老年射血分数降低型心力衰竭患者地中海饮食依从性与营养状况的关联：一项横断面研究

《Healthcare》：Mediterranean Diet Adherence and Nutritional Status in Older Adults with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: A Cross-Sectional Study

　　

摘要专业翻译 背景/目的： 营养不良在老年心力衰竭（HF）患者中较为常见。研究人员考察了老年射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者中地中海饮食（MedDiet）依从性与营养状况之间的关联、二者与静息左心室射血分数（LVEF）的关系，以及营养素摄入相对于参考值的情况。方法： 这项横断面研究纳入了土耳其125名年龄≥65岁、患有HFrEF（LVEF≤40%）的连续门诊患者，评估于2020年4月至5月进行，当时正值该年龄段人群的新冠肺炎居家限制期间。营养状况采用微型营养评估（MNA）评估，地中海饮食依从性采用地中海饮食依从性筛查量表（MEDAS）评估，营养素摄入采用单次24小时膳食回顾并与估计平均需要量（EAR）进行比较。结果： 平均年龄为72.9±6.7岁。MNA将15.2%的参与者判定为营养不良，49.6%判定为存在营养不良风险；30.4%、43.2%和26.4%的参与者分别具有低、中、高地中海饮食依从性。MNA与MEDAS类别之间呈现适度关联（χ2(4)=11.26，p=0.024；Cramér's V=0.21）。MEDAS每增加1分，与更好的MNA类别调整后几率升高相关（比值比[OR] 1.40，95%置信区间[CI] 1.15–1.72）；与低依从性相比，中度依从性的调整后OR为2.67（1.12–6.32），高度依从性为4.68（1.71–12.78）。当MNA条目D（心理应激或急性疾病）被中和后，类别关联减弱（p=0.071），而每分关联仍然存在。LVEF与两个评分均无相关性。回顾日摄入量低于EAR的比例：维生素D为98.4%，叶酸为86.4%，钙为84.8%。结论： 在老年HFrEF患者中，较高的MEDAS评分与更好的MNA分类相关，但两项指标均与静息LVEF无关。需要纵向研究来确定因果关系方向。

论文主体内容解读

一、研究背景与研究必要性

心力衰竭（HF）是多种影响心脏功能的病理生理紊乱的终末阶段表现，其特征是心输出量不足以满足身体组织的代谢需求。HF在老年人群中十分常见，患病率随年龄增长而升高，在该人群中约为4.8%至13.5%。其中，射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）定义为左心室射血分数（LVEF）≤40%，因其与不良预后、频繁住院和生活质量下降密切相关而尤为值得关注。

营养不良在HF患者中的患病率因评估方法不同介于15%至90%之间，一旦存在营养不良，可使死亡风险增加一倍以上。HF患者营养不良的成因是多因素的，涉及食欲减退、能量消耗增加、慢性炎症及药物相关副作用，进而导致免疫功能受损、肌肉丢失和住院率升高等不良结局。因此，对HF患者进行营养评估不仅能识别已有的营养不良，还能早期发现可能影响疾病进展的代谢和功能损害。

近年来，饮食研究的焦点已从单一营养素转向整体膳食模式的协同健康效应。地中海饮食（MedDiet）以大量摄入蔬菜、水果、坚果、全谷物和特级初榨橄榄油，适量摄入鱼类及进餐时适量饮用葡萄酒，少量摄入乳制品、红肉和加工肉类及游离糖为特征，其抗炎和抗氧化特性被认为是支持心血管功能的潜在机制。然而，地中海饮食在已确诊HF患者中的证据相当有限且主要为观察性研究，依从性与症状、生活质量或失代偿之间的关联并未持续达到统计学显著。心血管预防中观察到的获益不能直接外推到已确诊HFrEF的老年患者。

虽然营养状况和地中海饮食依从性均已在HF患者中得到研究，但这两个概念捕捉了营养的不同维度：微型营养评估（MNA）反映多维营养风险，而地中海饮食依从性筛查量表（MEDAS）反映对特定膳食模式的依从程度。二者在已确诊HFrEF老年患者中的关系，尤其是在土耳其临床人群中，仍未得到充分表征。此外，营养状况或地中海饮食依从性是否随静息左心室收缩功能障碍程度而变化也尚未明确。因此，本研究旨在表征老年HFrEF患者的营养状况和地中海饮食依从性，检验MNA营养状况类别与MEDAS依从性类别之间的关联，并确定任一指标是否与静息LVEF相关。

二、研究设计与主要技术方法

本研究为横断面分析性研究，在土耳其伊斯坦布尔健康科学大学培训与研究医院心脏病门诊开展，纳入2020年4月至5月期间年龄≥65岁、LVEF≤40%的HFrEF门诊患者125例（男性66.4%，平均年龄72.9±6.7岁）。该时期恰逢土耳其对≥65岁成人实施新冠肺炎居家限制的第一波疫情。人口学、临床和生化数据从医院电子病历系统（PROBEL）回顾性获取；LVEF由同一名心脏病专家（T.K.）采用Philips EPIQ 7系统经胸超声心动图双平面Simpson法测量；营养数据（24小时膳食回顾、MNA、MEDAS）由研究者（营养师）在超声检查后通过面对面访谈前瞻性采集。人体测量包括体重、身高、腰围和臀围，并计算BMI、腰臀比（WHR）和腰高比（WHtR）。膳食摄入采用BeBiS 8.2版分析，与估计平均需要量（EAR）比较；能量摄入合理性以EI:BMR比值评估，采用Schofield方程估算基础代谢率，Goldberg截断值0.87判定低报者。样本量经G*Power先验功效分析，以3×3列联表卡方检验为主要分析设定，目标132例，实际125例（功效77%）。

