《Antibodies》：Histopathology in Relation to Direct Immunofluorescence in Diagnosing IgG-Mediated Pemphigus Diseases: An Ambispective Analysis of Clinical-Laboratory Data from a Single Central European Referral Center
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背景/目的：苏木精-伊红染色（H&E）的组织学检查在皮肤科中广泛应用，但对于自身免疫性大疱性疾病（AIBD），直接免疫荧光（DIF）因其能够检测组织自身免疫而被视为“金标准”。本研究旨在重新评估H&E在IgG介导天疱疮疾病影像学诊断中的价值。方
背景/目的：苏木精-伊红染色（H&E）的组织学检查在皮肤科中广泛应用，但对于自身免疫性大疱性疾病（AIBD），直接免疫荧光（DIF）因其能够检测组织自身免疫而被视为“金标准”。本研究旨在重新评估H&E在IgG介导天疱疮疾病影像学诊断中的价值。方法：在一项为期10年、单中心、双向研究中，分析了33例已通过DIF确诊为IgG介导天疱疮且同时进行了H&E检查的患者。主要采用六参数多重ELISA或单分析物ELISA来区分寻常型天疱疮（PV）和落叶型天疱疮（PF）。其中PV确诊22例，PF确诊11例。随后检查H&E图像是否存在上皮内分离（浅表型PF、基底层上型PV）和棘层松解。同时检查皮肤切片是否存在附件内分离。结果：在PV、PF以及总PV+PF组中，H&E显示的天疱疮特征均比DIF结果的出现频率低。在PV患者中，基底层上分离和棘层松解的检出率均为86.4%。在PF患者中，浅表分离检出率为45.5%，棘层松解检出率为72.7%。在21例可见附件结构的病例中，附件内分离检出率为47.6%（PV 57.1%，PF 28.6%）。PV组的上皮内分离检出率显著高于PF组。在本研究筛选患者过程中，有三例患者的DIF和ELISA结果不明确，但H&E有助于排除天疱疮类型的病理改变。结论：所有研究的H&E特征的检出率均低于典型的DIF图像。当临床表现、DIF和血清学结果一致时，H&E可能更多地起到补充作用；然而这一假设必须在更大规模的多中心研究中得到验证。尽管如此，H&E仍是排除其他诊断的重要工具。
研究背景与问题
天疱疮是一组罕见的自身免疫性大疱性疾病（AIBD），其自身免疫反应针对角质形成细胞的桥粒粘附蛋白，最常见的是桥粒芯糖蛋白3（Dsg3）和桥粒芯糖蛋白1（Dsg1），导致棘层松解，进而在皮肤和/或黏膜上形成水疱及其演变性皮损。在IgG介导的天疱疮疾病中，寻常型天疱疮（PV）和落叶型天疱疮（PF）是最常见的亚型。由于该病死亡率高（一年死亡率为4.2-8%），因此需要谨慎、快速且精确的诊断流程。
诊断基于临床表现，并结合组织影像学技术的结果，即皮损周围活检的直接免疫荧光（DIF）（“金标准”方法）用于检测IgG及IgG4沉积，以及皮损活检的组织病理学检查，还有通过间接免疫荧光（IIF）或多重酶联免疫吸附测定（ELISAs）进行特异性自身抗体的血清学检测。尽管欧洲和国际指南及专家共识均提到苏木精-伊红染色（H&E）的组织学检查是天疱疮诊断所必需的，但在波兰波兹南的皮肤科部门观察到，当DIF和IIF/ELISAs均已显示PV或PF特征时，H&E有时并不能提供具有诊断重要性的信息。值得注意的是，波兰的共识并未将H&E列为诊断IgG介导天疱疮疾病的强制性检查。因此，本研究旨在重新评估H&E在已经通过DIF检测证实存在天疱疮型自身免疫的患者中，对于IgG介导天疱疮疾病影像学诊断的价值。
研究方法
研究人员开展了一项双向分析，回顾了2016年1月至2026年6月期间波兰波兹南皮肤科部门的病历记录。研究对象为在此期间已通过DIF确诊为IgG介导天疱疮疾病，并通过ELISA区分为PF或PV，且同时进行了H&E检查的患者。最终研究组共纳入33例病例，包括22例PV和11例PF。主要关键技术方法包括：
- 1.
直接免疫荧光（DIF）：对皮损周围组织进行DIF检测，以检测IgA、IgG、IgG1、IgG4、IgM和C3沉积。使用冰冻切片机切割冰冻切片，分别采用蓝光发光二极管技术显微镜和短弧汞灯显微镜在×40物镜放大倍数下观察。由最多三位独立评估者检查标本以减少主观性，并使用半定量4点量表对沉积强度进行分级。
- 2.
