《Genes》：Genetic Testing in Pediatric Cardiomyopathies: Diagnostic Yield, Variants of Uncertain Significance and Implications for Genetic Counseling
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儿童心肌病虽属罕见但病情严重，是导致儿童心力衰竭和心脏移植的主要原因。目前基因检测已被推荐为常规评估的一部分，然而将结果转化为临床和家庭决策仍较为复杂。本叙述性综述总结了从检测选择到遗传咨询的现有证据。诊断率约为30%至45%，随表型、发病年龄、
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儿童心肌病虽属罕见但病情严重，是导致儿童心力衰竭和心脏移植的主要原因。目前基因检测已被推荐为常规评估的一部分，然而将结果转化为临床和家庭决策仍较为复杂。本叙述性综述总结了从检测选择到遗传咨询的现有证据。诊断率约为30%至45%，随表型、发病年龄、家族史和检测策略而异。在婴幼儿中，综合征性、代谢性和线粒体疾病占比较高，这些病因常被心肌病基因组合遗漏，但可通过外显子组或基因组测序（优选三人组分析）检出。意义未明变异（VUS）频繁出现，在参考数据库中代表性不足的人群中更为常见，并且随时间推移约五分之一的受检儿童会发生重分类。研究人员讨论了次要发现、检测前与检测后咨询、仅发现VUS时亲属的管理、基因型阳性但表型阴性亲属的监测、心理社会影响以及重分类后再联系的责任分担。最后，研究人员指出了证据空白，包括缺乏罗马尼亚和东欧的儿科数据，并提出了研究和实践方向。
论文主体内容专业总结
1. 引言
儿童心肌病发病率低但病死率高，是儿童心衰和心脏移植的主要原因。主要表型包括扩张型（DCM）、肥厚型（HCM）、限制型（RCM）、致心律失常型（ACM）和左心室致密化不全（LVNC）。与成人不同，儿童病因谱更广，除肌小节、细胞骨架和桥粒基因变异外，还包括先天性代谢错误、线粒体疾病、神经肌肉疾病及畸形综合征（如RAS通路病）。国际指南已推荐将基因检测纳入儿童心肌病的常规评估，分子诊断有助于明确病因、指导预后和治疗，并允许进行级联筛查。
2. 文献检索方法
本综述基于对PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science的结构化检索，时间范围为2015年1月至2026年9月，同时纳入早期里程碑式研究和指南。检索词结合了与人群、疾病和主题相关的关键词及MeSH术语。纳入标准包括报告儿科队列或混合年龄队列中儿童数据的原始研究、变异分类与重分类研究、心理社会影响研究以及现行指南。排除病例报告、会议摘要和非英文文章。
3. 基因检测的诊断率
3.1 大型儿科队列的总体诊断率：在未经选择的儿科队列中，致病或可能致病（P/LP）变异的检出率约为30%至45%。最大规模的队列来自北美、澳大利亚和欧洲，例如儿科心肌病基因研究在528名儿童中确定了32%的确切遗传病因；ESC欧洲观察研究计划（EORP）注册研究中，接受检测的儿童中有60.4%报告了P/LP变异。异质性源于患者选择、表型构成、年龄、家族病例比例、检测方法和变异分类标准的不同。
3.2 按表型分层的诊断率：孤立性HCM的诊断率最高，主要由MYH7和MYBPC3等肌小节基因驱动，在学龄前非综合征性HCM中超过50%。RCM诊断率可达80%。DCM诊断率最低，约为29%至36%。LVNC的诊断率高度异质，介于25%至52%之间。ACM在青少年中诊断率约为36%至50%。
