《Primary Health Care Research & Development》：Clinical and psychosocial factors associated with clinician-driven allocation to hybrid versus in-person care in chronic disease management: a Colombian retrospective cohort
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理由：混合医疗（hybrid care）在慢性病管理中日益广泛应用，但常规实践中患者如何被分配至不同医疗模式仍鲜为人知。目的：描述与医师驱动分配至混合医疗与面对面医疗相关的基线因素，并考察三年临床结局。方法：本回顾性观察性队列纳入于哥伦比亚麦德林Alma Ma
理由：混合医疗（hybrid care）在慢性病管理中日益广泛应用，但常规实践中患者如何被分配至不同医疗模式仍鲜为人知。目的：描述与医师驱动分配至混合医疗与面对面医疗相关的基线因素，并考察三年临床结局。方法：本回顾性观察性队列纳入于哥伦比亚麦德林Alma Mater de Antioquia医院（2019–2025年）某项目中 enrolled 的成人高血压、2型糖尿病和/或血脂异常患者。医疗模式由主治医师确定。采用logistic回归分析基线临床、功能-行为及心理社会特征与医疗分配及随访结局之间的关联，并解释为关联性而非因果性。结果：在638名参与者中（319名混合医疗；319名面对面医疗），较高的基线糖化血红蛋白（HbA1c）（每升高1%，校正比值比[aOR] 2.68；95% CI 2.17–3.31）和用药依从性不足（aOR 1.96；95% CI 1.17–3.28）与混合医疗分配相关，而较高教育水平则呈负相关（中等 vs 低等：aOR 0.43；95% CI 0.25–0.72；高等 vs 低等：aOR 0.19；95% CI 0.10–0.33）。在次要复杂性分析中观察到强梯度。混合医疗与较高的三年治疗目标达成率（OR 7.34；95% CI 4.96–10.86）和较低的慢性病相关急诊利用（OR 0.53；95% CI 0.36–0.79）相关。结论：混合医疗分配与基线临床及背景特征系统性相关。鉴于医师驱动分配和基线差异，结局差异应谨慎解释。
研究背景：慢性非传染性疾病（NCDs），包括高血压、2型糖尿病（T2DM）和血脂异常，因其进展性病程和所需的纵向管理而对医疗系统构成持续挑战。临床结局不仅由疾病病理生理学决定，还受多种因素交互作用影响，包括合并症负担、治疗反应变异性、持续依从模式及心理社会决定因素。后者在低收入和中等收入环境中尤为突出，其特征是根深蒂固的医疗可及性结构性障碍。世界卫生组织（WHO）和泛美卫生组织（PAHO）倡导整合的、可适应的、以患者为中心的照护模式以确保慢性病患者的照护连续性。然而，尽管这些模式日益被推广，常规临床实践中患者如何被选择和分配至不同医疗模式受到的关注却少得多。在此范式下，包含混合医疗成分的服务提供模式日益受到关注。混合医疗项目将远程监测和结构化随访与定期面对面咨询相结合，是旨在提高可及性同时保持照护质量的策略范例。尽管已有评估混合医疗干预用于慢性NCD管理的证据，但结局在不同人群、终点和实施背景中表现出相当大的异质性。关键在于，现有文献强调了这些模式的有效性，却未详述常规实践中患者选择和分配至混合医疗的过程。在自然临床环境中，混合医疗分配通常反映临床判断而非随机分配。医师在决定混合医疗分配时可能权衡疾病严重程度、多病共存、依从行为、心理社会复杂性及感知的监测需求。忽视这些分配动态会引入显著的指征偏倚（indication bias），即观察到的医疗模式间差异可能代表基线患者特征而非归因于混合医疗服务提供的效应。临床和心理社会复杂性为理解医疗模式分层过程提供了概念框架；然而，这些维度的系统操作化在混合医疗评估中仍不常见。拉丁美洲评估混合和远程医疗慢性病管理项目的证据主要呈现可行性和短期结局，往往未充分描述基线复杂性或医师驱动分配模式。在此背景下，本研究旨在描述与医师在慢性病管理项目中将患者分配至混合医疗或面对面医疗相关的基线临床和心理社会因素，并鉴于这些基线差异考察三年治疗和医疗利用结局。
