《Healthcare》：Association of Breastfeeding Difficulties and Perceived Emotional Support with Retrospectively Reported Early-Postpartum Emotional Symptoms: A Cross-Sectional Study in Croatia
编辑推荐：
背景/目的：埃塞俄比亚健康保险服务机构（EHIS）于2023年在Shaggar市试点引入了按人头付费（capitation）的提供者支付模式。迄今为止，尚无关于其实施现状与前景的研究。因此，本研究旨在探讨埃塞俄比亚Shaggar市按人头付费支付模式的实施结果、
背景/目的：埃塞俄比亚健康保险服务机构（EHIS）于2023年在Shaggar市试点引入了按人头付费（capitation）的提供者支付模式。迄今为止，尚无关于其实施现状与前景的研究。因此，本研究旨在探讨埃塞俄比亚Shaggar市按人头付费支付模式的实施结果、挑战与前景。方法：研究人员于2026年5月1日至6月2日开展了一项定性案例研究。数据收集包括18次关键知情人访谈（KIIs）、4次与医疗服务提供者的团体访谈（GIs）以及3次与社区卫生保险（CBHI）受益人的焦点小组讨论（FGDs）。研究人员采用最大差异目的抽样，以探索提供者、CBHI实施者和社区观点的多样性。数据分析采用以Proctor实施结果框架为指导的混合归纳-演绎主题分析法，并借助ATLAS.ti 9.1版本软件辅助完成。结果：本研究共纳入53名参与者。分析生成748个编码、39个亚主题和9个主题：可接受性、适宜性、采纳、可行性、保真度、感知有效性、挑战、促进因素以及可持续性与前景。按人头付费总体上被认为具有可接受性和适宜性；然而，对其公平性的认知存在差异，较低类别机构的提供者更常将支付费率描述为不足或不公平。参与者报告了在财务可预测性和受益人满意度方面的感知收益。然而，实施受到以下挑战的制约：药品和物资短缺、服务提供成本上升、按人头付费支付费率不足以及家庭映射不准确。结论：参与者认为，只有在所识别的障碍（特别是按人头付费费率不足和通货膨胀）得到解决的情况下，该模式才具有可持续性并适合扩大规模。尽管利益相关者普遍认为按人头付费具有适宜性、可接受性和可行性，但其可持续性和扩大规模的潜力被视为取决于能否克服这些关键实施障碍。参与者还报告了关键使能因素，包括社区所有权、政府承诺、循证实施和利益相关者参与。
研究背景：实现全民健康覆盖（UHC）是可持续发展目标的主要健康目标，需要卫生筹资确保所有人获得医疗服务而不陷入经济困难。卫生筹资机制在实现该目标中发挥关键作用。埃塞俄比亚通过实施多项卫生筹资体系改革努力实现该目标，最显著的是引入社区卫生保险（CBHI）。此前，许多国家依赖按服务付费（FFS）补偿方式，但FFS因激励不必要服务利用、推高医疗支出和增加行政负担而受到批评。因此，多数国家已采用替代性提供者支付模式（PPMs），包括病例付费、按人头付费（capitation）、诊断相关分组和混合支付模式。埃塞俄比亚政府强调卫生筹资改革作为改善人群健康结果核心战略的重要性。CBHI是确保人们免受灾难性卫生支出经济风险的机制之一。埃塞俄比亚政府于2011年批准并启动CBHI计划，最初试点并扩大至覆盖56%的合格人群。然而，其在低收入和中等收入国家（LMICs）的实施面临若干挑战。实现UHC不仅需要动员充足的卫生筹资，还需要战略性购买卫生服务，使可用资源产生公平和优质的照护。提供者支付机制（PPMs）是战略性购买的核心组成部分。按人头付费是PPMs之一，即医疗服务提供者在特定时期内为每位参保受益人获得预定支付，无论使用的服务数量多少。它预期能增强既定服务包中可用资源的有效利用，同时鼓励更强的初级卫生保健（PHC）、高效的连续性照护、资源管理和预防导向的服务提供。证据表明，按人头付费可通过鼓励成本控制、预防保健和更好的人群健康管理来支持PHC目标，尤其是在结合适当的服务定义、治理和减少服务不足激励的模式时。按人头付费已在LMICs广泛实施，特别是在PHC改革和健康保险计划中，通过加强财务可持续性加速UHC进展。多项研究强调其有效性：按人头付费改善成本控制和财务可预测性、改善基本物资的可获得性、减少不必要的转诊并促进卫生资源更高效的利用。然而，研究报告了其实施挑战，包括提供者不满、按人头付费费率不足、对服务不足的担忧、服务质量下降和问责薄弱。识别干预实施挑战的一种方法是使用实施科学原则。实施科学通过关注创新在现实情境中如何被采纳、接受、提供和维持，为干预为何在现实世界中失败或成功提供了有用视角。Proctor等人将实施结果（可接受性、采纳、适宜性、可行性、保真度、实施成本、渗透率和可持续性）与服务结果和客户结果区分开来。实施结果是实现预期服务结果和客户结果的前提条件和中间步骤。成功的提供者支付改革不仅取决于政策设计，还取决于组织准备度、利益相关者接受度、操作可行性和卫生系统按设计运行改革的能力。然而，关于按人头付费在常规实践中如何实施的实施过程的实证证据在埃塞俄比亚仍不充分。现有证据主要集中于卫生服务利用、CBHI参保、财务保护和提供者支付改革的定量评价。目前，埃塞俄比亚一直在探索前瞻性支付模式，特别是按人头付费支付模式，通过在Shaggar市CBHI计划下启动按人头付费支付模式的试点实施，旨在基于其可行性和对卫生系统的影响扩大并推广至埃塞俄比亚所有地区，以填补按服务付费支付模式的空白。因此，本研究旨在探讨Shaggar市按人头付费支付模式的实施结果、有效性、挑战和前景。