3.3 按发病年龄分层的诊断率：发病年龄是最强的决定因素之一。婴儿期发病者中，综合征性、代谢性、线粒体和神经肌肉疾病占比显著更高。若分析局限于已知心肌病基因，婴儿的诊断率较低；而采用广泛的外显子组分析方法，1岁以下儿童的诊断率可高达72.7%。因此，婴儿期心肌病应被视为独立的诊断类别，需采用涵盖广泛鉴别诊断的检测策略。
3.4 家族史和综合征特征的影响：阳性家族史是所有表型中最一致的预测因子。在HCM中，散发性病例诊断率约30%，家族性病例约60%。存在颅面畸形、发育迟缓、骨骼肌病变、肝肿大或生化异常等心外特征会增加综合征性或代谢性诊断的可能性。
3.5 阳性基因型的预后价值：在SHaRe队列中，携带肌小节变异的儿童期HCM患者发生心衰的风险是非肌小节疾病的两倍以上（校正风险比2.39）。在儿科DCM中，P/LP变异携带者的无移植生存率更差（风险比2.8）。
4. 检测策略及其权衡
4.1 靶向与扩展基因组合：当心脏表型明确且无心外特征时，表型导向的靶向基因组合仍是合理的一线检测。增加基因数量并不会成比例提高诊断率，反而会引入更多VUS，尤其是在证据有限的基因中。
4.2 外显子组和基因组测序：外显子组测序的优势在于能检出标准心肌病组合未包含的综合征、代谢、线粒体和神经肌肉疾病基因。在婴儿急性心衰队列中，70%的分子诊断会被心肌病或心律失常基因组合漏诊。基因组测序可额外检出拷贝数变异、结构重排和深部内含子变异，在HCM中可将诊断率提高约20%。
4.3 三人组与先证者单独测序：三人组测序可立即确定变异是否为新生突变、确认隐性遗传中的复合杂合状态，并过滤来自未患病亲本的变异。在芬兰严重早发型心肌病队列中，46%的致病变异为新发，34%为隐性遗传。但在心肌病中，因年龄依赖性和不完全外显率普遍存在，不能自动排除来自未患病亲本的变异。
4.4 危重症婴儿的快速基因组和外显子组测序：对于表现为急性心衰或心源性休克的婴儿，数天内获得诊断结果可影响机械循环支持、移植候选资格、特异性治疗启动或姑息护理决策。在意大利三人组外显子组队列中，紧急情况下平均诊断时间为9.7天，遗传发现影响了88.1%患者的临床管理。
4.5 迈向实用化的分层检测策略：证据支持分层方法。对于年龄较大、表型明确的患儿，首选表型导向的精选基因组合；对于婴儿、有综合征特征的患儿以及病因不明的DCM，首选三人组外显子组或基因组测序；对于危重症婴儿，应考虑早期快速三人组测序。
5. 意义未明变异
5.1 儿科队列中VUS的频率：VUS是最常见的结果之一。在最大的儿科外显子组队列中，35%的儿童携带VUS。在加拿大生物样本库队列中，VUS数量是P/LP变异的约2.5倍。许多大型队列未报告VUS率，可能导致对其真实负担的低估。
5.2 VUS负担的决定因素：主要取决于分析的基因数量（尤其是证据有限的基因）、检测方法（外显子组/基因组测序产生更多候选变异）、分析策略、基因-疾病关系有效性以及患者祖先在参考数据库中的代表性。
5.3 祖先与参考数据库代表性：欧洲裔患者阳性结果率最高，不确定性结果率最低；而代表性不足的少数族裔群体则相反。这是由于非欧洲人群在gnomAD等参考数据库中的代表性不足。在ClinVar分析中，7.3%的心肌病相关基因变异发生了有临床意义的分类变化，其中35%被降级的变异在非欧洲人群中具有高于1×10-4的次要等位基因频率。
5.4 变异分类框架：ACMG/AMP与ClinGen：变异解释依赖于两个层面：个体变异的ACMG/AMP分类，以及ClinGen对基因-疾病关系的循证评估。2025年ClinGen对HGM基因的重新评估将35个基因分类为8个确凿、1个强、4个中等、9个有限、1个无已知关系和14个争议。对于DCM，51个基因中仅有少数具有中等或更强证据。
5.5 随时间推移的重分类：在最具直接相关性的儿科研究中，21.6%的儿童经历了临床相关的分类变化，其中13.6%的VUS升级为P/LP，10.9%的P/LP降级为VUS。升级可使之前无法进行的级联检测成为可能，而降级意味着亲属可能基于不再被认为是诊断性的变异接受了预测性检测或被解除了监测。
