《Current Oncology》：A Guided Online Cognitive Behavioral Intervention to Prevent Persistent Pain After Breast Cancer Surgery: A Randomized Feasibility and Acceptability Study
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乳腺癌治疗后的持续性疼痛（persistent pain after breast cancer treatment, PPBCT）发生率较高。焦虑和疼痛担忧等心理因素与PPBCT患病率升高相关。围手术期心理干预可能降低PPBCT风险。本研究评
专业摘要翻译：
乳腺癌治疗后的持续性疼痛（persistent pain after breast cancer treatment, PPBCT）发生率较高。焦虑和疼痛担忧等心理因素与PPBCT患病率升高相关。围手术期心理干预可能降低PPBCT风险。本研究评估了针对计划接受乳腺癌手术的女性患者实施线上认知行为干预（eCBT）的可行性与可接受性。此外，研究将该干预降低焦虑和疼痛担忧的效果与线上主动对照干预进行了比较。本研究是评估围手术期eCBT降低PPBCT患病率有效性的大型随机对照试验（RCT）的一部分。患者被随机分配接受五节eCBT或五节健康教育，两者均伴有三次与治疗师的视频通话。可行性通过参与率、保留率、出勤率和治疗保真度确定。可接受性通过患者和治疗师填写的评估表进行评估。比较eCBT组和对照组干预前后焦虑和疼痛担忧的变化。该干预显示具有可行性。尽管只有40%符合条件的患者参与，但大多数被随机分配到eCBT组的患者遵循了项目流程并完成了所有课程。定量和定性数据显示，参与者认可该干预并从中获益。然而，患者也指出，由于治疗和疾病负担或私人情况，他们难以完全参与干预。干预后焦虑和疼痛担忧显著下降，但并不比对照干预下降更多。其降低PPBCT的有效性仍有待确定。
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一、研究背景与问题
随着乳腺癌治疗效果的提升和生存率的改善，治疗后的康复日益受到关注。乳腺癌治疗后持续性疼痛（persistent pain after breast cancer treatment, PPBCT）发生率很高，是最令人失能的症状之一，严重影响患者生活质量与康复进程。PPBCT的治疗较为困难，常需复杂且多学科的综合干预。其病因呈多因素性，较年轻年龄、高体质指数（BMI）、术前已存在的疼痛以及心理困扰均与持续性疼痛风险升高相关。其中，焦虑和疼痛担忧尤为突出，已被证实是术后持续性疼痛乃至PPBCT的稳健心理预测因子。
认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）是慢性疼痛的主要心理治疗方法，旨在减少适应不良的认知和行为并以更具适应性的认知行为加以替代。在手术前后通过CBT降低焦虑和担忧可能降低持续性疼痛的发生率。近期一项荟萃分析显示，围手术期CBT可有效减少术后持续性疼痛，但21项纳入研究中仅有两项试点试验专门针对乳腺癌手术，且均为单次干预，可能不足以对PPBCT产生长期影响。
AMAZONE研究是首个专门针对焦虑和/或疼痛担忧水平升高的乳腺癌患者、检验多疗程线上引导CBT（eCBT）干预对PPBCT影响效果的随机对照试验。该干预在术前启动以帮助患者为手术做好充分准备，术后继续以更深入处理残余恐惧和担忧。选择线上实施模式是因为其可克服癌症治疗最密集阶段的现实困难，患者可自主选择时间地点并按自身节奏完成课程。有治疗师引导的eCBT已被证明与面对面CBT效果相当。
本研究作为大型AMAZONE试验的一部分，旨在评估围手术期eCBT干预对乳腺癌患者的可行性和可接受性，并检验eCBT在降低焦虑和疼痛担忧方面是否优于主动线上对照干预，以期为后续试验和实施提供方向。
二、研究设计与主要技术方法
本研究采用多方法设计，整合AMAZONE研究中的定量与定性数据。研究于2021年6月至2024年12月在荷兰六家医院招募受试者。纳入标准为女性、年龄18岁及以上、因乳腺癌接受初次手术，且在一般焦虑、手术恐惧、癌症复发恐惧或疼痛担忧任一维度上得分升高。排除标准为语言理解不足、存在妨碍阅读和收听线上材料的障碍，或已知或疑似严重精神疾病。符合条件的患者以1:1比例通过电子分层随机化分配至eCBT干预组或健康教育对照组。干预组包含五节线上课程（术前一节、术后四节），内容涵盖疼痛教育、放松技术、挑战和替代焦虑及担忧想法、活动与休息平衡指导以及安排愉悦活动，并伴有三次治疗师视频通话。对照干预结构相似但不涉及焦虑应对，内容涉及手术和麻醉流程、医患沟通、疲劳应对及健康体重与饮食。可行性通过参与率、保留率、出勤率和治疗保真度评估；可接受性通过患者和治疗师填写的评估问卷评估；疗效比较采用2×2方差分析（ANOVA）检验两组术前到术后在一般焦虑、癌症复发恐惧和疼痛担忧上的变化差异。