研究人员开展了什么研究：本研究采用定性案例研究设计，于2026年5月1日至6月2日在埃塞俄比亚奥罗米亚州Shaggar市开展。该设计支持深入考察现实情境中的复杂实施过程，并有助于探索多方利益相关者和受益人对按人头付费支付模式如何实施及所面临挑战的观点。Shaggar市是环绕亚的斯亚贝巴的新建大都市，行政上由12个次城市和36个woreda组成。在政府所属卫生机构方面，Shaggar市有35个卫生中心、1个初级医院和2个综合医院。按人头付费自2023年7月起在Shaggar市选定的卫生中心作为试点实施。在按人头付费模式下，CBHI成员根据地理邻近性被分配到指定的初级卫生保健单元（PHCU）机构。该机构随后根据机构类别和受益人数量获得前瞻性支付。机构分类基于预定义评估标准，包括服务利用和综合医疗审计。研究参与者采用最大差异目的抽样选取，以全面理解实施过程、挑战和前景。参与者选择考虑了职位、工作年限、机构类别、CBHI实施参与程度及其他相关特征等标准。参与者从不同层级的卫生系统和CBHI受益人中招募。从Shaggar市，参与者来自参与按人头付费试点的25个卫生中心中的13个，涵盖机构类别、次城市层级和更高级别CBHI利益相关者。共进行了18次关键知情人访谈（KIIs）、4次团体访谈（GIs）和3次焦点小组讨论（FGDs）。KIIs包括卫生推广工作者（HEWs）和卫生中心层面的卫生专业人员，包括PHCU主任、药房人员和财务联系人。其他关键知情人从次城市CBHI计划协调员和次城市卫生办公室负责人中招募。更高级别利益相关者还包括来自EHIS、EHIS Finfinne集群、Shaggar市卫生办公室和奥罗米亚区域卫生局的人员。此外，当新出现的发现将转诊路径及相关挑战确定为需要进一步探索的重要问题时，数据收集过程中纳入了转诊医院的选定参与者。与卫生中心层面的医疗服务提供者（HCPs）进行了4次GIs，包括在药房、门诊、PHCU主任和检验科工作的专业人员。与PHCU主任和副主任进行了一次GI。尽管研究人员最初计划与PHCU主任进行KII，但到达后决定改为GI，以获得对研究问题更全面的理解，因为该主任刚上任不久。最后，与受益人共进行了3次FGDs，包括一个男性组和两个女性组，以探索广泛的观点。研究人员目的性地选择FGD参与者，以确保观点的多样性，同时保持每组内足够的同质性以促进开放和舒适的讨论。每次FGD包括6至9名参与者，这些参与者与次城市卫生办公室负责人、卫生中心主任和卫生推广工作者（HEWs）合作确定。招募后，参与者再次根据预定义纳入标准进行筛选。GIs和FGDs服务于不同目的。GIs与卫生工作者举行，考虑到医疗服务提供者的工作量和轮班安排，被认为切实可行，同时允许每位参与者提供详细陈述；访谈者向小组提出问题并寻求每位成员的陈述，参与者之间互动有限。FGDs与CBHI计划受益人举行；主持人鼓励参与者讨论并回应彼此的观点，使互动本身产生关于共同和分歧观点的数据。数据初步审查在田野调查期间进行。在每日汇报会上，数据收集者和研究协调员审查现场笔记和新出现的问题，以检查数据质量、完善探针、评估所获信息的深度和广度，并确定需要更多探索的领域。这些日常讨论为额外受访者的迭代招募提供了信息。系统编码和主题分析在数据收集完成且所有录音被转录和翻译后进行。数据收集使用预测试的讨论和访谈指南，该指南基于提供者支付改革相关文献和Proctor实施结果框架开发。指南用于探索参与者对按人头付费模式的可接受性、适宜性、采纳、保真度、可行性和感知有效性以及促进因素、挑战和前景的看法。所有访谈和讨论由四名训练有素的数据收集者进行，他们在收集和转录定性数据方面具有丰富经验。两名经验丰富的监督员对数据收集过程进行监督。数据收集在参与者舒适的地点进行，KIIs和GIs持续约40分钟至2.5小时，FGDs持续约1小时40分钟至2小时。访谈和讨论根据参与者偏好以当地语言（阿姆哈拉语和阿凡奥罗莫语）进行，所有数据在获得受访者许可后录音。此外，数据收集期间记录现场笔记以捕捉非语言线索。录音被逐字转录并翻译成英语，为确保准确性，在分析前对照录音审查转录稿。数据编码和管理使用Atlas.ti 9.1版本完成。研究人员遵循混合演绎-归纳主题分析方法如下：首先，两名研究人员（A.B.和N.B.B.）独立反复阅读转录稿以熟悉数据并进行初步开放编码。基于初步编码，开发初步编码簿，随后用于编码所有转录稿。当识别出初步编码簿未充分捕捉的概念时，归纳性地出现额外编码，并在编码过程中纳入编码簿。两名编码者（A.B.和N.B.B.）