三、研究结果

参与者特征： 125名参与者中，64.0%年龄在65–74岁之间；缺血性心肌病占34.4%，合并冠状动脉疾病证据者合计52.8%；高血压60%，糖尿病44.8%，慢性肾脏病记录诊断14.4%。仅10.4%曾接受营养教育，92.8%从未遵循饮食治疗方案。

人体测量、生化与超声心动图发现： 平均BMI为28.6±6.0 kg/m²，平均腰围105.8±18.5 cm；63.2%的参与者WHtR≥0.60，86.4%≥0.50。平均LVEF为31.6±6.3%。在可获得血红蛋白的81名参与者中，69.1%存在贫血。平均eGFR为60.8±26.5 mL/min/1.73 m²，50.4%的参与者eGFR<60 mL/min/1.73 m²，远高于记录诊断的14.4%。

膳食摄入与营养素充足性： 平均能量摄入为1604.8±381.5 kcal/日。回顾日摄入低于EAR最常见的营养素依次为维生素D（98.4%）、叶酸（86.4%）、钙（84.8%）、维生素B6（72.0%）和维生素A（69.6%）。蛋白质平均摄入为0.84±0.34 g/kg/日，39.2%低于0.66 g/kg/日的DRI EAR，75.2%和84.8%分别低于老年人建议的1.0和1.2 g/kg/日。钠摄入平均3175.0±1342.2 mg/日，74.4%超过慢性病风险降低水平（CDRR）2300 mg/日。总脂肪供能占38.6±8.3%，64.8%超过可接受宏量营养素分布范围（AMDR）上限；饱和脂肪供能占13.0±4.1%，80.0%超过<10%的膳食指南建议。21.6%的参与者被判定为能量低报者。

营养状况与地中海饮食依从性： MNA将15.2%判定为营养不良、49.6%为营养不良风险、35.2%为营养正常。MEDAS依从性低、中、高分别占30.4%、43.2%和26.4%。MNA与MEDAS类别间存在统计学显著但适度的关联（χ²(4)=11.26，p=0.024；Cramér's V=0.21）。MNA总分与MEDAS总分正相关（ρ=0.304，95% CI 0.13–0.46，p<0.001）。多变量有序逻辑回归显示，MEDAS每增加1分，更好的MNA类别的调整后OR为1.40（95% CI 1.15–1.72）；中度依从性OR为2.67（95% CI 1.12–6.32），高度依从性OR为4.68（95% CI 1.71–12.78）。排除MNA膳食相关条目后关联仍存在（ρ=0.271，p=0.002）。当MNA条目D被中和后，类别关联不再显著（p=0.071），但连续评分关联仍保持（调整后OR 1.33，95% CI 1.08–1.64）。排除MEDAS条目1后关联仍维持（ρ=0.299；调整后OR每分1.50，95% CI 1.20–1.89）。条目水平分析显示，满足橄榄油用量、蔬菜、水果和sofrito标准的参与者MNA评分更高（均调整后p≤0.011），而鱼类、坚果和豆类摄入则无此关联。

LVEF与MNA及MEDAS评分的关系： Spearman相关分析显示，LVEF与MNA总分（ρ=?0.145，95% CI ?0.31至0.03，p=0.106）和MEDAS总分（ρ=0.013，95% CI ?0.16至0.19，p=0.885）均无统计学显著相关。

四、讨论与结论

研究发现，较高的MEDAS评分与更好的MNA分类呈适度关联，而两项指标均与静息LVEF无显著相关。MNA与MEDAS在概念上存在重叠，排除膳食条目后相关性仅轻微减弱，提示更广泛的构念重叠。横断面设计无法确定方向或因果关系。营养风险与多余脂肪常并存：在被判定为营养不良或存在风险的81名参与者中，66.7%的BMI≥25 kg/m²，提示肥胖与营养不良在HF中并不互斥。贫血在该队列中常见（69.1%），但血红蛋白与MNA类别或评分无关联，提示贫血可能更多反映慢性疾病、肾功能障碍和铁吸收利用受损而非单纯膳食摄入。肾功能障碍远比记录诊断普遍，eGFR<60 mL/min/1.73 m²者占半数，影响容量状态和膳食推荐个体化。微量营养素低摄入比例高，但数据反映报告摄入而非生化营养状态，且单次24小时回顾保留日内变异，不能估计通常摄入不足的患病率。地中海饮食的某些组分在该人群中相对较好（橄榄油使用72.8%），而鱼类和坚果摄入较低（28.0%和35.2%），无参与者满足葡萄酒标准，提示部分依从模式及文化适应膳食方法的必要性。数据收集于新冠肺炎居家限制期间，可能影响食物获取和饮食行为，限制结果外推性。

结论： 在老年HFrEF患者队列中，MNA识别的营养风险普遍存在，回顾日多种微量营养素摄入经常低于参考值。较高的MEDAS评分与更好的MNA分类呈适度关联，而MEDAS和MNA均与静息LVEF无关。当MNA条目D被中和后，类别关联减弱且不再显著，而基于连续评分的关联仍然存在。由于设计为横断面且数据在疫情限制条件下收集，地中海饮食依从性与营养状况之间关联的方向无法确定，绝对估计值可能不反映习惯性摄入。这些发现提示膳食模式和营养状况提供互补信息，不被静息LVEF所反映，微量营养素、蛋白质、钠和宏量营养素摄入可能需要个体化评估。需要重复膳食评估的前瞻性研究来确定改善膳食依从性和营养状况是否能转化为更好的临床结局。