国际HIV痴呆量表筛查在HIV相关神经认知障碍职业治疗需求识别中的应用研究

《AIDS Care》：Use of screening assessments in identifying the need for occupational therapy in HIV-associated neurocognitive disorders.

　　

摘要 HIV感染者（PLWHIV）存在认知功能障碍和日常生活依赖风险增加的情况。在南非，就诊于神经精神科门诊的HIV感染者采用国际HIV痴呆量表（IHDS）进行筛查，以确定是否存在HIV相关神经认知障碍（HAND）。目前尚不清楚该筛查方法能否有效识别需要职业治疗康复干预的患者。本研究采用蒙特利尔认知评估（MoCA）和世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0），确定了IHDS得分<11（提示存在HAND）的HIV感染者的认知及日常生活功能障碍情况。研究样本共55名参与者，其IHDS得分中位数为7。MoCA得分中位数为20，WHODAS 2.0日常生活功能得分中位数为23.51%，提示存在轻度功能障碍。IHDS得分与MoCA得分呈中等程度相关，但与WHODAS 2.0得分无显著相关。IHDS得分为9与轻度认知功能障碍相关，而IHDS得分为7或以下则与中度认知功能障碍及轻至中度的日常生活活动障碍相关。研究人员建议，IHDS得分≤7的HIV感染者应优先转介接受职业治疗干预。

一、研究背景与问题提出

联合抗逆转录病毒治疗（cART）显著改善了HIV感染者的发病率和死亡率，但寿命延长伴随着HIV相关神经认知障碍（HAND）患病率的上升，该障碍在感染后期更为常见。据估计，南非HAND患病率约为23.5%，涉及该国约845万HIV感染者。根据Frascati标准，HAND可分为三个阶段：无症状神经认知损害（ANI）、轻度神经认知障碍（MND）和HIV相关痴呆（HAD）。ANI阶段虽在神经心理测试中表现异常但不影响日常生活活动，而MND和HAD阶段则分别表现为轻度和显著的日常生活活动干扰，包括家务管理、财务管理、交通使用能力下降，以及生产力低下和失业等问题，使患者面临依赖他人、社会参与受限和服药依从性差的风险。

南非医疗环境中，HAND的早期识别筛查因训练有素的工作人员缺乏、资源不足以及治疗专业人员之间协作不佳而受到阻碍。研究显示，约四分之一的南非HIV诊疗服务提供者对HAND认识不足或低估其患病率。尽管如此，最佳临床实践仍包括对HIV感染者进行常规HAND筛查，因为早期发现对转诊和适当管理至关重要。在南非和撒哈拉以南非洲地区，最常用的跨文化筛查工具是国际HIV痴呆量表（IHDS），该量表可识别皮层和皮层下水平的运动速度、精神运动速度和记忆缺陷。

然而，在IHDS筛查中识别出HAND的患者，转介至职业治疗及其他康复服务进行进一步评估和确认认知及日常生活活动（ADL）功能障碍的比例有限。职业治疗对于MND和HAD阶段的HIV感染者至关重要，可减少活动限制和参与受限，并在尽可能长的时间内维持患者在社区中的最佳和安全功能。本研究旨在探讨IHDS得分（提示存在HAND）与认知及ADL功能障碍之间的关联，并确定基于IHDS得分的认知和日常生活功能障碍发生情况，以识别需要职业治疗干预的患者。

二、研究设计与方法

本研究采用定量描述性相关方法，在约翰内斯堡某三级学术医院的公立神经精神科门诊开展。该门诊患者量大而工作人员少，是南非公共卫生系统的典型特征。IHDS由医疗专业人员作为常规医疗方案的一部分进行管理，南非推荐以11分作为提示HAND的截断值。目前，IHDS得分≤11的患者被常规转介至神经精神科门诊职业治疗服务，但该科室仅由一名职业治疗师负责，转介数量导致等待时间过长和工作量过大。

研究采用便利抽样方法，在八周数据收集期内，符合纳入标准的患者约100名，根据Cochrane公式在5%误差范围内确定样本量为55名参与者。纳入标准包括：IHDS筛查得分≤11、年龄18岁及以上、情绪障碍患者病情稳定、cART依从。排除标准包括：活动性精神病、创伤性脑损伤所致认知障碍、颞叶癫痫、脑血管意外、性传播感染和慢性物质滥用。

研究使用三种主要工具：IHDS用于筛查HAND，包含三个项目（计时手指敲击、计时交替手部序列和四项短期言语记忆测试），最大得分12分；蒙特利尔认知评估（MoCA）用于评估认知功能，包含八个子测试共十三项任务，总分30分，本研究采用24分截断值识别轻度认知障碍，<17分为中度障碍，<10分为重度障碍；世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0）用于评估日常活动参与，包含六个领域共36个项目，采用复杂评分方法计算患者经历困难的百分比。数据收集采用访谈形式，每次约需30至45分钟。数据分析采用Spearman相关系数、线性回归和决定系数确定IHDS得分与MoCA及WHODAS 2.0得分之间的关联，并使用比值比确定IHDS得分6至9与轻度和中度认知及日常生活功能障碍的关联。