合作比较编码决策、讨论和解决分歧、完善编码定义并合并重叠编码。编码后，将相关编码分组为亚主题，并将概念相关的亚主题组织为更广泛的主题。分析考察了受访者之间的相似性、差异和对比观点，以全面发展对研究目标的理解。Proctor实施结果框架被用作与既定实施结果（包括可接受性、采纳、适宜性、可行性、保真度和可持续性）相关发现的演绎组织框架。其他主题，包括感知有效性、促进因素、挑战、前景和建议，因捕捉了所选Proctor实施结果域未充分代表的重要发现而归纳性出现。最后，发现以主题和亚主题呈现，并用有代表性的直接引语说明。编码结构、主题发展和解释由三名资深专家（M.W.、K.K.G.和N.B.B.）审查。团队通过迭代讨论纳入其反馈，以完善编码、亚主题、主题和解释，在审查者和编码者之间达成共识。研究人员使用多种策略确保发现的可信度，从研究构思开始并涉及定性研究的四项原则，包括可确认性、可靠性、可信性和可转移性。首先，数据由经验丰富的数据收集者使用精心准备且带有探针的指南收集。数据收集期间，数据收集者总结提出的关键问题并邀请参与者澄清、扩展和确认，确保数据准确全面。确保延长参与，允许与参与者建立融洽关系并在开始实际数据收集前理解背景。维护审计轨迹以记录研究过程的所有阶段，包括参与者招募、数据收集、编码过程和主题发展。编码过程、主题结构和研究发现的解释由三名资深研究顾问（N.B.B.、M.W.和K.K.G.）审查和批准，以确保分析严谨性。提供了研究环境和整个过程的详细描述，以帮助读者理解发现对类似情境的适用性。数据从社区层面和卫生系统中不同职位的多个目的性选择的参与者中收集，以全面探索研究问题。研究发现的报告基于定性研究综合报告标准（COREQ），以确保研究过程的透明和全面报告。研究团队由具有定性研究和卫生筹资专业知识的资深公共卫生研究人员组成。除主要研究者（A.B.）外，研究团队成员均未隶属于研究环境的卫生系统。在本研究期间，A.B.领导Shaggar市行政卫生办公室，该办公室对奥罗米亚区域卫生局负责，使他对其来自市卫生系统的研究参与者具有监督权。A.B.参与了本研究的构思并协调整体研究和每日汇报会，但未进行访谈或小组讨论；从研究环境外部招募的经验丰富的定性数据收集者收集了数据。数据收集期间，参与者被告知本研究旨在了解他们的经验和观点，而非评估机构或个人绩效。分析期间，进行转录和翻译的数据收集者对转录稿进行去标识化，两名研究人员（A.B.和N.B.B.）独立编码；团队还刻意检查分歧和批判性观点。然而，他对当地卫生系统的熟悉帮助团队在情境中解释参与者的叙述。研究人员使用开放式、非评判性问题以减少社会期望和潜在压力。团队通过两名研究人员的独立编码、编码决策的比较和讨论以及对新出现主题与原始转录稿的迭代审查，在分析中纳入反思性。这些协作程序使团队能够批判性反思潜在的研究者影响并加强发现的可信度。其他研究团队成员未隶属于研究环境的卫生系统，且均未直接参与参与机构中按人头付费计划的实施、管理、筹资或常规监督。本研究以Proctor框架为指导，该框架为评估按人头付费支付模式的实施过程提供了结构化方法。该框架为研究过程提供了信息，包括访谈指南的准备、数据分析和结果解释。在本研究中，探索了实施结果，包括采纳、可接受性、适宜性、可行性和保真度及可持续性。所探索的维度和每个构念的操作定义见附录A（表A1）。此外，还探索了实施挑战、促进因素、前景和感知有效性。
结论及重要意义：本研究旨在探讨按人头付费支付模式的实施结果、挑战和前景，研究人员发现按人头付费PPM被广泛认为是一种适宜、可接受、被采纳、可行、可持续且具有潜在可扩展性的PHCU支付模式。尽管有这些令人鼓舞的发现，按人头付费PPM的实施保真度受到一些挑战的制约。对此，参与者描述了一系列情境特定的适应性策略以维持服务提供，并确定了支持实施的关键使能因素。研究结果表明，按人头付费被广泛认为是一种适宜的PHC支付模式。研究参与者将按人头付费模式描述为与CBHI计划目标一致，通过促进预防保健、鼓励高效资源利用、风险分担和支持公平获得基本卫生服务。这一发现与在加纳进行的研究一致，其中按人头付费被认为改善了工作流程优化、减少了行政浪费、提高了效率并通过奖励提供者为参保受益人提供优质照护来加强初级卫生保健。本研究揭示按人头付费被利益相关者广泛接受，特别是因为其在可预测的机构筹资方面的感知作用及其与PHC目标的兼容性。然而，来自加纳的信息表明，提供者对按人头付费的接受度存在差异。提供者对支付机制表达了不同的偏好，对支付安排如何影响服务提供的担忧塑造了他们对按人头付费的看法。这种差异表明按人头付费PPM的可接受性并非支付模式本身固有的；然而，它受到充足性、公平性和提供者观点实际实施的影响。因此，确保可接受性需要项目管理者、提供者和社区的讨论和参与，以及及时解决实施过程中出现的问题。尽管参与者将按人头付费支付模式描述为概念上适宜，但其操作可行性受到内部因素的影响，包括药品和医疗用品短缺、人力资源不足和基础设施有限。这一发现得到了一项关于按人头付费实施的全球范围综述的支持，该综述强调既有的行政结构和初级卫生保健结构支持按人头付费实施的可行性。