沙特阿拉伯注册护士对电子健康记录中社会健康决定因素文档化的认知：一项定性描述性研究

《Healthcare》：Registered Nurses’ Perspectives on Documenting Social Determinants of Health in Electronic Health Records: A Qualitative Descriptive Study in Saudi Arabia

　　

摘要 背景/目标：社会健康决定因素（SDOH）塑造健康结局，但其在电子健康记录（EHR）中的文档化仍不一致。护士在日常评估中收集社会信息，然而在北美和欧洲以外地区，关于护士对SDOH文档化认知的研究甚少。本研究探讨了沙特阿拉伯注册护士对EHR中SDOH文档化的认知及感知障碍。方法：采用定性描述性研究设计，从沙特阿拉伯五家政府和私立机构中通过最大变异目的抽样招募19名注册护士。于2025年8月至11月进行半结构化访谈（时长35至75分钟；平均52分钟），使用阿拉伯语或英语完成，并采用反思性主题分析法在NVivo 14中进行分析。报告遵循COREQ 32项清单。结果：构建了四个主题：（1）系统设计与互操作性——社会史字段难以定位、选项僵化且跨机构数据传输有限；（2）时间作为竞争资源——社会文档化相对于医疗文档化被降级处理；（3）知识差距与培训需求——包括对SDOH构成要素及文档化协议的不确定性；（4）从文档化到行动——记录社会需求与采取行动之间存在显著脱节。结论：参与者重视SDOH文档化，但描述了技术、时间、教育和组织层面的制约因素。这些障碍与国际报道相似，但在本研究中，从文档化到行动的路径延伸至卫生系统之外。研究结果表明，需要将社会数据嵌入临床工作流程的EHR设计、明确的协议、针对性培训以及连接识别需求与服务的转诊路径。

研究背景与现存问题

社会健康决定因素（SDOH）是指人们出生、成长、生活、工作和衰老的条件，通过结构和中介途径影响健康不平等。人口健康排名的实证模型显示，约40%的可改变健康结局归因于社会经济因素，而临床照护仅占20%。住房不稳定、食品不安全和社会隔离分别与就医障碍、血糖控制恶化及死亡率增加相关，然而在临床环境中对社会状况的系统性文档化仍不一致。电子健康记录（EHR）为捕获SDOH数据提供了机制，但现有分析表明，不同机构在捕获内容和结构化方式上存在显著差异。即使启用结构化筛查工具，系统性文档化也难以实现：在超过100家社区卫生中心中，仅有2%的就诊患者有记录的SDOH筛查；即使在配备专门工具的支持下，仅有19%记录社会需求的患者在EHR中有相应的转诊记录。影响因素包括EHR围绕诊断和治疗而非社会状况设计、临床接触中的时间限制、培训不足或对临床人员在应对识别需求中角色的不确定性。

护士在入院和持续评估中可能涉及居住情况、家庭支持和社会状况，标准化护理术语提供了记录此类信息的结构。然而，针对护士对SDOH文档化认知的研究极少，现有证据主要考察混合临床群体，且集中于北美环境。在沙特阿拉伯，卫生系统改革包括对卫生信息技术的重大投资，政府及私立机构报告了较高的数字健康成熟度，医护人员对EHR的知识和使用水平也较高。但沙特护士EHR使用研究集中在可用性、态度和工作流整合，以及文档化时间（三所医院护士每班次平均花费5.43小时用于电子文档化），而非记录内容。沙特情境与多数SDOH文档化研究不同：外籍护士占劳动力很大比例，文化规范可能影响患者和专业人员对敏感社会财务信息的披露与文档化态度。沙特护士记录患者社会状况的内容及原因尚未得到检验。

研究设计与方法

研究人员采用定性描述性设计，贴近参与者叙述，直接呈现事件和观点，适合探究护士如何体验和感知文档化实践而非理论发展。报告遵循COREQ 32项清单。采用最大变异目的抽样，从沙特阿拉伯利雅得和卡西姆地区的五家医疗机构（包括政府和私立机构，覆盖初级、二级和三级照护）招募注册护士，寻求临床专科、经验年限、行业部门和国籍方面的变异。纳入标准为：目前在沙特医疗机构任职的注册护士、至少一年临床经验、有EHR使用经验、能用阿拉伯语或英语交流。最终样本包括19名注册护士（另有3人因日程冲突拒绝参与）。数据通过半结构化访谈收集（2025年8月至11月），由两名研究者使用统一访谈指南进行，涵盖专业背景、EHR经验、SDOH理解、当前文档化实践、障碍与促进因素、培训需求、文档化信息的使用及改进建议。访谈时长35至75分钟（平均52分钟），10场面对面进行，9场通过安全视频会议完成。所有访谈经同意后录音。数据分析采用反思性主题分析的六个阶段：熟悉数据、编码、生成候选主题、审查主题、定义命名主题、撰写报告。编码由两名成员独立进行后协作比较，主题通过视觉映射和反复审查形成。可信度通过独立编码、团队协作解释和成员核查（5名参与者反馈确认初步主题）保障；可转移性通过详细描述研究情境和程序支持；可靠性通过审计轨迹维持；可确认性通过反思日志、研究者立场记录和扎根于参与者摘录的诠释实现。伦理批准由沙特国王大学机构审查委员会获得（KSU-HE-25-905）。

