## 1. 专业标题 伯明翰非典型软骨肿瘤影像学方案(BACTIP)与影像学侵袭性评分(RAS)在长骨髓内软骨肿瘤中的序贯应用：一项回顾性队列研究

《Diagnostics》：Sequential Application of the Birmingham Atypical Cartilage Tumor Imaging Protocol and Radiological Aggressiveness Score in Long-Bone Intramedullary Cartilage Tumors: A Retrospective Cohort Study

　　

## 3. 摘要专业翻译

**背景**：伯明翰非典型软骨肿瘤影像学方案(Birmingham Atypical Cartilage Tumor Imaging Protocol, BACTIP)用于解决转诊分诊问题，而影像学侵袭性评分(Radiological Aggressiveness Score, RAS)用于评估切除级组织学。本研究在经选择的三级中心队列中评价二者的序贯应用。

**方法**：本回顾性研究纳入2001—2025年间99例患者，将连续入组的符合条件的手术治疗的软骨肉瘤与非连续抽样的内生软骨瘤样本相结合。分组包括：不属于BACTIP转诊类别的病变、符合转诊类别且RAS < 4的病变、以及符合转诊类别且RAS ≥ 4的病变。评估其对切除级病变(2级、3级或去分化软骨肉瘤)的诊断效能及探索性、未经校正的肿瘤学结局。

**结果**：全部47例切除级肿瘤均符合BACTIP转诊标准(敏感度100%；95% CI，92.4–100%)。要求RAS ≥ 4使全队列特异度由69.2%提高至94.2%，但敏感度降至91.5%(95% CI，80.1–96.6%)。单独RAS阳性与序贯分类识别出完全相同的患者。4例2级肿瘤虽被归为BACTIP 3类，但为RAS阴性，2级敏感度为78.9%(15/19)。排除去分化肿瘤后，敏感度为83.3%(20/24)。肿瘤学事件集中于转诊/RAS阳性组，三个终点的总体log-rank比较均有统计学意义(p < 0.001)。

**结论**：BACTIP可构建转诊评估框架，而RAS可进一步刻画符合转诊标准病变的影像学侵袭性。4例RAS阴性2级肿瘤凸显了在满足BACTIP转诊标准时、即使RAS提示较低影像学侵袭性仍应维持专科转诊的重要性。两种工具均不能替代临床评估、组织病理学对照或多学科讨论。本经选择队列不能确立安全的非转诊、独立预后价值或改善的管理与结局。尚需在目标转诊人群中进行前瞻性验证。

## 4. 论文主体解读

**研究背景与问题**：软骨肉瘤是成人常见的原发性骨肉瘤，其治疗依据肿瘤分级与侵袭性而定。2级、3级及去分化软骨肉瘤因转移与死亡风险升高被归为切除级(resection-grade)，加之软骨肉瘤对化疗和放疗的内在抵抗，手术成为主要治疗手段；1级肿瘤治疗强度差异较大，常在刮除加辅助治疗、监测或切除间选择，转移率极低(0–6%)，累及附肢骨骼的原发病变接近0%；内生软骨瘤为良性软骨样肿瘤，无症状者通常影像学监测，恶变少见。然而术前准确、可靠的病变定性仍是难题：分级过低可致本应广泛切除的肿瘤被病灶内刮除，危及局部控制并需再次手术；分级过高则使患者承受不必要的切除与重建。由于活检仅取样于可能异质的病变，影像学对结果解读至关重要。结构化影像工具针对评估的不同阶段：BACTIP作为结构化影像分诊框架，旨在协助非专科肌肉骨骼临床医师判断肱骨近端及膝关节周围软骨病变应予出院、影像学监测还是转诊专科肿瘤评估；RAS则由九项影像学参数构成，用于估计转诊后切除级组织学的可能性，存在4项及以上参数提示切除级组织学(2级、3级或去分化软骨肉瘤)。BACTIP与RAS针对相关但不同的问题——转诊分诊与切除级组织学可能性。本研究的贡献在于回顾性描述转诊类别与侵袭性评分在既有三级中心队列中的交叉情况，包括临床相关的分类不一致病例。RAS在此被视为转诊后估计切除级疾病的辅助手段，而非确定转诊紧迫性或选择治疗的已验证方法。研究提出三个问题：(1)在本三级中心队列中，切除级病变如何分布于BACTIP各转诊类别？(2)在符合BACTIP转诊标准的病变中，RAS能否进一步分层组织学侵袭性？(3)观察到的肿瘤学事件在序贯BACTIP-RAS各组中如何分布？