参与者的看法表明，按人头付费实施改革的成功不仅取决于设计前瞻性支付，还取决于与卫生系统和整体机构能力相关的内部和外部因素。这得到了一项关于非洲卫生筹资改革综述的支持，其中提供者支付创新往往源于维持该制度所需的卫生系统功能的发展。参与者的看法表明，在CBHI系统内采纳按人头付费作为PPM很重要。这是实施中的一个有希望的结果，因为采纳标志着将按人头付费PPM整合并用于标准医疗实践的选择。然而，这并不一定意味着按人头付费PPM已在所有机构中完全实施和制度化。机构能力、人员配备、物资和行政系统的差异影响了按人头付费PPM在实践中如何落实。证据还表明，提供者支付机制可能需要额外的微调以更好地适应现有卫生系统条件并减少行政负担。因此，参与者认为按人头付费支付模式的成功扩大规模需要确保机构具备技术、财务和行政能力以在不同环境中一致地应用支付模式。尽管受访者普遍对按人头付费持积极看法，但保真度受到与预期实施模式特定偏差的影响。参与者报告了与药品可获得性、社区药房安排限制、受益人映射偏差以及依赖替代筹资来源弥补按人头付费资金缺口相关的挑战。相比之下，按人头付费费率不足、通货膨胀、服务提供成本上升以及与豁免服务和慢性病相关的财务压力主要被描述为影响模式可行性和可持续性的情境和筹资制约，而非保真度的直接指标。这些结果表明按人头付费模式与当地卫生系统现实之间可能存在不一致。证据表明，虽然按人头付费可以改善控制、成本和效率，但调整不足的支付可能导致意外后果，包括回避更昂贵的患者和服务不足。参与者的看法表明，确保保真度需要及时调整支付费率而非僵化地遵循固定费率。参与者认为，基于服务提供费用和通货膨胀及时更新按人头付费费率以及风险调整将有助于使按人头付费支付与提供者的真实财务义务相匹配，而加强社区在家庭映射中的参与可以改善支付系统的合法性、准确性和问责制。来自LMICs的发现也支持按人头付费的设计应具有情境敏感性并可调整。本研究发现参与者认为按人头付费有助于改善卫生机构的财务可行性、为受益人提供财务保护、增强服务准备度和公平可及性、提高照护质量、加强社区信任和所有权以及改善受益人满意度。这一发现与在低收入和中等收入国家进行的研究以及埃塞俄比亚的研究一致，其中按人头付费模式被描述为改善预算可预测性，强调按人头付费支付模式在维持卫生系统财务可预测性方面有效；然而，这取决于卫生系统实施它的能力。这些发现应被理解为报告的经验而非客观证明的改善，需要进一步研究以实证评估该模式。本研究发现按人头付费模式成功实施的关键使能因素，包括机构供应改善、社区所有权、循证实施和政府承诺。参与者的这种看法意味着这些促进因素加强了机构解决差距并为患者提供高质量服务的能力。这与在尼日利亚进行的研究相似，该研究表明及时的按人头付费支付对于卫生机构维持药品库存至关重要，以及在加纳进行的研究表明由于缺乏高级官员的承诺，按人头付费模式与政策议程不一致。此外，一项关于医疗服务提供者支付改革障碍和促进因素的研究也确定了利益相关者参与、政策支持、先前经验和充足资源可用性作为促进因素。尽管有感知有效性，本研究确定了实施按人头付费模式的显著实施挑战，这些挑战继续影响服务提供。本研究强调了药品和诊断服务中断；转诊管理相关问题；社区药房管理困难；以及财务制约，如按人头付费支付费率不足、缺乏风险调整、按人头付费支付与实际服务成本不匹配、通货膨胀、豁免服务负担和慢性病治疗成本，这些是实施按人头付费支付模式的显著挑战。此外，人力和行政结构差距，如训练有素人员短缺、工作量大和组织结构薄弱，以及社区在家庭映射中参与不足和关于卫生机构分类的担忧，被确定为主要的实施障碍。这些挑战削弱了按人头付费模式的预期效益，并对受益人体验和支付模式的整体成功实施产生了负面影响。本研究的发现与来自尼日利亚、加纳和印度尼西亚关于资源制约、社区和利益相关者知识和信息差距低、数字系统碎片化和缺乏基础设施等挑战的证据一致，所有这些都损害了按人头付费的公平实施。这种相似性可能是由于地理相似性，因为低收入和中等收入国家共享影响按人头付费实施的基本结构性脆弱性。研究参与者确定了各种建议，以促进CBHI按人头付费模式在试点阶段之后的可持续性和扩展。他们建议若干措施，包括修订按人头付费支付费率以考虑通胀上升和用品成本上升；调整家庭保费缴款和续保期以维持机构韧性和确保基本服务提供；通过社区参与和偏好重新考虑家庭映射；实施风险调整；实施创新筹资系统，如慢性病的病例付费和混合支付、额外资源生成以及豁免服务和社区药房的报销安排；系统数字化；最后，加强与社区和关键利益相关者的接触。这些建议作为重要投入，通过帮助减少系统滥用、道德风险和医疗服务提供者负担、提高透明度、最小化服务延迟并加强保险计划的资金流动和可持续性，促进模式的成功可持续性。当前发现与在印度尼西亚和埃塞俄比亚进行的研究相当，其中建议利益相关者参与，特别是卫生工作者、社区参与和社区教育，以加强按人头付费模式的可持续性。同样，在卢旺达进行的研究表明，持续的数据监测和评估通过减少道德风险和欺诈促进了按人头付费实施。此外，当前研究得到在印度尼西亚和加纳进行的研究的支持，这些研究表明必须提高按人头付费支付费率并根据患者病例的成本通胀和风险进行调整才能持续。