三、研究结果

参与者人口统计学特征： 样本由55名IHDS得分≤11的HIV阳性参与者组成，年龄范围26至64岁，平均年龄44岁，女性占81%。41.82%的参与者以祖鲁语为母语，72.72%将英语作为第二语言。50.9%的参与者具有11或12年级教育水平，87.3%处于失业状态。50.90%的参与者开始抗逆转录病毒治疗时间为3个月至7年，最常用的治疗方案为固定剂量复方制剂（FDC），70.91%以此为主要治疗。双相情感障碍是最常见的共存疾病（50.91%）。

评估工具得分： 参与者IHDS得分中位数为7，MoCA总分中位数低于24分截断值，延迟回忆和语言子测试得分最低。WHODAS 2.0日常生活困难百分比中位数为23.51%，其中理解与交流领域困难最高（37.50%），包括对话、记忆、注意力、问题解决和日常学习等方面。与工具性日常生活活动（IADL）相关的领域，如四处走动和生活活动（包括做饭、清洁、购物、照顾他人、照看物品和工作），困难中位数分别为15%和12.5%。自我照顾是报告困难最少的领域。

IHDS与MoCA及WHODAS 2.0的相关性： IHDS总分与MoCA之间存在强显著相关（r=0.53），命名、延迟回忆和语言子测试与IHDS中等程度相关。决定系数r2表明IHDS总分变异的25%可由MoCA总分变异解释。线性回归的斜率和截距显著（F=17.60，p=0.0001），但结果分散，仅四分之一的IHDS总分可由MoCA总分解释。IHDS得分与WHODAS 2.0的相关性较低，仅生活活动领域与IHDS总分呈中等相关（r=0.36）。决定系数显示IHDS总分变异的0%可由WHODAS 2.0总分变异解释，线性回归分析显示IHDS总分与WHODAS 2.0总分无显著关联（F=0.28，p=0.598），表明IHDS可能对认知功能障碍比日常生活功能障碍更敏感。

IHDS得分对应的认知障碍和残疾比值比： IHDS得分为8时，参与者出现轻度认知障碍（低于均值1个标准差）的可能性为较高得分者的2.16倍，出现中度认知障碍（低于均值2个标准差）的可能性为7.03倍，提示可能存在MND。IHDS得分为7和6时，轻度和中度认知功能障碍的比值比均显著增大。在WHODAS 2.0方面，IHDS得分为8时，生活活动领域（IADL或家务活动以及工作和教育）轻度残疾的比值比为3.3，提示可能存在MND；IHDS得分为6时该比值比增至27.3。IHDS得分为8时，WHODAS 2.0所有其他领域的轻中度残疾比值比介于1.27至2.28之间。

四、讨论与结论

讨论： 参与者平均年龄44岁，处于HAND的典型发病年龄范围。所有参与者均依从cART治疗，FDC是最常用的抗逆转录病毒治疗方案，符合南非卫生部门的抗逆转录病毒推广计划。样本中双相情感障碍患病率较高（50.91%），这与研究场所为神经精神科门诊有关，可能使样本偏向于合并常见和严重精神障碍的患者。

IHDS结果中，运动速度和精神运动速度子测试中位数均为2分，短期记忆得分略高，与既往研究一致，提示额纹状体环路受损是HAND的显著特征。MoCA结果显示大多数参与者得分低于24分截断值，执行功能、延迟回忆和抽象子测试得分与既往南非HIV阳性队列研究结果一致。语言子测试低中位数得分（1分）应谨慎解读，因为参与者均非英语母语，且仅18.18%完成12年正式教育。

WHODAS 2.0总分中位数位于第80百分位，提示轻至中度困难。理解与交流领域的中度残疾水平最高，与该领域关注认知功能、注意力、记忆和交流一致。生活活动领域与IHDS的中度相关并不意外，因为这些活动更可能需要精神运动技能和速度。该领域的轻度残疾与87.27%的高失业率密切相关，而失业被认为是HAND日常功能下降的金标准指标。

Goodkin等人报告MND与IHDS平均得分8.75相关，得分低于7可能提示HAD。本研究结果与此一致：IHDS得分为9时，轻度认知障碍的比值比为1.55，且无日常生活活动障碍，符合ANI特征；IHDS得分为7时，中度认知障碍和WHODAS 2.0生活活动领域轻度残疾的比值比均显著，符合MND表现并支持Frascati标准中MND的分类。尽管IHDS得分为6时存在中度认知功能障碍，但并非WHODAS 2.0所有领域均出现中度功能障碍，根据Frascati标准，研究人员假设本研究中无参与者呈现HAD，确诊需进一步的神经心理学测试。

结论： 筛查测试（如IHDS）应作为临床管理路径的第一步，以尽早识别HIV感染者中可能存在的HAND。本研究提示，IHDS得分结合MoCA和WHODAS 2.0评估工具，在当前资源有限的条件下，为优先转介职业治疗干预HAND相关功能缺陷提供了一定的初步指导。研究人员建议，IHDS得分为8的患者应转介职业治疗进行评估和定期监测，得分7及以下的患者应转介进行评估、监测和干预，干预范围涵盖功能性认知和日常活动（包括理解与交流、与他人相处和社会参与），以维持功能能力和社区安全生活。这些筛查测试的表现必须辅以进一步评估，以准确确定HIV感染者的认知损害以及与各功能领域活动限制和参与受限相关的残疾。