**研究方法**：研究人员开展单中心三级骨科肿瘤中心24年期间的回顾性队列研究。软骨肉瘤病例来自手术治疗患者的机构数据库，内生软骨瘤病例则另行从机构记录及影像档案中抽样；两种工具均为回顾性应用，故序贯分类未指导患者的转诊或治疗。共纳入2001年1月至2025年5月间99例长骨髓内软骨肿瘤患者：连续纳入经手术处理、组织学确诊的符合条件的软骨肉瘤，回顾性重建患者选择时识别出82份手术数据库记录，其中14例因手术资料(n = 5)或术前MRI和/或X线(n = 9)不可得而排除，余68例软骨肉瘤；另于回顾性BACTIP与RAS评分前选取31例机构内生软骨瘤患者作为非连续样本，均符合纳入标准(包括至少1年临床与影像随访)。内生软骨瘤组无需手术。所有纳入患者均有足以分类的诊断性X线与MRI。本研究与Gundavda等的RAS衍生队列无患者重叠。参考诊断由手术患者的手术组织病理学确立，非手术患者则由治疗肿瘤学家与放射学家依据临床与影像表现及后续随访确立；非手术患者均未行活检，纳入要求至少1年临床与影像随访，影像稳定性定义为系列MRI与X线上BACTIP类别不变。两名医学生在骨科肿瘤外科医师与肌肉骨骼放射学家监督培训后，共同评估所有可用影像(包括随访检查)，以共识方式分配BACTIP类别与RAS，需额外意见者与专科医师讨论确定最终分类；基线评分对放射报告、门诊记录、病理、治疗与结局设盲。BACTIP分类基于病变大小、骨内膜扇贝样改变的 degree 及侵袭性影像特征的存在：1类(<4 cm)或2类(≥4 cm，并按骨内膜扇贝样改变细分为a型(无)、b型(累及周径<10%的局灶性，相当于角度<36°)、c型(广泛扇贝样改变))；表现为骨膨胀、皮质增厚、骨膜炎、破坏、软组织肿块的病变归为3类。1a为立即出院类别，2a、1b、2b为监测类别，1c、2c、3为转诊类别。RAS采用Gundavda等描述的九参数评分，包括骨内膜扇贝样改变>2/3轴向病变周径、骨内膜扇贝样改变>2/3病变长度、髓腔膨胀、皮质穿破、骨膜反应、病理性骨折、皮质增厚、骨髓水肿及软组织延伸，每项存在计1分，总分0–9分，≥4分为阳性。患者被分为三组：不符合BACTIP转诊标准的病变(1A、1B、2A、2B类)、符合转诊标准(1C、2C、3类)且RAS < 4的病变、以及符合转诊标准且RAS ≥ 4的病变。主要结局为序贯BACTIP-RAS分类识别切除级疾病的诊断效能；次要结局为局部复发、新发转移、最终疾病状态、无复发生存、无转移生存与疾病特异性生存。

**关键技术方法**(不超过250字)：回顾性单中心队列研究，样本来源于2001—2025年一家三级骨科肿瘤中心的机构手术数据库及影像档案(68例连续手术软骨肉瘤+31例非连续内生软骨瘤，共99例)。由两名经监督培训的医学生共识判读放射线与MRI，盲法分配BACTIP类别与九参数RAS(≥4为阳性)；以手术组织病理学或临床影像随访(≥1年)确立参考诊断；计算敏感度、特异度、预测值及Wilson 95%置信区间，行Firth偏倚校正logistic回归与Kaplan–Meier生存分析及三组log-rank检验(探索性、未校正)。

**研究结果**：

*3.1 切除级病变在BACTIP转诊类别中的分布*：符合与不符合BACTIP转诊标准两组的参考诊断差异显著(p < 0.001)。多数内生软骨瘤被归入BACTIP非转诊类别，而全部切除级病变(2级、3级或去分化软骨肉瘤)均位于转诊类别内；观察到的外科处理在两组间亦有差异(p < 0.001)，不符合转诊标准者以非手术治疗为主，符合者以切除为主。随BACTIP类别升高可见侵袭性组织学的渐进性富集：全部切除级病变局限于2C与3类，分别占2C类的43%与3类的83%，而无内生软骨瘤被归为3类。