这种相似性可能归因于共同的基本挑战，如有限的社区健康素养和由此产生的知识差距，这些限制了这些发展中国家对健康相关活动的积极参与。参与者普遍认为按人头付费是一种有前途的提供者支付模式，有潜力支持全民健康覆盖目标和CBHI计划的财务可持续性。然而，他们强调更广泛的实施和扩大规模需要关注本研究中确定的操作挑战。参与者知情建议包括在家庭映射期间加强社区参与；根据通胀和服务提供成本变化定期审查按人头付费支付费率；加强循证机构分类；改善监测和评估；澄清和加强社区药房的联系；逐步数字化参保、保费征收和受益人管理；以及加强医疗服务提供者和计划管理者的能力。这些建议应被解释为源于参与者经验的实施考虑，而非已证明的政策效果。证据表明，没有单一最佳方式设计按人头付费；相反，支付系统需要根据卫生系统的特定情境进行调整。因此，支付结构应定制以适应当地流行病学、人口模式和经济状况。对于埃塞俄比亚，这表明按人头付费模式的未来改进应超越统一支付方法，转向更适应性报销方法，考虑人群健康需求、服务利用和 rising 医疗成本的差异。此类改革将促进提供者之间的公平、降低财务风险并确保CBHI计划的长期可持续性。
研究方法概述：本研究采用定性案例研究设计，于2026年5月1日至6月2日在埃塞俄比亚奥罗米亚州Shaggar市开展。研究采用最大差异目的抽样，从Shaggar市参与按人头付费试点的25个卫生中心中的13个招募参与者，涵盖不同机构类别、次城市层级和更高级别CBHI利益相关者。数据收集包括18次关键知情人访谈（KIIs）、4次与医疗服务提供者的团体访谈（GIs）和3次与CBHI受益人的焦点小组讨论（FGDs），共纳入53名参与者。数据收集工具为基于提供者支付改革文献和Proctor实施结果框架开发的预测试访谈和讨论指南。访谈和讨论以当地语言（阿姆哈拉语和阿凡奥罗莫语）进行并录音，逐字转录并翻译成英语。数据分析采用以Proctor实施结果框架为指导的混合归纳-演绎主题分析法，使用ATLAS.ti 9.1版本软件进行编码和管理。研究采用多种策略确保可信度，包括延长参与、审计轨迹、独立编码、同行审查和反思性实践，并遵循定性研究综合报告标准（COREQ）报告研究发现。研究样本队列来源为埃塞俄比亚奥罗米亚州Shaggar市参与按人头付费试点的卫生中心和CBHI受益人。
研究结果：
3.1 参与者特征：本研究纳入53名参与者，涵盖不同卫生机构类别、次城市层级和更高级别利益相关者。最终样本包括18次KIIs、4次GIs（含12名参与者）和3次FGDs。FGDs中，一个为男性组（6名参与者），两个为女性组（17名参与者）。KIIs包括2名卫生推广工作者、2名财务联系人、2名药房人员、2名PHCU主任、2名次城市CBHI计划协调员、2名次城市卫生办公室负责人、Shaggar市CBHI计划协调员、奥罗米亚卫生局CBHI专家、EHIS Finfinne集群CBHI专家、埃塞俄比亚健康保险服务机构CBHI专家和2名转诊医院代表。此外，进行了4次GIs，涉及卫生中心医疗服务提供者，包括门诊部（OPD）、检验科、药房和财务单位。
3.2 总体主题和亚主题：分析产生748个编码和39个亚主题，综合为9个主要主题：可接受性、适宜性、采纳、可行性、保真度、感知有效性、挑战、促进因素、可持续性与前景。
3.3 按人头付费支付模式的可接受性：研究显示参与者认为按人头付费支付模式是一种可接受的提供者支付机制，但可接受性在特定维度上存在差异。大多数参与者欢迎从按服务付费向按人头付费的转变。亚主题包括：提供者对按人头付费的满意度——参与者对引入按人头付费总体满意，特别是与先前按服务付费支付模式相比，机构管理者、提供者和计划官员一致将按人头付费描述为更可靠的筹资方式，因为预付款使机构能够在服务提供前采购药品和物资，改善服务准备度并减少运营不确定性；按人头付费的感知公平性——参与者认为机构分类遵循预定义评估标准，包括服务利用和综合医疗审计，但较低类别机构的提供者质疑由此产生的支付差异是否公平反映实际服务需求，许多参与者建议实施家庭映射以促进公平，映射在社区获得充分信息和机构位置便利的地区受到积极评价，但其他参与者报告映射最初引起抵制，特别是偏好医院或先前在指定集水区外就诊的受益人，若干参与者将不满归因于有限社区参与和实施期间意识不足而非映射政策本身；按人头付费支付的感知充足性——参与者对按人头付费费率的充足性看法因层级而异，较高级别如计划协调员和区域参与者认为费率充足，指出它是使用服务利用数据证据制定的，并强调许多卫生机构在当前按人头付费模式下成功运营而无财务赤字，同时PHCU级参与者认为虽然按人头付费支付最初充足，但不断上升的服务提供成本随时间降低了其财务充足性；提供者支付的可持续性——参与者将按人头付费支付可预测性描述为该模式的主要优势，许多参与者强调支付按半年计划提前、按时和定期进行，使机构能够计划采购、维持药品库存和组织服务提供而无需等待索赔报销，然而一些参与者报告第二轮支付偶尔延迟，表明可预测性在实践中并非总是完全实现。