研究结果

分析生成四个主题及其子主题：

主题1：系统设计与互操作性

参与者描述了EHR中社会信息组织方式的影响。三个相关问题浮现：

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  系统设计与界面局限：EHR主要围绕临床信息设计，社会史字段深埋菜单中，与主要护理工作流分离。例如，P03指出“社会史就在那里，但老实说，你得去找它。它有点埋在菜单里”；P11提到下拉选项有限，如住房只能选“拥有”或“租赁”，无法反映无家可归或与家人同住的情况；P07表示若没有特定字段，则放入自由文本护理笔记，导致信息不可检索。
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  标准化与灵活性平衡：参与者认为标准化字段有助于记录和比较，但固定类别难以代表患者复杂的社会状况。P15指出“每个病人的情况都不同……很难把所有这些放进固定类别”；P02描述检查表方式让患者感到不适。
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  跨平台整合：社会信息在科室间或机构间转移时丢失。P09表示“病人转到其他科室或医院时，信息就不在了”；P11补充急诊科记录在门诊不可见，导致重复询问。

主题2：时间作为竞争资源

时间成为影响SDOH文档化的最实际挑战之一。三个子主题：

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  文档负担与竞争优先事项：已有大量文档要求（生命体征、评估、用药等），社会文档被视为额外任务。P04坦言“如果我有六个病人，已经在处理药物、评估和其他一切，有时询问住房或家庭支持感觉就是做不到”。
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  工作流整合挑战：SDOH评估不自然融入既有工作流，尤其在急症环境中。P11解释“在急诊科，优先是稳定病人。问他们工作或家里是否有足够食物并不适合那个时刻”；P06描述入院时计划“稍后回来”但通常未能实现。
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  效率与全面性权衡：快速评估可能遗漏重要细节。P08指出“你可以问‘你有家庭吗？’或‘你在工作吗？’，但会错过很多细节”；P14承认“高效意味着只得到基本信息”。

主题3：知识差距与培训需求

参与者对SDOH范围、文档化期望和详细程度存在不确定性。三个子主题：

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  对SDOH构成的理解：部分参与者熟悉术语但不清楚其范围。P10问“只是住房和收入吗？移民身份或交通呢？”；P05不确定自己记录的是否符合SDOH含义。
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  文档化协议的不确定性：缺乏明确指导导致实践变异。P12指出“没有明确的协议说‘这些是你需要为每位病人评估和记录的社会因素’，所以护士做法不同”；P03不清楚何时何地记录。
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  培训缺陷与学习需求：护理教育偏重理论，缺乏实践指导。P01表示“我们在护理学校学过社会因素，但主要是理论，没真正学会如何评估或在EHR中记录”；P17描述入职培训未涉及社会信息；P16希望获得实用培训，包括良好文档示例、如何敏感提问及后续处理。

主题4：从文档化到行动

参与者普遍认可SDOH文档化价值，但对其后果感到沮丧。三个子主题：

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  对患者照护的感知价值：社会信息有助于理解需求和制定现实照护计划。P07举例“病人可能不吃药不是因为不想，而是买不起。如果我们记录下来，也许能帮他们联系正确支持”；P09强调“了解病人家中情况对出院计划至关重要”。
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  文档化与行动脱节：许多参与者质疑记录后是否有人查阅或采取行动。P18问“我记录病人有经济困难，然后呢？有人读吗？有变化吗？”；P02描述“记录和做事之间有差距……如果没有社工或清晰转诊流程，信息就留在记录里”；P14感到“打勾，但什么都没发生，这很令人沮丧”。
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  动机与职业责任：部分参与者继续文档化出于整体护理理念。P05说“我记录是因为这是整体护理的一部分”；P08表示“让我更愿意记录的是知道它真的带来结果”；P19反思“成为护士是为了帮助人，这意味着了解他们的生活，而不仅仅是看化验结果”。

主题间关系：四个主题紧密相连。EHR设计影响文档化难易，工作量影响时间分配，知识不确定性影响信心，而文档化价值取决于后续行动。当信息未被使用时，文档化成为额外负担。

讨论与结论

讨论部分指出，本研究的发现与北美和欧洲研究一致，但沙特情境具有三个独特特征：首先，从文档化到行动的路径超出卫生系统，回应分散在政府、家庭、慈善组织和市场之间，缺乏整合转诊路径；其次，外籍护士占比高（样本中42.1%），社会评估高度依赖语言和文化，而语言服务非制度化；第三，扩展家庭提供物质支持，使个体层面记录可能错失分析单位。研究人员提出三种机制解释障碍如何产生文档化实践：系统结构过滤（结构化字段缺失导致信息不可检索）、按预期收益配给时间（低预期收益降低社会文档优先级）、协议缺失导致数据异质性。讨论强调，改善SDOH文档化需多层面变革：EHR设计将社会数据置于临床工作流、机构协议明确期望、培训将评估与文档化为临床技能、建立连接需求与服务的转诊路径。其中，文档化到行动的链接最为关键，因为参与者文档化意愿取决于是否相信有后续结果。

研究结论：注册护士认为社会健康决定因素与患者照护相关，但描述了使系统性文档化困难的条件：社会史字段难以定位且结构僵化、社会数据不能随患者跨机构流动、文档化与临床工作量竞争且后者优先、社会评估准备不足、记录信息很少导致行动。这些发现表明，改善SDOH文档化需要在多个层面做出改变：将社会数据置于临床工作流的EHR设计、明确期望的机构协议、将评估和文档化为临床技能的培训、以及连接识别需求与可用服务的转诊路径。最后一点可能最为关键，因为参与者文档化意愿取决于他们是否相信有后续结果。作为一项在单一国家进行的19名参与者的定性研究，这些发现描述的是该群体的视角，而非沙特阿拉伯文档化实践的普遍性或质量，后者需要单独调查。本研究的贡献不在于障碍本身（它们与北美和欧洲报道基本一致），而在于它们在近期实施EHR且无等效筛查强制要求的系统中持续存在，在于大多数社会需求回应位于医疗保健之外，以及提供了障碍如何相互强化的解释。