《Canadian Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement》：Family Physicians’ Perspectives on Informational Continuity during Patient Transitions into Long-Term Care: A Qualitative Descriptive Study
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背景：当老年人进入长期照护（long-term care, LTC）并更换医师时，全面的患者交接记录对于缓解护理不连续性至关重要；然而，家庭医师在LTC转诊过程中如何参与信息交换仍不清楚。目的与方法：研究人员对20名家庭医师进行了深度访谈，以阐释他们在LTC转
背景：当老年人进入长期照护（long-term care, LTC）并更换医师时，全面的患者交接记录对于缓解护理不连续性至关重要；然而，家庭医师在LTC转诊过程中如何参与信息交换仍不清楚。目的与方法：研究人员对20名家庭医师进行了深度访谈，以阐释他们在LTC转诊过程中的信息交换活动，以及存在的障碍与促进因素。研究发现：交接记录通常包含极少的信息，但部分医师最大化利用表格、提供额外文件、直接与接收方LTC团队沟通，和/或指导家属代为传递患者相关信息。次优的信息转移与医师执业能力的系统性限制有关，但也与他们对传输至LTC信息价值的个人认知相关。讨论：优化家庭医师在LTC转诊中促进信息连续性的能力，可能需要制定表格填写的标准规范、改善转诊过程中的跨专业协作，以及在医学培训中加强LTC教育体验。
论文解读
研究背景与现存问题
随着全球人口老龄化加速，加拿大安大略省75岁以上老年人口预计在2017至2037年间翻倍，长期照护（Long-Term Care, LTC）床位需求急剧上升。关系连续性（Relational Continuity）——即患者与医疗服务提供者之间持续的诊疗关系——已被证实与更有效的处方、更低的住院率和急诊就诊率、降低死亡率以及更高的医患满意度密切相关。然而，在安大略省，超过87.9%拥有家庭医师的老年人在入住LTC机构后被迫终止这一关系，因为该省多数LTC机构采用“封闭式”医师配置模式，由机构雇佣的医师承担所有居民的主要诊疗责任。这种关系连续性的断裂导致医疗差错率升高、护理质量下降、再住院率和死亡率增加。
为减轻关系连续性丧失带来的负面影响，信息连续性（Informational Continuity）成为维持一致和连贯护理的关键。它要求在不同照护场景间高效流转关于患者病情、健康史、偏好、价值观等全面信息。安大略省的《2021年修复长期照护法案》规定家庭医师需填写长期照护健康评估表（Long-Term Care Health Assessment Form, LTC-HAF），但该政策未设定最低填写标准，也未强制要求转出方与接收方进行直接书面或口头沟通。现有研究表明，家庭医师向LTC传递的信息通常仅限于诊断、过敏史、用药和病史的简短描述，缺乏通过纵向医患关系积累的丰富健康史和患者偏好信息。然而，目前对家庭医师如何参与向LTC发送信息的看法、经验或制约因素知之甚少。因此，本研究旨在从家庭医师视角审视信息交换过程，描述他们认为重要的信息、实际提供的信息、提供方式以及影响其信息分享决策的因素，为改进转诊流程提供依据。
研究方法与技术路线
本研究采用质性描述性设计（Qualitative Descriptive Design），聚焦于获取并呈现参与者的真实观点。理论框架整合了转型理论（Transitions Theory）与跨学科性（Transdisciplinarity），并以社会物质性理论（Sociomateriality Theory）作为补充。研究对象为安大略省以连续性社区初级保健为基础的家庭医师，招募时间为2024年7月9日至2025年4月4日，通过Greater Hamilton Health Network发布的广告、合作研究者专业网络及社交媒体（LinkedIn和X/Twitter）进行招募，并采用滚雪球法扩大样本。最终纳入13名参与者，覆盖不同地理位置（农村、郊区、城市）、薪酬模式（按服务收费、薪金制、按人头付费、混合制）和职业阶段（早期≤5年、成熟>5年）。数据收集采用半结构化个体访谈，通过Zoom视频会议进行，每次约1小时并录音。数据分析采用不受限演绎法，结合LTC转诊-护理连续性概念框架进行编码，共6名编码员完成双重编码，分歧由第三名编码员裁决，直至数据充分饱和。
研究结果