3.4 按人头付费支付系统的适宜性：参与者认为按人头付费是适合PHCU的PPM，并认为其与临床服务提供、CBHI、转诊实践和治疗指南的目标兼容。亚主题包括：与初级卫生保健服务提供的感知一致性——参与者认为按人头付费适合支持常规PHC服务，因为按人头付费的预付款使卫生机构能够采购基本物资，资金的可预测可用性防止了财务制约并减少了缺货，支持改善卫生机构规划并确保不间断服务提供；与临床指南和福利包的感知兼容性——参与者认为按人头付费与现有临床实践兼容，指出医疗服务提供者在提供临床服务时继续遵循国家指南包括埃塞俄比亚初级卫生保健临床指南（EPHCG）和既定临床治疗方案，同时一些参与者表达担忧当前按人头付费费率未充分反映提供医疗服务的实际成本；与转诊系统的感知兼容性——参与者认为按人头付费与现有转诊系统和医疗层级兼容，据其看法，按人头付费支持既定转诊路径并促进卫生系统内的连续性照护，一些参与者还认为按人头付费通过促进转诊过程中更大协调和沟通加强了初级卫生保健机构与转诊医院之间的协作。
3.5 可行性：参与者认为按人头付费支付模式可行且在现有卫生系统内操作可行，他们将此看法归因于支付的前瞻性简化了支付流程、支持常规医疗服务连续性并促进基本药品和物资的提前采购，然而他们也确定了制约其实施的若干因素。亚主题包括：按人头付费实施的感知操作可行性——大多数参与者认为按人头付费操作可行，报告卫生机构能够尽管有一些实施挑战成功实施支付模式，预付款促进了基本药品和物资的及时采购，有助于常规医疗服务连续性，机构级提供者认为常规临床服务在按人头付费模式下持续不间断，但他们指出药品和诊断用品偶尔短缺需要临时调整临床管理实践以确保患者照护连续性，然而尽管机构级参与者认为支付模式操作可行，他们强调仅按人头付费不足以完全资助常规医疗服务提供；按人头付费实施的感知组织可行性——尽管参与者认为按人头付费操作可行，他们也报告了影响其有效实施的若干组织弱点，据参与者称这些挑战包括计划所有权不明确、机构安排有限、专职人员短缺和基础设施不足，同时参与者对按人头付费人力资源可行性的看法各异，他们报告保险相关活动往往添加到现有职责中而没有充分培训、人员配备或激励，参与者认为合格人员短缺和实施能力有限是有效实施支付模式的障碍；感知财务可行性——参与者认为按人头付费的财务可行性具有挑战性，尽管承认前瞻性支付促进了常规运营，他们报告按人头付费费率未充分反映医疗服务提供的实际成本，特别是在通胀和药品、医疗用品和设备价格上涨的背景下，据参与者称这些财务制约限制了机构仅依靠按人头付费筹资的能力，因此卫生机构被认为依赖额外资金来源以维持常规服务提供。
3.6 采纳：参与者强调按人头付费是政府指导的倡议，大多数卫生机构有兴趣地采纳，虽然许多参与者积极看待该模式，一些提出担忧。亚主题包括：采纳意愿——大多数参与者提到卫生机构愿意且有 interest 采纳按人头付费支付模式，然而参与者认为随着按人头付费采纳扩大，一些卫生机构出现对新出现的抵制和未准备就绪，据参与者称这种抵制由对潜在实施挑战、准备有限、财务影响、社区投诉和未决支付不确定性的担忧驱动；推广和准备——参与者解释了按人头付费结构良好的多层级实施过程，涉及国家、区域、市、次城市、卫生机构和社区层面的活动，据参与者称采纳过程包括通过介绍和培训创造意识、社区动员、利益相关者参与、会员登记、机构准备评估和选择以及指南制定，参与者进一步认为按人头付费模式在启动和引入时遵循四个结构化实施路径：初始阶段是评估，随后是试点测试、扩大规模，最后是普遍扩展至其他卫生机构。
3.7 保真度：参与者普遍报告按人头付费支付模式的核心组成部分按设计实施，然而他们也描述了实施偏差和情境特定调整。亚主题包括：报告的临床和服务提供标准依从性——参与者一致报告按人头付费下的临床照护按照EPHCG和CBHI福利包提供，包括实验室检查、诊断、处方实践和转诊过程，此外参与者表示进行常规临床审计、处方审查和支持性监督以监测治疗指南依从性以改善照护质量；报告的操作、财务和行政程序依从性——研究参与者报告对操作和行政要求的高水平依从性，参与者解释卫生机构按照国家卫生筹资法规实施这些要求，此外发现显示家庭映射通常通过涉及HEWs和地方行政人员的协作过程按照既定操作程序实施；报告的对预期实施的偏差和适应性策略——尽管参与者普遍认为按人头付费按预期设计实施，他们也识别了一些偏差，参与者强调这些偏差主要是行政制约、资源短缺和有限实施能力，而非故意不依从，对于偏差，他们实施了各种情境特定适应性策略。
3.8 感知有效性：参与者描述了与按人头付费模式实施相关的若干感知改善，包括财务可行性、服务准备度和公平可及性、财务保护、照护质量、社区信任和所有权、就医行为和受益人满意度。