研究人员开展了一项回顾性观察性队列研究，纳入哥伦比亚麦德林Alma Mater de Antioquia医院（HAMA）慢性病管理项目中确诊高血压、2型糖尿病和/或血脂异常的成人患者（2019–2025年）。医疗模式由主治医师在常规临床实践中确定，非随机分配。研究纳入全部319名符合条件的混合医疗参与者，并从2,656名仅接受面对面医疗的患者中随机抽取500名进行详细资格评估，最终纳入319名面对面医疗参与者，构成638名参与者的分析队列。研究人员构建了临床-心理社会复杂性框架，将基线临床、功能-行为和心理社会特征整合为三个等权重领域（临床、功能-行为、心理社会）进行描述性分析。主要分配分析采用多变量logistic回归模型，同时纳入个体基线特征；复合复杂性分类作为次要分析单独考察。结局包括三年内治疗目标达成、急诊（ED）利用、住院及延长随访期死亡率。关联以比值比（OR）及95%置信区间（CI）量化，并解释为关联性而非因果效应。
关键技术方法：本研究为回顾性观察性队列研究，数据来源于HAMA机构电子健康记录及支持混合医疗提供的数字平台，使用REDCap电子数据采集工具进行数据提取和管理。采用计算机生成的随机抽样程序（R软件）从面对面医疗人群中选取可比样本。统计分析使用R软件（版本4.5.2），主要采用多变量logistic回归模型 examine 基线特征与医疗分配及随访结局的关联，对稀疏事件或分离证据使用Firth惩罚logistic回归，缺失连续协变量以中位数插补进行敏感性分析。样本队列来源为哥伦比亚麦德林Alma Mater de Antioquia医院慢性病管理项目（2019–2025年）。
研究结果：
研究人群：最终分析队列共638名参与者，其中319名接受混合医疗，319名接受面对面医疗。面对面队列为随机抽样的比较组而非全部面对面医疗人群。
按医疗模式的基线特征：混合医疗组2型糖尿病患病率显著更高（86.5% vs 27.9%），多病共存负担更重（≥2种慢性病：68.3% vs 45.5%）。混合医疗组基线代谢指标更不利，包括较高的中位HbA1c（7.5% vs 5.8%）和甘油三酯水平（147.5 mg/dL vs 129.4 mg/dL），体重指数和收缩压也略高。相反，混合医疗组LDL胆固醇水平较低（83.0 mg/dL vs 103.8 mg/dL），提示基线降脂治疗更强化。功能复杂性方面，混合医疗组高衰弱更常见（15.0% vs 4.4%），而面对面医疗组社会支持不良更频繁（21.1% vs 5.5%）。临床-心理社会复杂性分布在不同医疗模式间存在差异：面对面医疗组低、中、高复杂性分别为20例（6.3%）、296例（92.8%）、3例（0.9%）；混合医疗组分别为8例（2.5%）、233例（73.0%）、78例（24.5%）。
与混合医疗分配相关的基线因素：在主要多变量分配分析中，较高的基线HbA1c与混合医疗分配相关（aOR 2.68每1%升高；95% CI 2.17–3.31），用药依从性不足亦然（aOR 1.96；95% CI 1.17–3.28）。较高教育水平与混合医疗分配呈负相关（中等 vs 低等：aOR 0.43；95% CI 0.25–0.72；高等 vs 低等：aOR 0.19；95% CI 0.10–0.33）。基线LDL-C显示小幅负相关（aOR 0.99每mg/dL；95% CI 0.98–1.00）。年龄、性别、基线血压、基线治疗目标达成、社会经济阶层、就业状况和社会支持在同时调整后与医疗分配无独立关联。