*3.2 符合转诊标准病变中的RAS分层*：BACTIP转诊类别在本经选择队列中识别切除级病理的敏感度为100%(95% CI 92.4%–100%)、阴性预测值100%(95% CI 90.4%–100%)，所有2级、3级及去分化软骨肉瘤均被纳入转诊类别；因部分内生软骨瘤与1级软骨肉瘤亦符合转诊标准，特异度为69.2%(95% CI 55.7%–80.1%)。同时要求BACTIP转诊标准与RAS ≥ 4使全队列特异度升至94.2%(95% CI 84.4%–98.0%)，但敏感度由100%降至91.5%(95% CI 80.1%–96.6%)，阳性预测值93.5%；47例切除级病变中4例(8.5%)虽符合转诊标准但RAS阴性，均为BACTIP 3类的2级软骨肉瘤并接受了手术切除，其中3例术前活检判为1级软骨肉瘤，另1例明确治疗前未行活检。全部46例RAS阳性病变均符合转诊标准，36例非转诊病变无一RAS阳性，故单独RAS与序贯分类的诊断效能完全相同。在63例符合转诊标准的病变中，RAS特异度为81.3%(13/16)而非全队列的94.2%，阴性预测值76.5%(13/17)；2级疾病敏感度为78.9%(15/19；95% CI 56.7–91.5%)，排除23例去分化肿瘤后敏感度为83.3%(20/24；95% CI 64.1–93.3%)，特异度仍为94.2%(49/52)。69例由手术组织病理学确立参考诊断(非转诊10/36、转诊/RAS阴性13/17、转诊/RAS阳性46/46)，余30例(26/4/0)经临床与影像随访分类且均未活检；限于组织学分析时，序贯/RAS单独敏感度为91.5%(43/47；95% CI 80.1–96.6%)、特异度86.4%(19/22；95% CI 66.7–95.3%)；70例位于BACTIP原始部位者中，敏感度91.7%(22/24；95% CI 74.2–97.7%)、特异度95.7%(44/46；95% CI 85.5–98.8%)。4例RAS阴性2级肿瘤评分分别为2、3、2、2分，均无病理性骨折、超过2/3轴向周径的扇贝样改变、皮质穿破或皮质增厚，1例有软组织成分，其3类归类源于膨胀、骨膜炎或软组织成分等其他符合条件特征。探索性时间分析显示2001—2012年与2013—2025年序贯/RAS敏感度分别为92.0%(23/25)与90.9%(20/22)，特异度分别为95.2%(20/21)与93.5%(29/31)(Fisher p均为1.00)，但未确立跨时代等效性。年龄与性别校正的Firth模型中，RAS阳性仍与切除级疾病相关(校正OR 106.59；95% CI 27.90–595.31；p < 0.001)，每10岁年龄校正OR为1.30(0.68–2.28；p = 0.399)，男性校正OR为4.42(1.01–25.09；p = 0.048)，性别估计不精确且为探索性。

*3.3 序贯BACTIP-RAS各组观察到的肿瘤学事件*：不良事件集中于转诊/RAS阳性组。3例就诊时即有转移。96例无基线转移者中19例出现新发转移：18例在RAS阳性转诊组、1例在RAS阴性转诊组；全部7例局部复发均发生于RAS阳性转诊组；疾病特异性死亡21例(20例RAS阳性、1例RAS阴性转诊)，其他原因死亡12例；非转诊组无局部复发、新发转移或疾病特异性死亡记录。三组总体log-rank检验对无复发生存(χ2 = 32.49，2 df)、无转移生存(χ2 = 25.98，2 df)与疾病特异性生存(χ2 = 26.17，2 df)均有统计学意义(均p < 0.001)，但为未校正比较。5年时RAS阳性转诊组无复发、无转移与疾病特异性生存估计分别为49.0%(95% CI 32.6–63.5%)、56.6%(39.6–70.5%)与54.0%(37.5–67.8%)，各终点仍有13例在险；RAS阴性转诊组相应估计均为92.3%(56.6–98.9%；8例在险)，非转诊组无终点事件(5年时12例在险)。反向Kaplan–Meier中位随访总体1777天，非转诊组、转诊/RAS阴性组与转诊/RAS阳性组分别为1162、3312与2301天。全部30例非手术患者均有至少1年影像与临床随访记录，中位1221天(IQR 850.5–1393；范围371–5972)，约合3.34年。