3.9 实施促进因素：据参与者看法，确定了按人头付费模式成功实施的四个关键维度。亚主题包括：感知机构准备度和供应改善——关于机构供应改善，参与者指出诊断工具、采购能力、药品和社区药房整合的可获得性增加被参与者确定为使能因素，此外参与者将社区药房整合到卫生机构描述为按人头付费模式的显著促进因素，通过提供机构层面无法获得的药品确保患者满意度，这种整合保留了临床决策过程；感知社区所有权和滑动 Scale 保费征收——参与者提到社区所有权、信任和滑动 Scale 保费缴款作为按人头付费模式的关键使能因素，参与者解释社区信任得到促进因为CBHI计划深度融入患者日常生活，患者将CBHI卡视为身份证，为他们提供安心；感知循证实施和持续学习——参与者同意按人头付费模式的成功实施始于证据，参与者指出试点发现和经验为实施提供了重要基线，促进了模式的采纳和操作化；监测和评估——参与者认为有效监测和评估促进了按人头付费模式的成功实施，参与者将转诊审计、反馈收集和分析以及定期支持性监督描述为监测和评估亚主题内的使能因素，此外研究参与者确定多层级定期支持性监督为促进因素，但其他参与者报告操作预算不足、支持性监督和临床审计有限；感知政府承诺和支持——本研究表明强有力的政府承诺和财务支持是Shaggar市按人头付费实施的主要促进因素，政府向卫生机构提供的资金被视为对按人头付费收入的强有力补充。
3.10 按人头付费实施的感知挑战：本研究揭示按人头付费支付系统的实施受到组织、卫生系统、提供者和社区层面多重障碍的限制。分析中出现九个主要亚主题：服务提供和转诊挑战；社区药房实施挑战；服务不公平和连续性照护；急诊服务报销挑战；人力资源差距；财务挑战；社区参与和家庭映射挑战；机构分类挑战；以及治理、监测和实施管理挑战。
3.11 感知可持续性和前景：亚主题包括：可持续性——大多数研究参与者认为按人头付费支付模式有潜力随时间持续，他们的信心主要基于实施以来获得的感知利润，包括可预测预付款、改善的服务提供、增长的CBHI参保以及与CBHI计划目标的一致性，参与者对按人头付费概念表达信心；然而他们认为其长期可持续性取决于解决关键实施差距，主要是与通胀、支付费率、家庭映射、机构分类和财务可行性相关的差距；感知可扩展性——参与者普遍认为按人头付费支付模式有潜力在试点实施点之外扩大规模，一些参与者还强调扩展已在奥罗米亚开始，他们将其视为更广泛实施机构准备度的指示；改进的一般建议——研究参与者为CBHI按人头付费计划的未来可持续性提供了各种建议，包括：修订按人头付费支付——参与者认为当前按人头付费支付费率相对于当前通胀上升和药品及医疗用品成本上升不足，他们强调需要基于证据的修订按人头付费支付费率，并纳入基于绩效的报销机制和改善的收入分享安排以确保为患者提供优质服务；改革家庭保费缴款和续保——研究参与者认为修订家庭保费缴款对于维持机构韧性和确保基本卫生服务提供是必要的，此外参与者还认为现有续保期对成员具有挑战性，指出它可能导致参保中断和服务利用中断，因此他们建议延长续保期以鼓励 coverage 连续性和改善成员保留；家庭映射和机构分类重新考虑——参与者建议通过考虑社区流动性、邻近性和偏好来考虑家庭映射，同样机构分类应基于客观证据并及时更新；实施风险调整——参与者确定在按人头付费模式实施中实施风险调整的必要性，许多参与者描述重新考虑高风险客户，如慢性病患者和地方疾病流行病学，因此他们建议从当前扁平支付模式转向基于风险的支付模式；可持续创新筹资系统和豁免服务重新考虑——研究参与者强调当前家庭保费缴款和计划按人头付费支付在帮助卫生机构抵御通胀和增加运营成本方面的不足，他们建议对慢性病例采用病例付费和混合支付以减轻慢性病负担，为豁免服务和社区药房安排报销支付模式，以及发展各种创收来源以实现仅靠缴款和补贴无法实现的可持续计划；系统数字化——研究参与者认为计划系统数字化对于增强按人头付费未来可持续性至关重要，他们强调在计划实施过程中整合数字系统的重要性，从参保和受益人识别到索赔管理和服务提供，据参与者称这种数字化将有助于减少道德风险、提高运营效率、减轻医疗服务提供者负担、提高透明度、减少服务提供延迟并加强保险计划的资金流动和可持续性；社区和利益相关者参与——参与者建议让关键利益相关者参与，从高层领导、医疗服务提供者和社区领袖，包括宗教领袖、Abbaa Gadaa和妇女事务代表参与家庭映射、参保和资源动员，以确保按人头付费支付模式的可持续性。
讨论部分总结：本研究旨在探讨按人头付费支付模式的实施结果、挑战和前景，研究人员发现按人头付费PPM被广泛认为是一种适宜、可接受、被采纳、可行、可持续且具有潜在可扩展性的PHCU支付模式。尽管有这些令人鼓舞的发现，按人头付费PPM的实施保真度受到一些挑战的制约。对此，参与者描述了一系列情境特定的适应性策略以维持服务提供，并确定了支持实施的关键使能因素。研究结果表明按人头付费被广泛认为是一种适宜的PHC支付模式，与CBHI计划目标一致，通过促进预防保健、鼓励高效资源利用、风险分担和支持公平获得基本卫生服务。这一发现与在加纳进行的研究一致。本研究揭示按人头付费被利益相关者广泛接受，特别是因为其在可预测的机构筹资方面的感知作用及其与PHC目标的兼容性。然而，来自加纳的信息表明提供者对按人头付费的接受度存在差异。这种差异表明按人头付费PPM的可接受性并非支付模式本身固有的，而是受到充足性、公平性和提供者观点实际实施的影响。