5.6 解决VUS的工具：分离分析、通过三人组检测确认新发事件、更新的人群频率数据、病例对照富集分析和功能研究均可推动VUS走向明确分类。系统性再解释应作为常规随访的一部分，间隔期为2至5年。
6. 儿童的次要和偶然发现
当进行外显子组或基因组测序时，可能会发现与检测指征无关的变异。ACMG次要发现列表v3.3主要包括癌症易感、心血管疾病和先天性代谢错误相关基因。次要发现在约1%至6%的个体中被识别。在儿科心肌病背景下，许多心肌病基因本身就在ACMG列表中，因此真正的次要发现是不相关领域的变异。三人组测序将意外信息的范围扩大到父母，可能揭示父母的疾病风险、亲子关系不符或近亲结婚。专业机构在报告儿童次要发现方面立场不同：ACMG建议无论年龄均提供次要发现并允许知情退出，而欧洲人类遗传学会则持更谨慎态度。
7. 对遗传咨询的启示
7.1 未成年人的检测前咨询与知情同意：检测前咨询应让家庭为所有可能结果做好准备，包括VUS、次要发现、亲子关系不符和父母检测的含义。应遵循儿童最佳利益原则，无症状未成年人的预测性检测应在具有医学益处时进行。年龄较大的儿童和青少年应通过适合其发育阶段的同意程序参与决策。
7.2 传达阳性、阴性和不确定结果：阳性结果确认病因并可指导级联检测。阴性结果不排除遗传原因。VUS是最难沟通的结果，应被描述为尚未确立与疾病关系的发现，不能用于临床决策或亲属的预测性检测。
7.3 VUS与级联检测：为何VUS不可操作：共识规则是级联检测仅限于在先证者中鉴定出P/LP变异的家庭。VUS被视为与未鉴定出变异相同：一级亲属接受临床筛查。唯一可接受的是为解释目的而对亲属进行VUS检测。
7.4 级联检测与基因型阳性、表型阴性亲属的随访：当鉴定出P/LP变异时，非携带者可解除连续监测，而携带者进入结构化监测。2024年AHA/ACC指南建议基因型阳性、表型阴性的儿童和青少年每1至2年进行一次超声心动图检查。证据表明临床相关疾病可能在儿童早期出现，支持尽早开始评估。
7.5 对父母和儿童的心理社会影响：证据有限。一项研究发现，携带阳性预测结果的未患病儿童父母更易经历负面情绪，但也有更好的家庭功能评分。研究表明不确定结果不应被视为令人安心的，因其自身带有心理负担。纵向咨询比单次检测后咨询更合适。
7.6 重分类后的再联系：共同责任：由于约五分之一的儿童可能经历临床相关的变异分类变化，谁通知家庭成为实际问题。实验室应描述其再分析政策并提交更新分类至ClinVar；临床医生应做出合理努力再联系患者。在实践中，这一链条脆弱，大多数重分类是通过临床医生发起的再评估而非实验室通知发现的。
8. 证据空白与未来方向
几乎所有的儿科队列都来自北美、西欧、澳大利亚和东亚，缺乏罗马尼亚和东欧的儿科数据。参考数据库的祖先多样性不足导致代表性不足人群获得更少信息性结果和更多VUS。在检测策略和咨询方面，缺乏直接比较三人组与先证者单独测序的研究，VUS的心理社会影响也未得到专门研究。现有注册研究网络的参与度不足。新兴工具包括校准的计算预测器、AlphaMissense等深度学习模型、多重变异效应测定法（MAVE），以及多基因和修饰效应研究。越来越多的基因型特异性疗法强化了早期和准确遗传诊断的必要性。
9. 结论
基因检测已成为儿童心肌病评估的组成部分，约三分之一至一半的受检儿童可鉴定出因果变异。VUS至少与诊断性结果一样常见，且并非静态。准确的解释需要将分析限制在具有既定疾病有效性的基因上，应用疾病特异性分类标准，并定期再解释结果。遗传咨询将这些技术方面与家庭需求联系起来。重要空白仍然存在，包括缺乏罗马尼亚和东欧儿科数据、缺乏直接的比较研究以及关于不确定结果心理社会影响的有限证据。