**讨论与结论**：本回顾性队列阐明了识别符合BACTIP转诊标准病变与刻画转诊后影像学侵袭性之间的区别：全部47例切除级病变符合转诊标准，46例RAS ≥ 4病变中43例为切除级，但4例2级肿瘤RAS < 4；由于所有RAS阳性病变本已符合转诊标准，序贯分类与单独RAS诊断效能相同，故其贡献是描述两种分类间的关系及其不一致病例，而非增量诊断价值、决策改善或结局获益的证据。关于BACTIP转诊类别，本研究结果与BACTIP作为髓内软骨肿瘤实用转诊框架的初衷一致，与Davies等首个验证研究及780例更新研究、Opper等292例美国三级中心队列、Van Den Berghe等的研究相符，即侵袭性病理集中于转诊类别；但因转诊类别同时包含惰性与侵袭性病变，符合转诊标准并不确立组织学分级，仍需进一步专科评估。关于RAS分层，RAS通过在符合转诊标准者中识别高度富集切除级疾病的亚组提供了额外区分，其依据是Gundavda等原始研究中≥4项特征识别切除级软骨肉瘤的敏感度97.9%、特异度90.5%；本队列中在BACTIP转诊类别内应用RAS与单独RAS筛选出完全相同的病变，RAS分层以敏感度下降为代价提高特异度；4例缺乏RAS阳性的切除级病变均为BACTIP 3类2级软骨肉瘤，说明RAS < 4不能排除切除级疾病，不应凌驾于3类特征之上或单独指导出院、监测或刮除，令人担忧的影像进入转诊类别即需持续专科评估与放射-病理复核，单一符合3类特征即可触发转诊；特异度-敏感度权衡反映更严格阳性定义而非临床效用，BACTIP与RAS共享皮质破坏/穿破、软组织延伸与骨内膜扇贝样改变等影像特征(46例RAS阳性中42例为BACTIP 3类)，故不应视为恶性度的独立确认，排除去分化肿瘤后敏感度降至83.3%、2级敏感度78.9%，提示对常规2级疾病效能弱于总体估计。关于与其他危险分层系统的关系，BACTIP与RAS处于标准化骨病变评估的更广泛努力中，如BTI-RADS、OT-RADS、骨骼放射学会Bone-RADS、美国放射学会Bone-RADS与REST，但本研究仅限于长骨髓内软骨肿瘤且未与这些系统比较，故不能确立优越性或额外联合评分模型的必要性。关于肿瘤学结局，事件主要发生于RAS ≥ 4的转诊类别病变，虽三组总体log-rank检验不同，但组间组织学分级与治疗差异显著且手术与非手术患者时间起点不同，结果可能主要反映疾病严重程度与管理而非影像分类的独立预后贡献；非转诊类别随访期内无事件并不能确立非转诊或低强度管理的安全性，非转诊组中位随访1162天且36例中8例随访不足2年，缓慢生长病变的延迟事件仍有可能。局限性主要包括：转诊与谱偏倚(全部患者已就诊于三级骨科肿瘤中心，99例中47例为切除级包括23例去分化肿瘤，病例构成与社区偶发病变差异很大，敏感度与特异度取决于抽样疾病谱，患病率亦影响预测值，100%阴性预测值并非安全出院之证，转诊前漏诊者未被捕获)；诊断验证方式不一(手术组织病理学与临床/影像稳定性并存，稳定性不能可靠区分内生软骨瘤与非典型软骨性肿瘤(ACT)且不能排除缓慢进展病变，差异验证与稳定性选择可能误分类参考诊断或优先保留惰性病变，从而可能夸大阴性预测值等效能估计，偏倚大小与方向无法量化)；共识评分无法评估观察者间与观察者内可重复性；24年间扫描仪型号、MRI采集参数与序列可得性未系统记录，无法评估方案一致性，术语、活检、监测与手术的变化亦可能影响选择与结局；BACTIP原为肱骨近端与膝关节周围而设计，本研究29例位于这些部位之外；年龄与性别校正分析为探索性且仅有7例被RAS误分类，未作多重性校正，肿瘤学比较仍为探索性未校正。结论指出：在本经选择的三级中心队列中，全部47例切除级肿瘤符合BACTIP转诊标准，RAS ≥ 4识别出富集切除级疾病的亚组；尽管同时要求BACTIP转诊标准与RAS ≥ 4与单独RAS产生相同诊断分类，BACTIP转诊标准仍捕获了全部4例RAS < 4的2级肿瘤，凸显低RAS评分不应凌驾于专科转诊指征之上；这些观察支持进一步研究BACTIP作为转诊评估框架、RAS作为转诊后刻画影像学侵袭性的辅助手段，二者均不替代临床评估、组织病理学对照或专科多学科讨论；该方法仍属假设生成性，不能确立安全的非转诊、改善的治疗选择、独立预后价值或更好结局，尚需在目标转诊人群中进行前瞻性验证。