土耳其私立医院护士内创业水平及其人口学与职业特征关联研究

《Healthcare》：Psychiatric Diagnosis at Prison Admission: Clinical and Sociodemographic Characteristics of Newly Admitted Inmates

　　

背景/目的：护理内创业（nurse intrapreneurship）日益被视为医疗保健领域创新、质量改进和组织发展的路径。本研究依据所选人口学与职业特征，考察土耳其私立医院护士的内创业水平。方法：本描述性横断面研究于2023年12月至2024年4月期间通过在线调查向公立和私立医院在职护士发放问卷。由于公立部门参与度不足以进行有意义分析，最终分析样本在数据收集后限定为640名私立医院在职护士。数据采用人口学与职业信息表及21条目内创业量表（Intrapreneurship Scale）收集。量表总分作为主要结局指标，各分量表分析为次要及探索性分析。采用描述性统计、非参数检验、Spearman's rho相关分析及多变量一般线性模型进行统计分析。结果：内创业量表总均分为3.69 ± 0.61。在次要分析中，创新性（innovativeness）均分最高（4.27 ± 0.67），其次为冒险性与主动性（risk-taking and proactiveness）（3.80 ± 0.69），自主性（autonomy）得分最低（3.04 ± 0.85）。在多变量模型中，性别与总分保持关联，并在次要分析中与冒险性和主动性及自主性相关；然而校正后差异较小。校正后无其他固定因素显示具有统计学意义的总体关联。结论：土耳其私立医院护士的内创业总分高于量表中点。研究结果应结合私立医院限制、分量表分析的探索性性质以及组织情境在支持护士内创业中的作用加以解读。

全球卫生系统正面临人口老龄化、慢性病负担加重、技术快速变革、人力资源挑战、患者对个性化高质量护理期望上升以及医疗费用持续攀升等多重压力，这些压力要求医疗机构发展高效、经济且可持续的解决方案。在此背景下，创业（entrepreneurship）与医疗行业转型的相关性日益增强。近几十年来，卫生专业人员越来越多地参与创业活动，其创业努力为卫生领域面临的紧迫挑战提供了有前景的解决方案。尽管创业传统上与创建新企业相关联，但其原则同样适用于既有组织内部，即内创业（intrapreneurship）。在医疗机构中，内创业尤为重要，因为创新往往不仅依赖外部创业活动，还取决于系统内专业人员识别问题或机会、开发创新解决方案并从内部改进流程、服务和护理实践的能力。组织条件如自主性、管理者支持、决策参与和对创新努力的认可，可增强员工的内创业行为并促进长期战略增长。护士是医疗保健提供和组织质量改进的关键贡献者，除直接患者护理外，护士还参与组织质量与安全举措、支持共享决策实践，并在多学科团队中展现临床领导力。随着护士角色和职责因人口学、技术、临床和政策相关变化而演变，护理创业作为护士参与创新和变革导向实践的路径受到关注。国际护士理事会（ICN）将护士创业者定义为"提供直接护理、教育、研究、行政或咨询性质护理服务的企业的所有者"。创业活动促进护士的个人成长、自主性、信心、灵活性、创新性和主动性，同时也有助于加强和推进护理专业本身。护士可在私立、公立或混合卫生系统中从事创业或内创业。护士创业者通常在传统雇佣结构之外运营，而护士内创业者则在既有医疗机构内工作，运用创业技能识别护理相关问题、提出新解决方案、改进服务流程、采取主动并为组织创新做出贡献。尽管护士内创业者因在制度结构内运作而面临的不确定性和个人财务风险低于独立护士创业者，但他们仍可能遇到自主性受限、层级决策、资源约束和组织变革阻力等障碍。尽管护理创业和内创业日益受到认可，但实证证据和比较统计数据仍然有限且不一致。全球估计表明仅0.5%–1%的在职护士从事创业活动，且地域差异显著；相比之下，护士内创业的可比人群水平估计似乎尚不可得，凸显了文献中的显著空白。