酶联免疫吸附测定（ELISAs）：使用两种ELISA系统区分PV和PF。六参数多重ELISA包括BP180、BP230、DSG1、DSG3、envoplakin和VII型胶原。单分析物ELISA则分别使用DSG1和DSG3。所有测量均由一名操作员按照制造商说明使用配备MikroWin 2000软件的ELISA板读数器完成。
- 3.
苏木精-伊红染色（H&E）：对福尔马林固定、石蜡包埋的皮损组织切片进行H&E染色。使用旋转式切片机切片，然后由一位经验丰富的国际认证皮肤病理学家审查H&E图像。研究人员分析了样本中的棘层松解和早期棘层松解模式（即上皮内分离）。对于含有毛囊和/或汗腺的皮肤切片，还检查了附件内分离情况。
研究结果
3. 结果
在PV组和PF组中，H&E显示的天疱疮特征均比DIF结果的出现频率低。在由22名患者组成的PV组中，基底层上分离和棘层松解均在19例病例中检出，比例为86.4%。在11名PF患者中，浅表分离在5例病例中检出，比例为45.5%；棘层松解在8例病例中检出，比例为72.7%。在总共33名患者的PV+PF组中，上皮内分离在24例病例中检出，比例为72.7%；棘层松解在27例病例中检出，比例为81.8%。
PV患者出现上皮内分离的可能性是PF患者的1.9倍，相对风险（RR）=1.90，95%置信区间（CI）0.97–3.71，Fisher精确检验p=0.033，差异具有统计学显著性。PV和PF患者在棘层松解的发生频率上没有显著差异，RR=1.19，95% CI 0.80–1.77，p=0.375。
此外，21份H&E标本含有附件结构，因此对其进行了附件内分离评估，结果显示10例阳性，比例为47.6%。在PV组中，14例中有8例阳性，比例为57.1%；而在PF组中，7例中有2例阳性，比例为28.6%。在一份来自头皮部PV（天疱疮下疳型）患者的H&E标本中，在毛囊周围真皮中发现了一个异位淋巴样结构。
在DIF阳性的PV患者中，上皮内分离和棘层松解在22例中的19例中被识别，比例为86.4%，95% CI 65.1–97.1；而附件内分离在14例中的8例中被观察到，比例为57.1%，95% CI 28.9–82.3。在PF患者中，上皮内分离出现在11例中的5例，比例为45.5%，95% CI 16.7–76.6；棘层松解出现在11例中的8例，比例为72.7%，95% CI 39.0–94.0；附件内分离出现在7例中的2例，比例为28.6%，95% CI 3.7–71.0。在整个研究组中，上皮内分离、棘层松解和附件内分离分别在72.7%、81.8%和47.6%的患者中被观察到。
最后，无论DIF结果如何，对PV组和PF组中各H&E特征的百分比进行了比较。上皮内分离在PV患者中比在PF患者中更常见，比例分别为86.4%和45.5%，RR=1.90，95% CI 0.97–3.71，p=0.033。对于棘层松解和附件内分离，PV和PF之间未发现显著差异。
讨论与结论
讨论部分总结：在总PV+PF组中，所有评估的H&E参数的检出率均低于DIF结果，这可能表明H&E的诊断价值有限。这一结果与文献报道相似，但所有研究均受限于较小的样本量。上皮内分离在PV组中发生频率显著更高，但其基底层上定位不能被视为定义PV的唯一模式，因为其他研究也发现具有孤立抗Dsg1抗体的患者中出现基底层上分裂。PF组中上皮内分离比例较低，可能是因为其分离层面浅表，皮损顶部鳞屑在制备过程中容易脱落。相反，H&E发现可能强烈提示需要进行DIF检查，这也是DIF仍被认为是诊断天疱疮“金标准”的原因。H&E在临床表现不典型时尤为重要。在评估H&E标本时，应注意异位淋巴样结构的存在，其检测可能指示活动性天疱疮过程的定位，但也预示着对系统性免疫抑制治疗的反应困难。在本研究筛选患者时，有三例DIF和ELISA结果不明确的病例，但结合临床特征的H&E有助于排除天疱疮型病理改变。在这些病例中，DIF和H&E这两种影像学技术似乎都是强制性的。如果临床表现、DIF和ELISA结果一致，H&E可能在诊断PV和PF中具有更具选择性的作用，仅在模棱两可的病例中才绝对必要。这种方法可能更具成本效益且创伤更小。然而，这一假设需要在更大的多中心研究中得到确认。
结论部分翻译：所有研究的H&E特征的检出率均低于典型的DIF图像，这支持了以下假设：如果临床表现、DIF和血清学结果一致，H&E在诊断PV或PF中具有更具选择性的作用。尽管如此，当临床表现不太典型和/或免疫病理学发现不明确时，H&E似乎是强制性的。然而，在当前推荐意见可以改变之前，仍需要在更大的多中心队列中验证本研究的发现。