因此，确保可接受性需要项目管理者、提供者和社区的讨论和参与，以及及时解决实施过程中出现的问题。尽管参与者将按人头付费支付模式描述为概念上适宜，但其操作可行性受到内部因素的影响，包括药品和医疗用品短缺、人力资源不足和基础设施有限。这一发现得到了一项关于按人头付费实施的全球范围综述的支持。参与者的看法表明按人头付费实施改革的成功不仅取决于设计前瞻性支付，还取决于与卫生系统和整体机构能力相关的内部和外部因素。参与者的看法表明在CBHI系统内采纳按人头付费作为PPM很重要。这是实施中的一个有希望的结果，因为采纳标志着将按人头付费PPM整合并用于标准医疗实践的选择。然而，这并不一定意味着按人头付费PPM已在所有机构中完全实施和制度化。机构能力、人员配备、物资和行政系统的差异影响了按人头付费PPM在实践中如何落实。因此，参与者认为按人头付费支付模式的成功扩大规模需要确保机构具备技术、财务和行政能力以在不同环境中一致地应用支付模式。尽管受访者普遍对按人头付费持积极看法，但保真度受到与预期实施模式特定偏差的影响。参与者报告了与药品可获得性、社区药房安排限制、受益人映射偏差以及依赖替代筹资来源弥补按人头付费资金缺口相关的挑战。相比之下，按人头付费费率不足、通货膨胀、服务提供成本上升以及与豁免服务和慢性病相关的财务压力主要被描述为影响模式可行性和可持续性的情境和筹资制约，而非保真度的直接指标。这些结果表明按人头付费模式与当地卫生系统现实之间可能存在不一致。参与者的看法表明确保保真度需要及时调整支付费率而非僵化地遵循固定费率。参与者认为基于服务提供费用和通货膨胀及时更新按人头付费费率以及风险调整将有助于使按人头付费支付与提供者的真实财务义务相匹配，而加强社区在家庭映射中的参与可以改善支付系统的合法性、准确性和问责制。本研究发现参与者认为按人头付费有助于改善卫生机构的财务可行性、为受益人提供财务保护、增强服务准备度和公平可及性、提高照护质量、加强社区信任和所有权以及改善受益人满意度。这一发现与在低收入和中等收入国家进行的研究以及埃塞俄比亚的研究一致。这些发现应被理解为报告的经验而非客观证明的改善，需要进一步研究以实证评估该模式。本研究发现按人头付费模式成功实施的关键使能因素，包括机构供应改善、社区所有权、循证实施和政府承诺。这与在尼日利亚和加纳进行的研究一致。此外，一项关于医疗服务提供者支付改革障碍和促进因素的研究也确定了利益相关者参与、政策支持、先前经验和充足资源可用性作为促进因素。尽管有感知有效性，本研究确定了实施按人头付费模式的显著实施挑战。本研究强调了药品和诊断服务中断、转诊管理相关问题、社区药房管理困难以及财务制约等挑战。此外，人力和行政结构差距以及社区在家庭映射中参与不足和关于卫生机构分类的担忧被确定为主要的实施障碍。这些挑战削弱了按人头付费模式的预期效益，并对受益人体验和支付模式的整体成功实施产生了负面影响。本研究的发现与来自尼日利亚、加纳和印度尼西亚关于资源制约、社区和利益相关者知识和信息差距低、数字系统碎片化和缺乏基础设施等挑战的证据一致。研究参与者确定了各种建议以促进CBHI按人头付费模式在试点阶段之后的可持续性和扩展。这些建议作为重要投入，通过帮助减少系统滥用、道德风险和医疗服务提供者负担、提高透明度、最小化服务延迟并加强保险计划的资金流动和可持续性，促进模式的成功可持续性。当前发现与在印度尼西亚和埃塞俄比亚进行的研究相当。此外当前研究得到在印度尼西亚和加纳进行的研究的支持。参与者普遍认为按人头付费是一种有前途的提供者支付模式，有潜力支持全民健康覆盖目标和CBHI计划的财务可持续性。然而他们强调更广泛的实施和扩大规模需要关注本研究中确定的操作挑战。证据表明没有单一最佳方式设计按人头付费；相反支付系统需要根据卫生系统的特定情境进行调整。因此支付结构应定制以适应当地流行病学、人口模式和经济状况。对于埃塞俄比亚，这表明按人头付费模式的未来改进应超越统一支付方法，转向更适应性报销方法，考虑人群健康需求、服务利用和 rising 医疗成本的差异。此类改革将促进提供者之间的公平、降低财务风险并确保CBHI计划的长期可持续性。
研究结论翻译：本研究发现在参与机构中，按人头付费支付模式被利益相关者普遍认为具有可接受性、适宜性、可行性和已被采纳，并具有长期可持续性和扩大规模的潜力。参与者将该模式与更可预测的机构筹资以及改善的服务规划和提供能力联系起来；然而这些是报告的看法而非客观证明的效果。参与者认为实施受到情境障碍的制约，包括按人头付费支付费率不足、成本通胀、缺乏风险调整、家庭映射挑战、豁免服务负担以及治疗慢性病的成本，以实现持续收益。参与者还确定了政府支持、社区所有权、供应可获得性改善、循证实施和利益相关者参与作为重要促进因素。他们认为可持续性和潜在扩大规模取决于解决这些实施障碍。参与者知情建议包括定期审查支付费率、加强家庭映射和受益人参与、考虑风险调整和补充筹资方法、改善数字系统以及加强协调和利益相关者参与。需要进一步的混合方法和纵向研究以评估服务质量、利用、成本、财务保护和健康结果的变化，并考察按人头付费在埃塞俄比亚其他环境中可持续实施和潜在扩展的条件。