既往研究更多关注创业或创业意向而非组织环境内的内创业，特别是与护士创业倾向、创业教育、个体创新和创业相关特征的关系。若干研究提示创业倾向可能与个体和职业特征相关，但所报告的关联在各研究间并不一致。例如，Soysal和Kolca发现护士内创业在教育水平、年龄、性别或婚姻状况方面无显著差异，而Erbir和Y?lmaz报告年轻和单身医护人员内创业更高但无显著性别差异。这些对比性发现提示人口学关联可能因研究人群和情境而异。关于在医疗机构中工作的在职护士，内创业还可能与机构角色、工作环境和创新机会相关，这方面的证据更为有限。年龄、性别、教育、工作经验、职位和工作单元等人口学与职业特征可能影响护士的机会、自主性、信心和参与内创业行为的意愿。理解这些关联对于识别可能需要更大组织支持的专业群体以及制定策略以增强不同劳动力特征的护士创新能力非常重要。因此，本研究旨在考察土耳其私立医院在职护士的内创业水平是否因所选人口学与职业特征而异。通过特别聚焦于内创业而非一般创业，本研究有助于理解护士的创新导向特征如何在私立医院的组织情境中表达。

本研究为描述性横断面研究，旨在依据人口学与职业特征考察护士的内创业水平，于2023年12月至2024年4月期间通过在线调查向土耳其公立和私立医院在职护士发放问卷。采用便利抽样方法，未事先进行功效分析以估计样本量。参与基于护士的可及性和参与意愿。纳入标准为数据收集期间在职受雇为护士。通过在线问卷开头确认知情同意声明自愿同意参与的护士被纳入研究，未施加进一步样本选择程序。数据采用结构化问卷收集，问卷包含两部分：第一部分为参与者人口学与职业特征问题；第二部分为内创业量表，该量表最初由Naktiyok开发，经Durmaz修订和验证。尽管该量表最初并非专门为护士或卫生专业人员开发，但已在涉及医护人员的既往研究中使用，其在本样本中的内部一致性通过Cronbach's alpha系数评估。量表包含21个条目和三个分量表：创新性、冒险性与主动性、自主性。条目采用五级Likert型量表评分，从1=非常不同意到5=非常同意，得分越高表明内创业水平越高。本研究中分量表得分通过各分量表内条目均值计算，量表总分通过所有条目均值计算。研究经Acibadem大学和Acibadem医疗机构医学研究伦理委员会（ATADEK）批准[2023-19/662；2023年11月30日]。量表使用许可从Durmaz处获得，所有参与者在数据收集前通过电子方式获得知情同意。问卷通过专业护理沟通群组和电子邮件列表以电子方式分发，在线收集回复。这些渠道仅用于招募，调查未记录每位受访者访问问卷的具体渠道。招募未限于单一医疗机构集团。尽管初始数据收集计划包括公立和私立医院护士，但公立部门参与不足以进行有意义分析，因此本研究限定于私立医院在职护士。由于无法确定通过这些渠道触达的护士确切人数，无法计算应答率。为保护参与者匿名性并减少对机构识别的担忧，问卷未收集受访者的就业省份、医院名称或医疗集团标识符，因此无法确定最终样本的地理和机构分布。所有提交的问卷均完整，因为在线调查要求提交前回答所有条目。数据分析使用SPSS 23.0版。分类变量以频率和百分比呈现，连续变量以均值、标准差、中位数、四分位距、最小值和最大值呈现。为进一步考察内创业量表在本护士样本中的构念效度，采用主轴因子法进行探索性因子分析。采样 adequacy 采用Kaiser–Meyer–Olkin度量评估，相关矩阵适用性采用Bartlett球形检验评估。由于原量表包含三个维度，考察三因子解，因子可解释性基于旋转模式矩阵评估。量表和分量表的内部一致性采用Cronbach's alpha系数评估。量表总分和分量表得分的正态性采用Kolmogorov–Smirnov和Shapiro–Wilk检验、偏度和峰度值以及直方图和Q–Q图视觉检查评估。由于数据不满足正态性假设，采用Mann–Whitney U检验比较两组间量表和分量表得分，采用Kruskal–Wallis检验进行三组或以上比较。