十字型Nd:YAG激光后囊膜切开术后区域性角膜密度变化与内皮稳定性：一项回顾性自身对照研究

《Diagnostics》：Regional Corneal Densitometry Changes and Endothelial Stability After Cruciate-Pattern Nd:YAG Laser Posterior Capsulotomy: A Retrospective Self-Controlled Study

　　

背景/目的：Nd:YAG激光后囊膜切开术后可能发生细微的角膜光学改变。本研究评估了标准化十字型后囊膜切开术后区域性角膜密度（corneal densitometry, CD）及内皮参数的变化。方法：在这项回顾性自身对照研究中，纳入51例由同一术者行后囊膜切开术的有临床意义后发性白内障（posterior capsule opacification, PCO）的人工晶状体眼患者（51只眼）。采用Scheimpflug成像评估前层、中央层、后层及全层角膜在0–2、2–6、6–10和10–12 mm区域的CD值。分别在治疗前及术后1周、1个月评估最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）、眼压（intraocular pressure, IOP）、角膜厚度、角膜曲率、像差及镜面显微镜检查结果。结果：在前层和中央层的0–2、2–6及6–10 mm区域，CD值升高，而10–12 mm区域未见统计学显著的时间相关性差异。报告的最大效应出现在中央层0–2 mm区域（d = 0.52）。BCVA改善（小数视力从0.32 ± 0.18提升至0.81 ± 0.13；p < 0.001）。内皮细胞密度（endothelial cell density, ECD）和六角形细胞比例未显示统计学显著的时间效应（p = 0.720和p = 0.290）；变异系数下降（p = 0.003），此为一项临床意义尚不明确的孤立发现。术后1周与1个月的眼压存在差异（分别为15.0 ± 3.14与16.4 ± 2.73 mmHg），但两均值均在常规生理范围内，且测量值受术后用药方案影响。角膜厚度、角膜曲率指数及像差均无显著时间效应。结论：术后一个月内可检测到中央及旁中央区反向散射增加，但未观察到统计学上可证明的内皮或角膜结构指标恶化。这些发现并不能确立某种后囊膜切开模式的内皮等效性或临床优越性，需进行更长随访期的对照研究。

研究背景与目的

后发性白内障（posterior capsule opacification, PCO）是白内障术后最常见的迟发并发症之一，由残留晶状体上皮细胞在后囊及人工晶状体（intraocular lens, IOL）表面增殖和迁移所致，可导致视力和视觉质量下降。Nd:YAG激光后囊膜切开术是治疗有临床意义PCO的标准且高效的方法。然而，作为一种光爆破手术，该过程产生的等离子体、空化气泡、声微冲击波及局部炎症反应可能对眼前节产生细微的光学或结构性影响。已有实验研究表明，角膜内皮损伤不仅取决于激光能量，还与激光焦点到内皮的距离有关。这些效应具有临床相关性，因为角膜透明度是光学质量的主要决定因素，即使中央光学轴区的角膜光散射轻度增加也可能影响对比敏感度和眩光。Scheimpflug角膜密度测量法（corneal densitometry, CD）能够客观量化角膜反向散射光，提供分区域、分层级的分析。既往研究对十字型和环形后囊膜切开术进行了比较，但在视觉结果、眼压、激光能量需求和光学质量方面结论不一，且未涉及基于Scheimpflug的区域性和分层级角膜密度评估。因此，本研究旨在评估接受标准化十字型Nd:YAG激光后囊膜切开术的患眼中，角膜密度变化的空间分布，并确定这些变化是否伴随镜面显微镜下的内皮改变。

研究方法

本研究为一项回顾性、观察性、自身对照研究，于一家三级转诊医院眼科进行，回顾性审查了2021年1月1日至2026年8月1日期间的病历。研究经医院临床研究伦理委员会批准，遵循赫尔辛基宣言，所有参与者均签署知情同意书。共筛选152例患者，最终纳入51例符合标准的患者（51只眼），这些患者接受了同一资深术者（Y.Y.）实施的十字型Nd:YAG激光后囊膜切开术。主要关键技术方法包括：