家庭医师认为应传递的信息
参与者普遍认为，支持信息连续性应涵盖生物医学和心理社会两大类信息。生物医学信息包括病史、医疗状况、手术史、过敏史、药物不良反应、吸氧需求、耐药菌筛查、胸片、结核菌素皮肤试验、免疫接种记录（如流感疫苗、破伤风、肺炎球菌疫苗）、身体功能能力、移动辅助设备、失禁用品及预先护理计划（如“不实施心肺复苏”指令）。心理社会信息则包括认知功能、行为问题（如游走、攻击性）、家庭与社会背景、成瘾史、心理健康与创伤史、兴趣爱好、习惯以及精神文化实践。
家庭医师实际传递的信息
参与者表示，他们很少将上述所有信息传递给LTC提供者。生物医学信息通常限于简要病史、当前诊断、传染病评估、当前用药和过敏史；心理社会信息被大幅缩减，通常仅涉及安全顾虑（如游走行为）。他们会根据患者情况和信息可及性附上近期出院小结或手术记录。
信息交换不充分的原因
“信息实际上没那么有价值”：尽管普遍认同信息连续性的价值，但许多参与者怀疑LTC提供者是否会使用这些信息，认为LTC-HAF可能是重复性工作，且表格无法捕捉患者随时间变化的健康状况。部分人还指出，其专业范围限制了提供全面生物心理社会信息的能力，认为应由跨专业团队共同完成。
“全面信息交换未必符合患者最佳利益”：少数参与者提到，安大略省LTC床位分配系统隐含地鼓励隐瞒可能影响安置决策的心理社会信息。例如，对于有严重攻击行为的患者，家庭医师可能选择不记录该信息以促进入住，但这可能导致安置延迟。
“LTC-HAF是有限的文件”：大多数参与者指出，LTC-HAF的结构只能容纳有限信息，缺乏足够空间提供详细病史，也未提示包含某些诊断信息或心理社会信息（如精神文化实践）。此外，表格缺乏明确的填写标准，空白处常被留空而不被追究。
需要更多信息交换时的做法
几乎所有参与者都会随LTC-HAF附上累积患者档案（Cumulative Patient Profile, CPP），后者包含个人信息、家族史、当前问题、既往史、当前用药/治疗、过敏史、免疫接种和风险因素。但CPP同样缺乏心理社会信息。少数参与者会附加叙述性说明描述近期事件和导致需要LTC的变化，或直接与LTC提供者沟通。最常用的策略是培训患者家属和照护者，使其能够向LTC团队传达患者信息。
影响信息提供程度的因素
执业能力与按服务收费薪酬：按服务收费（Fee-for-Service）模式下，医师因机会成本较高而不愿投入时间处理文书工作，而薪金制医师则较少面临此类障碍。
农村性与城市性：农村地区的家庭医师更倾向于付出额外努力确保信息连续性，因为他们常在急性护理、初级保健和LTC之间交叉工作，紧密的医疗安排便于直接沟通；城市和郊区医师则很少参与双向沟通。
既往LTC工作经验：有过LTC实践经验或沉浸式LTC教育经历的医师更愿意超越LTC-HAF提供额外信息。
讨论与结论
本研究发现揭示了家庭医师在LTC转诊信息共享中的多重张力。LTC-HAF作为基础工具存在明显局限，缺乏最低信息标准和互操作性，导致医师提供的信息不完整。部分医师通过补充CPP、叙事摘要、直接沟通或培训家属来弥补不足，但这些努力并不一致。值得注意的是，一些医师有意隐瞒或淡化负面信息（如攻击行为史），这引发了深刻的伦理冲突：一方面是为患者快速争取床位的人道主义考量，另一方面是损害接收机构风险评估能力和其他居民安全的潜在危害。这种行为破坏了透明度和公正原则，可能导致护理质量下降和不良事件增加。
薪酬模式显著影响医师行为：按服务收费模式抑制文书工作投入，而薪金制减少此类障碍。农村地区因紧密的专业网络促进了更充分的信息交换。既往LTC教育和实践经验是促使医师超越最低要求的关键因素。
研究人员建议采取以下策略优化信息连续性：第一，将LTC-HAF数字化并与初级保健电子健康记录（Electronic Health Records, EHRs）实现互操作，允许自动填充以提高效率；第二，在本科和研究生医学教育中融入LTC教学内容，培养医师对信息连续性的重视；第三，扩大跨专业团队在转诊中的参与，由区域卫生局派遣协调员负责收集和汇总来自各方的信息；第四，建立标准化协议，通过有偿的电话或视频会议促进转出方与接收方医师的直接沟通，填补当前缺乏针对LTC转诊信息共享计费代码的政策空白。
结论：信息连续性对于确保LTC转诊过程中的高质量护理至关重要。虽然LTC-HAF是基础工具，但附加文件、跨提供者沟通以及培训照护者传递过渡期信息等方法有助于优化信息连续性。解决影响家庭医师信息交换行为的制约因素（如信息感知效用、薪酬和时间限制）将增强他们支持信息连续性的能力。同时，鉴于技术障碍和碎片化的电子信息系统的存在，未来研究应探索数字解决方案以提升LTC转诊中信息转移的效率和全面性。