由于Kruskal–Wallis检验仅指示三组或以上间是否存在统计学显著差异而不能识别具体哪些组不同，当Kruskal–Wallis检验显著时进行成对Mann–Whitney U检验作为事后比较。应用Bonferroni校正以控制多重成对比较产生的族系I型错误率。采用Spearman's rho相关分析考察内创业量表总分与各分量表得分间的关系。为解决人口学与职业特征间的潜在相互关系，额外进行多变量一般线性模型分析。分别以量表总分和各分量表得分为因变量构建独立模型。鉴于探索性因子分析中原三因子结构的有限复现，量表总分被指定为主要结局指标，而三个分量表的分析被视为次要、探索性分析。性别、年龄组、教育水平、婚姻状况、就业单元、专业职位和专业经验同时作为固定因素纳入。此方法用于考察双变量分析中观察到的关联在校正相关人口学与职业特征后是否仍然存在。使用III型平方和，报告偏eta方值作为效应量度量。还检查了多变量一般线性模型的模型诊断。评估预测值、非标准化残差、标准化残差和残差图，采用Levene检验评估误差方差齐性。由于部分模型显示误差方差不等的证据，校正后的发现被谨慎解读，强调效应量、置信区间和关联方向而非仅统计显著性。主要分析中p值小于0.05视为统计学显著。对于事后成对比较，使用Bonferroni校正显著性阈值；因此，对于四组变量p ≤ 0.008视为统计学显著，对于五组变量p ≤ 0.005视为统计学显著。本研究报告遵循横断面研究STROBE清单。

共640名护士纳入分析。大多数参与者为女性（83.0%）。平均年龄32.1岁（SD = 7.9），中位年龄29.0岁（范围：21–60），最大年龄组为26–30岁（39.2%）。单身和已婚护士比例相近（分别为49.7%和50.3%）。教育水平方面，参与者较为均匀地分布于职业卫生高中护理毕业生（31.6%）、学士学位持有者（31.4%）和副学士学位持有者（25.5%），11.6%具有研究生学位。护士就业于多样化的临床环境，最大比例在住院单元工作（34.4%），其次为门诊单元（24.4%）、重症监护（17.3%）、急诊科（12.5%）和管理单元（11.4%）。近半数参与者为staff nurse（48.9%），7.3%为护士管理者，其余参与者担任团队领导或责任护士。工作经验差异较大，近半数参与者（46.7%）具有121个月或以上专业经验。内创业量表及其分量表的描述性统计显示，量表总均分为3.69 ± 0.61。分量表中，创新性均分最高（4.27 ± 0.67），其次为冒险性与主动性（3.80 ± 0.69），自主性均分最低（3.04 ± 0.85）。Cronbach's alpha系数总量表为0.915，创新性为0.892，冒险性与主动性为0.893，自主性为0.811，表明良好至优秀的内部一致性。探索性因子分析显示KMO值为0.929，Bartlett球形检验统计学显著（χ2 = 7388.364，df = 210，p < 0.001），表明数据适合因子分析。三个因子特征值大于1.00，三因子解解释总方差的52.8%。然而旋转模式矩阵未清晰复现量表原三维结构：多数条目主要负荷于第一因子，第二因子主要包含自主性相关条目，第三因子未形成清晰可解释的独立维度。因此保留原分量表评分以便与既往研究比较，但因子分析发现被解读为原因子结构在本样本中复现有限。相应地，量表总分在后续分析中作为主要结局指标，三个分量表的发现被视为次要和探索性。根据人口学与职业特征比较量表和分量表得分（包括中位数和四分位距值）显示，性别与内创业总分、冒险性与主动性及自主性得分显著相关，婚姻状况与内创业总分和自主性得分显著相关。自主性因年龄组、职位和专业经验而显著不同；创新性因教育水平而显著不同；冒险性与主动性因职位而显著不同。任何量表和分量表均未发现因就业单元而存在显著差异。对有显著Kruskal–Wallis检验结果的变量进行Bonferroni校正的成对Mann–Whitney U检验。