也可能更容易感到孤立，因为他们进入了与同龄人截然不同的生活重心。虽然个别患者的经历各不相同，但一项定性研究中的年轻幸存者指出，由于她们的乳腺癌旅程导致正常生活参与度下降，从而造成了显著痛苦。因此，有必要提供结构化的心理社会支持，并识别生存期的参与限制，以便提供者能够与幸存者合作改善QoL。虽然心理健康和福祉的临床评估至关重要，但治疗带来的心理社会影响可以通过可在远程完成的标准化筛查工具来补充，以减少临床负担。最后，在一项关于为癌症幸存者实施同伴支持小组的荟萃分析中发现，支持小组对QoL、抑郁率、焦虑和自我效能感有显著的积极影响。利用患者合作伙伴和已有的同伴支持网络为幸存者提供了有用的资源和归属感，超越了临床环境。
生存期照护计划也可以通过提供一致的管理方案来支持外围的PCP的工作。在初级保健环境中，提供者可以在随访中询问对延长内分泌治疗的依从性，以确保患者能良好地管理副作用并维持依从性。此外，PCP的角色可以扩展到评估心理健康、身体形象问题、副作用管理和预防性医疗保健。关于将护理转移给PCP的时间点的建议各不相同，基于证据的实践指南也有限。因此，肿瘤科随访的范围和向PCP的转移应考虑到具体的护理需求，包括初始肿瘤分级和负荷、副作用管理以及地理限制。在许多情况下，共享护理模式可能是合适的，在这种模式下，PCP可以在监测特定治疗毒性或根据需要转回肿瘤科的同时，建立在与患者长期关系的基础上。值得注意的是，PCP主导的随访在检测癌症复发和维持QoL方面已被证明非劣于肿瘤科主导的护理；然而，PCP参与生存期照护的水平在远距离护理和随访中似乎随时间推移而下降。虽然随着患者副作用和担忧的减少，肿瘤科导向的护理自然会减弱，但针对内分泌治疗相关长期副作用的预防性干预措施的持续提供，仍应是护理的首要重点。
从治疗进入生存期的过程是动态的。患者在治疗开始时的目标可能会随着时间的推移而改变，临床目标在整个治疗过程中也会发生显著变化。对生存期照护计划的研究表明，仅实施书面照护计划并不能改善远端患者报告的结果。虽然一些研究显示出患者满意度和医生实施照护的积极结果，但Jocobsen等人指出，未来关于生存期照护的研究应强调对生存期照护计划中所提供建议的责任制。因此，需要明确提供者角色以及肿瘤科、PCP和多学科团队成员之间的沟通，以确保在整个护理过程中对期望和角色的责任得到维护。
随着患者进入治疗和生存期，可能需要参与的跨学科团队包括妇科、营养学、物理治疗、药学、认知行为治疗、性治疗、生育咨询和社会工作，以及根据患者偏好鼓励心理社会健康，并由肿瘤科和PCP协调核心护理。改善QoL需要个体化的生存期照护，根据患者自身的健康和福祉历史背景为其特定需求量身定制干预措施。因此，每位患者PCP的持续随访对于提供适当的转诊和护理至关重要。
3.4. 运动项目在生存期照护中的作用
CHALLENGE试验针对结肠癌患者的结果发现，与仅提供教育材料相比，3年的结构化运动项目显示出无病生存率的显著改善。这项里程碑式的III期试验是第一个证明结构化运动能为癌症幸存者改善无病生存率的RCT，报告于8年随访期内。无病生存获益的一部分来自于新发原发癌的减少，从对照组的9.7%降至结构化运动项目参与者的5.2%。尽管疾病特异性差异阻止了与乳腺癌患者的直接比较，但新发原发癌发生率的降低本身就是一个重要的结果，突显了结构化运动项目的普遍益处。这些结果不能直接外推至乳腺癌患者，需要进一步研究来衡量对这一患者群体的潜在益处。无论如何，心肺适能和肌肉力量的增加与所有癌症患者全因死亡率的降低显著相关。运动项目还解决了内分泌治疗的独特副作用特征，包括维持BMD和心血管健康。
与标准护理相比，处方式运动干预在减轻接受AI治疗患者的关节痛和肌痛方面更为有效。此外，关节痛和肌痛可能导致显著的参与限制，从而降低QoL。在对激素与体育锻炼（HOPE）研究的二次分析中发现，有氧和阻力联合训练对基线时出现关节和肌肉副作用的AI治疗患者的QoL产生了显著改善；这一发现在其他文献中也得到了支持。报告QoL的试验强调，肌肉骨骼疼痛是治疗中断和不依从的主要原因。因此，短期内减轻治疗负担的针对性干预措施对于维持强大的治疗效果至关重要。