三、研究结果
患者特征：从1128名被接洽的患者中，40人不符合纳入标准，196人因疾病负担过重或研究后勤等原因被排除。892名合格患者中492人拒绝参与（55%）。剩余400名参与者中，134人（35%）至少在一项筛查问卷上得分升高并被随机分组，其中68人分入CBT组，66人分入教育组。CBT组平均年龄52.6岁，教育组53.9岁，两组在婚姻状况、教育程度和就业状况方面具有可比性，大多数患者为低分期乳腺癌并接受保乳手术。
可行性：合格患者同意参与率为45%。CBT组68名患者中，13人（19%）未启动干预，另有4人仅完成一或两节课程且未参加第二次和/或第三次视频通话。其余51名患者（75%）完成全部或大部分课程并参加了所有安排的视频通话，且均完成了最终评估表。46名启动干预的患者表示已完成全部课程，其中43人在术前完成了第一节课程。治疗保真度较高，大多数参与者按预期完成模块和练习，治疗师记录显示所有预定要素均按手册在会面中得以覆盖。
可接受性：参与者对干预的总体评分为75/100。80%的患者认为干预匹配其围手术期心理需求，94%表示会向其他乳腺癌患者推荐。88%认为练习具有教育性，65%定期使用练习，58%喜欢这些练习，但31%认为部分练习令人面对不适，18%认为不愉快。80%认为课程格式清晰，88%认为视觉上吸引人，但25%认为线上格式难以操作。感知获益方面，92%报告能识别无益想法，84%能将其转化为更有帮助的想法，84%表示干预帮助其更关注个人价值，72%报告能更好地管理疼痛，56%对康复更有信心。治疗师评估显示，52%和38%的患者分别能“相当好”或“好得多”地应对焦虑。55%的患者报告感到无法从项目中获得最大收益，61%表示环境因素使其难以充分参与。
定性描述分析：参与者普遍表达了对项目的认可，认为这正是困难时期所需，医院常规治疗未充分关注癌症带来的情绪困难。多数患者认为材料清晰、平台易用，但也有部分人反映结构有时不够清晰。放松练习和将无益想法转化为有益想法最受赞赏。所有参与者似乎都认可治疗师视频通话，认为其愉快且有帮助，支持其维持动力和参与度。几乎所有参与者都表示从干预中获益，包括更意识到想法和情绪的影响以及拥有应对恐惧或疼痛的工具。大多数参与者提及阻碍其充分参与的障碍，主要集中于因医院预约、繁忙日常生活或癌症治疗及疾病相关因素而难以找到时间和注意力完成练习。
降低焦虑和疼痛担忧的疗效：两组在术后一般焦虑、癌症复发恐惧和疼痛担忧均显著下降，但组别×时间交互效应在所有结局上均不显著。事后分层分析显示，以基线疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale, PCS）评分作为纳入依据的患者中，eCBT干预比对照条件带来更大的疼痛担忧下降，eCBT组PCS平均分从25.61降至9.06，对照组从22.75降至15.81。
四、讨论与结论
讨论部分指出，本研究表明eCBT干预具有可行性，81%的参与者启动项目，75%完成全部或大部分课程，但仅有45%的合格患者同意参与，可能原因在于信息函明确说明研究旨在为焦虑患者提供项目，术前焦虑水平低的患者可能认为研究不适用于自己。参与者满意度良好，定量和定性数据均显示参与者认可干预的各组成部分，治疗师会面尤其受重视。疗效方面，eCBT在降低焦虑和疼痛担忧方面未在总体分析中显示优于主动对照干预，两组均出现下降可能反映手术和肿瘤切除后的缓解效应而非干预效果。然而，分层分析提示eCBT可能使基线疼痛担忧水平最高的患者受益。讨论还提出未来实施需考虑的几个方面：治疗师引导的组织方式与成本效益、干预时机的个体化安排（术后干预或灵活时间安排可能更优）、以及项目结构和布局的清晰性及移动设备适用性。研究局限性包括参与率定义可能低估目标人群的真实兴趣、出勤依赖自我报告、可接受性分析基于完成干预者可能产生偏倚、以及未预设可行性可接受性判定标准。长期结果将以6个月随访时疼痛≥3/10的患病率为主要终点在后续报告中呈现。
结论部分：AMAZONE eCBT干预具有可行性和可接受性，但其预防术后持续性疼痛的有效性仍有待确定。未来实施该（或类似）干预时，应考虑个体化时机安排、以成本有效的方式组织引导服务，并邀请电子健康（eHealth）专家参与设计。