事后分析显示，≤25岁护士的自主性得分显著高于31–39岁者（U = 6632.500，Z = 2.796，p = 0.005）和≥40岁者（U = 5705.500，Z = ?4.027，p < 0.001）。26–30岁护士的自主性得分也显著高于≥40岁者（U = 13,310.000，Z = ?3.063，p = 0.002）。教育水平方面，研究生学位护士的创新性得分显著高于职业卫生高中护理毕业生（U = 5678.500，Z = ?3.090，p = 0.002）。职位方面，staff nurse的内创业总分（U = 21,316.000，Z = ?2.649，p = 0.008）和自主性得分（U = 19,957.500，Z = ?3.621，p < 0.001）显著高于责任护士。专业经验方面，13–36个月经验护士的自主性得分显著高于≥121个月经验者（U = 6990.500，Z = ?4.032，p < 0.001）。尽管冒险性与主动性得分在总体Kruskal–Wallis检验中因职位而显著不同，但Bonferroni校正后无成对比较保持显著。总体而言双变量分析显示护士内创业水平因所选人口学与职业特征而异，最一致的未校正差异见于自主性分量表，其因性别、婚姻状况、年龄组、职位和专业经验而异。然而鉴于这些特征间的潜在相互关系，进行了额外多变量分析。多变量一般线性模型结果显示，模型诊断表明Levene检验对总量表、创新性和冒险性与主动性模型显著，但对自主性不显著；因此校正后发现被谨慎解读，特别关注效应量、95%置信区间和关联方向。在校正性别、年龄组、教育水平、婚姻状况、就业单元、专业职位和专业经验后，性别仍与内创业总分（F = 7.697，p = 0.006，偏η2 = 0.012）、冒险性与主动性（F = 8.759，p = 0.003，偏η2 = 0.014）和自主性（F = 14.235，p < 0.001，偏η2 = 0.022）显著相关。然而这些效应量较小。参数估计中，女性护士在总量表（B = ?0.186，95% CI：?0.317至?0.054）、冒险性与主动性（B = ?0.226，95% CI：?0.375至?0.076）和自主性（B = ?0.344，95% CI：?0.523至?0.165）得分低于男性护士。在校正模型中无人口学或职业特征与创新性保持显著相关。在总体因子水平上，除性别外无其他人口学或职业特征在校正后与研究结局保持显著相关。Spearman's rho相关分析显示总量表得分与所有分量表得分间呈正向统计学显著相关。总量表得分与冒险性与主动性间相关最强（r = 0.906，p < 0.001），其次为自主性（r = 0.749，p < 0.001）和创新性（r = 0.585，p < 0.001）。分量表间相关为弱至中度（r = 0.139–0.564，p < 0.001）。

讨论部分指出，本研究考察了土耳其私立医院在职护士的内创业水平及其与人口学与职业特征的关联。主要结局即内创业量表总分高于量表中点。在次要探索性分析中，创新性均分最高，自主性均分最低。双变量分析中，部分内创业得分因性别、婚姻状况、年龄组、教育水平、职位和专业经验而异，而未发现因就业单元的显著差异。然而在总体因子水平上，性别是唯一与内创业总分及（在次要探索性分析中）冒险性与主动性和自主性保持显著相关的特征。这些发现提示双变量分析中观察到的一些差异可能部分反映了年龄、专业经验、婚姻状况和职位间的相互关系而非独立关联。总量表得分高于量表中点表明私立医院护士具有相当大的潜力为创新、质量改进和组织发展做出贡献，这与既往报告护士和医护人员中中至高水平创业或内创业倾向的研究一致。然而应在创业与内创业的概念区分中加以解读：护士创业通常涉及独立专业活动或企业创建，而护士内创业指在既有医疗机构内实施的创业和创新导向行为，护士可通过此举利用主动性和创新改善服务、流程和组织结局。因此本研究观察到的内创业水平可能反映护士在私立医院制度情境中发起改进、生成新想法和促进组织变革的潜力。分量表中创新性均分最高，表明护士对新想法持开放态度，可能愿意为实践改进、研究导向思维和技术或组织创新做出贡献。