提供独立锻炼的指导通常不会产生像结构化干预项目那样相同的行为改变和长期益处。需要定期参加的监督式运动项目通常更有效，并且在改善身体素质和QoL方面显示出更强的远期效果。然而，体力活动咨询和健康资源分发应继续在鼓励幸存者在结构化项目之外保持活跃方面发挥作用。在PAC-WOMAN RCT中，对接受AI治疗的女性进行的单纯体力活动咨询显示出生活满意度和身体形象等心理结果的改善。由于国际上正在试验多种生存期运动项目，确定最适合内分泌治疗生存期的单一最佳锻炼方案和干预措施颇具挑战性。多种项目模式在每周不同运动要求的结构化干预中都显示出积极结果。许多监督式项目的最低目标是每周至少进行150分钟中等强度运动，主要侧重于有氧运动。然而，鉴于内分泌治疗特有的风险，有合理理由提倡结合阻力训练和有氧训练，以优化骨密度、心血管健康和整体QoL。
3.5. 实施多学科生存期照护的障碍和未来步骤
发展全面生存期照护项目的方法面临着经济、地理和行政负担的挑战，这些挑战可能影响公平获得护理的机会。许多司法管辖区实行中央集权的医疗系统，服务于地理分布分散的患者。尽管有治疗骨质疏松症的药物疗法，但缺乏及时进行BMD检测的机会延误了干预并使患者处于风险之中。在一项2021年的加拿大研究中发现，许多省份缺乏骨折登记册，并且只有少数省级卫生服务机构存在政府支持的骨质疏松症预防支持计划或行动计划。研究还发现，各省在骨质疏松症护理和资源的获取及提供方面存在差异。在不列颠哥伦比亚省进行的一项研究发现，较低的社会经济地位和农村居住地与乳腺癌幸存者接受BMD检测的可能性降低相关。同样，获取资源、专职医疗人员和运行关键干预措施（如结构化运动项目）的设施，可能并非在所有卫生区域都可行。实施和维护生存期照护需要大量资源，需要进一步研究如何在患者的整个护理旅程中维持可持续的解决方案。还需要继续使用虚拟解决方案，以促进对处方治疗的依从性并促进所有幸存者的可及性。
提供全面生存期照护的挑战存在于先前描述的健康系统层面障碍、提供者层面的挑战和患者层面的障碍之间的交叉点。公平寻求群体，包括地理位置偏远的患者、未参保患者和医疗服务不足的种族和民族患者群体，在生存期尤其面临失访的风险，这可能使他们面临增加的长期风险。这些群体在生存期项目资源分配中将需要特别关注，并且需要进一步研究维持一致生存期结果的最佳方法。无论如何，生存期照护的重点必须从单方面关注检测疾病复发，转向强调QoL、处理医疗干预的不良反应以及维护健康和福祉的所有方面。
随着全球对生存期照护需求的增加，人们越来越认识到需要在护理模式中引入更大的多学科团队，将责任分配给护士、执业护士、药剂师和肿瘤学全科医生。肿瘤学治疗和结果的进步转化为诊所中随访护理需求的增加，包括监测心血管健康和骨密度，这对提供者提出了密集的护理日程要求。接受OFS的患者可能每4周或12周接受一次注射，持续时间长达5年，这带来了显著的行政和临床工作量。因此，更多地依赖专职医疗提供者将是实施综合护理的一个组成部分。此外，ASCO提出了对幸存者进行风险分层的监测频率和强度分配方法，以管理资源需求。随着辅助治疗的发展，患者可能在内分泌治疗加OFS的基础上额外接受细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4/6抑制剂或多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂，从而增加了监测需求、毒性和依从性的复杂性。从标准化的基线生存期筛查出发，那些被确定为在身心健康特定方面风险增加的患者可以被转介到生存期项目内的嵌入式护理路径中。这样，资源分配可以优先给予风险最大的患者。
必须承认，对于YWBC仍然存在多个证据空白，他们在有关生存期照护的研究中代表性不足。由于关于延长内分泌治疗后结局的长期数据极少，准确量化新提出的生存期照护方法的绝对获益是具有挑战性的。在缺乏标准化指标的情况下，监测质量改进举措和生存期资源实施的有效性可能包括内分泌治疗持续率、患者报告的症状负担和QoL、生育咨询率、性健康、心血管监测、BMD筛查的可及性、重返工作、患者满意度和资源利用率。这些指标涵盖了越来越多的证据所概述的关键健康影响以及可以改善幸存者QoL的领域。无论如何，没有一种单一的方法能满足所有幸存者的需求，生存期照护的实施始于开放获取资源的途径，以促进共同决策的护理方法。
尽管这里提出的框架代表了加拿大的护理模式，但重要的是要承认全球范围内正在实施的模式的多样性。例如，在荷兰，已经实施了创新的方法，如使用个性化决策辅助工具来支持共同决策。此外，生存期照护不仅仅局限于乳腺癌，正如国际上的模式所示，英国和澳大利亚已将风险分层的随访和支持性自我管理纳入前列腺癌和结直肠癌幸存者的护理中。这些方法突显了生存期照护的复杂性，以及根据患者个体需求、治疗相关风险、合并症和偏好量身定制护理的重要性，同时也为加拿大护理路径的演变提供了机会。