1. 1.
   利用旋转Scheimpflug相机（Pentacam HR）获取角膜断层扫描和CD测量值，在12 mm角膜直径上自动测量，并按四个同心区（0–2、2–6、6–10、10–12 mm）和三个角膜层（前层、中央层、后层）进行分析。
2. 2.
   采用非接触式镜面显微镜（SP-3000P）评估中央角膜的内皮参数，包括内皮细胞密度（endothelial cell density, ECD）、细胞面积变异系数（coefficient of variation, CV）和六角形细胞百分比（hexagonality, HEX）。
3. 3.
   所有激光手术均由同一位经验丰富的术者使用YC-200眼科YAG激光系统完成，初始脉冲能量设为1.0 mJ，记录脉冲次数和总激光能量，并采用标准化的十字型（+）后囊膜切开模式。
4. 4.
   统计分析采用重复测量方差分析和Friedman检验进行纵向比较，事后配对比较采用Bonferroni校正，并报告Cohen's d效应量。

研究结果

1. 1.
   角膜密度测量结果：在前层和中央层的0–2、2–6和6–10 mm区域，以及整体值中，CD表现出显著的时间效应，术前至术后1个月的效应量分别为d = 0.46、0.36和0.20（前层）以及d = 0.52、0.42、0.25和0.30（中央层）。后层的变化仅限于6–10 mm区域（p = 0.007；d = 0.24）和整体值（p = 0.040）。全层CD在0–2、2–6和6–10 mm区域及整体值中显示出显著的时间效应，效应量分别为d = 0.49、0.38、0.09和0.25。所有层的10–12 mm周边区域均保持稳定。
2. 2.
   内皮参数结果：细胞面积变异系数随时间显著下降（p = 0.003），术前至术后1个月的效应量为d = 0.46。而六角形细胞比例（p = 0.290）和内皮细胞密度（p = 0.720）均未显示统计学显著的时间效应。ECD变化的中位数及其95%置信区间均包含零，表明未发现一致的方向性变化。
3. 3.
   视觉及其他参数结果：最佳矫正视力（BCVA）从术前的0.32 ± 0.18显著改善至术后1周的0.71 ± 0.15和术后1个月的0.81 ± 0.13（p < 0.001）。眼压（IOP）显示总体时间效应（p = 0.004），但术后1周与1个月的均值均在常规生理范围内，且术后1周测量时患者正在接受预防性降眼压治疗。中央角膜厚度、角膜曲率参数（K1、K2、Kmax）及像差参数在整个随访期间均保持稳定。
4. 4.
   相关性分析结果：总激光能量与术后1周时6–10 mm环区内前层、后层及全层角膜密度的变化之间存在弱正相关性，但与基线至术后1个月的变化无显著相关性。

讨论与结论

本研究发现，十字型Nd:YAG后囊膜切开术后，前层和中央层的中央及旁中央区（0–2、2–6 mm）CD显著增加，最大效应位于中央层0–2 mm区，呈中等程度（d = 0.52）。这种空间分布模式与激光束的角膜路径高度吻合，提示后囊膜切开术的几何形状可能影响角膜密度反应的分布。尽管CD增加，但BCVA显著改善，且角膜厚度、曲率和像差参数未见统计学显著变化，ECD和六角形细胞比例亦无显著时间效应，表明这些光学变化在短期（1个月）内并未伴随可测量的角膜结构性恶化或高对比度视力丧失。然而，研究局限性包括回顾性设计、缺乏平行对照组、随访期仅1个月、未直接比较不同切开技术等。结论指出，十字型Nd:YAG后囊膜切开术后一个月内可检测到中央及旁中央区角膜反向散射的小至中等程度增加，但未观察到统计学上可证明的内皮或角膜结构指标恶化。这些发现对于所测量的短期结果是令人安心的，但不能确立某种后囊膜切开模式的内皮等效性或临床优越性，需要更长期的前瞻性对照研究来确定这些区域性角膜密度变化是否会持续、消退或进展，以及是否与后续的内皮改变或对比敏感度、眩光等视觉质量效应相关联。