护士因与患者、家庭和多学科团队的持续接触而处于识别护理提供中实际问题的独特位置。既往研究同样强调护士可成为医疗保健创新的重要来源，尤其当组织结构支持并使其能够将实践基础的想法转化为更广泛改进时。土耳其近期一项研究也报告护士个体创新性高，并强调教育、支持和适当指导对在护理实践中实施创新很重要。本研究中高创新性得分也与报告护士和其他医护人员中创新性倾向强于自主性或冒险性等其他维度的研究一致。冒险性与主动性均分也高于量表中点，提示护士可能愿意采取主动、预见问题并参与变革导向行为，同时仍在医疗保健安全敏感边界内运作。在医疗保健中，冒险不应被解读为不安全或不受控的行动，而是愿意采取经过计算的、负责任的和有专业依据的主动行动。既往文献提示审慎冒险与创新密切相关，心理安全和管理支持性工作环境可鼓励护士表达新想法、挑战无效常规并参与改进努力而无需担心责备或失败。相比之下自主性均分最低，这是本研究最重要的发现之一，因为它反映护士创新意愿与其在组织边界内独立行动感知能力之间的差距。尽管护士报告较高的创新性和冒险性与主动性得分，其较低的自主性得分提示组织和专业约束可能限制其独立行动、决策或实施新想法的能力。这一模式在医院环境中具有重要意义，其中患者安全、标准程序、层级结构和机构角色必然塑造专业行动。然而过度限制自主性可能阻碍创新想法转化为实践。既往研究强调专业自主性对护理创新和内创业至关重要，因为它使护士能够运用临床判断、挑战无效常规并为服务改进做出贡献。其他研究也强调组织支持、受保护时间、资源和创新支持性氛围影响护士能否从拥有想法转向实施想法。分量表间的模式提示护士可能拥有强大的创新潜力，但此潜力可能并不总能得到组织条件的充分支持。特别是高创新性与相对较低自主性之间的差距表明，对创新的开放性并不必然对应于组织结构内感知的独立行动自由。内创业不仅取决于个体意愿、创造力或主动性，还取决于提供自主性、管理者支持、资源和对创新努力认可的组织环境。这与更广泛的内创业文献一致，其强调支持性组织氛围、领导力和员工驱动创新机会的重要性。在私立医院中，绩效期望、质量标准和运营效率尤其受到强调，加强护士自主性和参与改进过程可能对于将内创业潜力转化为具体组织成果至关重要。性别是校正其他人口学与职业变量后唯一与所选内创业结局保持显著相关的特征。然而这些校正后差异的幅度较小（偏η2 = 0.012–0.022；校正后均值差异 = 0.19–0.34，1–5量表），且男性护士仅占样本的17.0%。因此这些发现不应被解读为内创业中存在实质性性别差距的证据。既往关于护士创业和内创业性别差异的发现不一致：一些研究报告无显著性别差异，而另一些报告在冒险性、自主性或创业倾向等选定维度上存在有限差异。因此本研究发现应谨慎解读。由于研究未评估性别相关的组织或社会机制，观察到的差异不能归因于特定潜在原因。更广泛地，公司创业文献表明组织内创业活动可能受组织情境、自主性、角色期望、制度条件、性别平等、文化规范和社会期望影响。从管理角度看，公平获得指导、创新相关机会、领导力发展和组织对自主实践的支持应被视为支持护士内创业的一般原则。婚姻状况显示与内创业总分和自主性的未校正关联，单身护士得分高于已婚护士。然而在校正其他人口学与职业特征后此关联未保持统计学显著。因此婚姻状况不应被解读为本样本中内创业的独立决定因素。未校正差异可能部分反映婚姻状况、年龄、专业经验和角色相关责任间的重叠。文献对此问题提供混合证据。既往研究提示婚姻状况可能不与非创业有直接或统一的关系，其影响可能取决于工作情境、家庭责任、组织支持和所考察的特定内创业维度。年龄相关差异仅在未校正分析中见于自主性。年龄组与内创业总分、创新性或冒险性与主动性无显著相关，而年轻护士自主性得分高于40岁及以上护士。然而年龄组在多变量模型中与自主性无独立关联。这提示未校正的年龄相关差异可能部分反映其与专业经验、婚姻状况或专业职位的重叠。既往关于年龄与创业或创新倾向的文献也不一致：一些研究提示年轻人可能更开放于变革、冒险和独立行动，而另一些表明较大年龄可能通过专业经验、积累知识和更强工作场所网络支持创新相关行为。在本研究中年龄相关发现应被解读为描述性双变量差异而非独立效应。教育水平似乎主要与创新性相关。在未校正比较中研究生护士创新性得分高于职业卫生高中护理毕业生。此发现可能由研究生护士更多接触研究、循证实践、批判性思维和问题解决方法解释。然而教育水平在校正其他人口学与职业特征后未与创新性保持显著相关，且与总分或其他分量表无独立关联。这提示高级正规教育可能支持创新思维，但当考虑其他劳动力特征时可能不足以单独解释内创业倾向。既往文献表明创业知识和技能在护理教育中常未充分涉及，而组织文化、管理者支持、实践机会和创新相关教育活动对发展创业、内创业和创新行为也很重要。因此继续教育项目不仅应促进创新意识，还应包括与主动行动、项目开发、领导力、组织变革和发展内创业思维相关的实践组成部分。近期护理教育文献同样强调为护士应对日益复杂的医疗保健角色做准备需要发展内创业技能，包括领导力、认知灵活性、未来导向和在组织内创新的能力。未发现内创业得分因就业单元而存在显著差异。此发现提示内创业倾向可能不限于急诊科、住院单元、重症监护、门诊单元或管理单元等特定临床环境。尽管既往关于个体创新性的研究报告因临床环境或工作相关特征而异，本研究中无单元基础差异可能反映所测量构念的差异以及私立医院内跨单元共同制度政策、管理结构和组织文化的影响。医疗保健中的内创业不仅由个体特征塑造，还由正式和非正式制度条件塑造，包括自主性、资源、管理者支持和参与决策的机会。从组织角度看此发现令人鼓舞，因为内创业发展项目可针对整个机构的护士设计而非仅针对选定部门。专业职位也显示与内创业总分、冒险性与主动性和自主性的未校正关联。事后分析显示staff nurse的内创业总分和自主性得分高于责任护士。然而专业职位在校正后未与任何内创业结局保持显著相关。这表明观察到的双变量差异可能部分反映职位、年龄、专业经验 and 组织角色期望间的相互关系。尽管护士管理者和领导者常被期望支持创新，但其正式领导角色可能需要在变革举措与运营优先事项、人员配置责任、单元运作问责和制度规则之间平衡。更广泛的内创业文献也强调组织职位、正式结构、管理者支持和制度约束可影响员工是否感到能够参与内创业行动。这些发现提示领导职位并不自动转化为更高的内创业行动感知自主性；相反组织结构应明确支持staff nurse和护士领导者在创新相关决策中的参与。专业经验仅在未校正比较中与自主性相关。13–36个月经验护士的自主性得分高于121个月或以上经验者。然而专业经验在校正模型中与自主性或任何其他内创业结局无独立关联。此模式提示经验相关差异应谨慎解读，可能部分与年龄、婚姻状况和专业职位重叠。专业经验与创业或创新相关结局间的关系在文献中仍不一致。一些研究提示专业经验可能与创业倾向或个体创新性相关，而另一些报告较弱或维度特异性关联。在本研究中专业经验在未校正自主性比较中比作为一般内创业取向的独立预测因子更为相关。相关分析显示内创业总分与所有分量表得分间呈正向统计学显著关系。总量表与冒险性与主动性间相关最强，其次为自主性和创新性。这些发现是预期的，因为总分由分量表条目计算。然而创新性与自主性间相对较弱的相关值得注意。此模式提示对新想法持开放态度并不必然意味着护士感到能够独立行动以实施这些想法。换言之创新性和自主性可能代表内创业相关但不同的方面。此发现强化了本研究的主要解读：护士可能具有强大的创新潜力，但组织条件可能限制其将此潜力转化为实践的感知自主性。既往工作也提出类似关切，表明护士可能愿意创新但可能缺乏在实践中实施想法所需的资源、受保护时间和结构支持。总之校正后发现提示护士内创业不应仅被解读为个体或人口学属性。尽管性别与所选内创业结局保持显著相关，大多数双变量差异在校正后不再统计学显著，表明组织条件可能对护士内创业潜力的表达方式至关重要。近期研究通过显示护士长授权、组织氛围、专业自主性、管理者支持和文化支持与护士创新行为和创新产出相关来支持此解读。这些发现与本研