基线特征与随访结局的预后关联：在治疗目标达成的多变量预后模型中，女性与较高的目标达成几率相关（OR 1.71；95% CI 1.17–2.50），较高的基线功能容量（Barthel指数）亦与较高的目标达成几率相关（OR 1.91；95% CI 1.37–2.66），而较高的基线总胆固醇与较低的治疗目标达成几率相关（OR 0.99每单位；95% CI 0.99–0.99）。慢性病相关急诊就诊在面对面医疗组发生79例（24.8%），混合医疗组49例（15.4%）。慢性病相关住院在面对面医疗组发生77例（24.1%），混合医疗组43例（13.5%）。在慢性病相关住院的多变量预后模型中，心力衰竭与较高的住院几率相关（OR 3.07；95% CI 1.52–6.22），女性与较低的住院几率相关（OR 0.61；95% CI 0.40–0.94）。在延长随访期间记录19例死亡：面对面医疗组11例（3.4%），混合医疗组8例（2.5%）。心力衰竭与较高的死亡几率相关（OR 4.63；95% CI 1.55–13.82）。总体临床-心理社会复杂性与死亡率无独立关联。
讨论部分总结：本研究描述了真实世界慢性病管理项目中医师驱动分配至混合医疗与面对面医疗的临床和心理社会决定因素。研究发现混合医疗分配并非均匀分布于研究人群，而是系统性地集中于具有较高基线临床复杂性、较差血糖控制、较高心血管风险、较高多病共存负担、较高衰弱及次优用药依从性的患者。这些观察表明混合医疗优先指向具有更复杂心脏代谢和功能特征的患者，符合常规实践中风险分层分配模式而非偶然或行政性分配。医疗分配反映了临床和背景特征两方面。在完全调整的个体成分模型中，较差的血糖控制和用药依从性不足与较高的混合医疗分配几率独立相关，而较高教育水平与较低的分配几率相关。这些发现提示医师驱动分配不仅由生理严重程度决定，还反映了临床状态与可能影响慢性病管理和照护参与的患者层面特征的组合。重要的是，本分析中使用的多维临床-心理社会复杂性构念并未前瞻性决定医疗模式分配，而是作为分析框架系统描述与医师决策相关的临床、功能-行为和心理社会属性群集。解释随访结局时需要相当谨慎。尽管分配至混合医疗路径的患者尽管携带更大的复杂性负担，仍达到较高的治疗目标达成率和较低的急诊利用，但这些观察不应被理解为混合医疗优越性的因果证据。它们反映的是在由不同复杂性特征和不同照护强度结构定义的组群内出现的结局轨迹。混合医疗路径包含更密切的临床监测、更频繁的随访间隔和结构化数字监测，这些可能合理地下游影响临床轨迹。实施研究一致表明，慢性病结局的改善与强化的组织过程和协调的随访结构的关系比数字基础设施本身更密切。从方法学角度看，医师驱动分配在比较组之间产生了系统性基线差异。当临床脆弱的患者优先被引导至混合医疗路径时，结局比较易受指征偏倚和严重程度梯度引入的混杂影响。从卫生系统角度看，本项目中混合医疗作为一种组织机制，将照护强度重新分配给表现出更大生理不稳定性和功能复杂性的患者，符合全球数字健康实施指南。然而，选择性分配也引发实质性公平考量。混合医疗路径似乎将资源集中于具有高临床复杂性但同时保留足够功能容量和社会支持以有意义地参与数字随访结构的患者。面临可比临床复杂性但具有更大社会、经济或数字可及性障碍的个体可能在这些路径中系统性代表性不足。研究人员认为，分配标准和基线复杂性分布的透明报告应被视为混合医疗政策有效和公平评估的基本标准，尤其是在低收入和中等收入环境中普遍存在的碎片化卫生系统背景下。本研究的几个方法学局限性值得承认：随访时间因混合医疗在项目中交错实施和逐步扩展而在医疗模式间存在差异；面对面队列来源于计算机生成的随机样本而非全部面对面医疗人群的详尽个体层面数据收集；某些结局事件数量有限降低了统计精度；残余混杂不能排除；性别认同数据不可用。
研究结论翻译：在此真实世界慢性病管理项目中，分配至混合医疗的患者与仅接受面对面医疗的患者在基线临床、功能及心理社会特征方面存在显著差异。在完全调整的分配模型中，较高的HbA1c、用药依从性不足和较低教育水平与混合医疗分配独立相关，而与LDL-C的关联幅度较小。次要复合复杂性分析中观察到的强梯度进一步支持系统性的医师驱动选择，尽管高复杂性估计的幅度应谨慎解释，因为存在近乎分离。因此，随访结局中观察到的差异应在基线预后差异和不同组织照护强度的背景下解释，而非作为医疗模式内在效应的证据。从卫生政策角度看，混合医疗不应被理解为独立的技术干预，而应被理解为在卫生系统内重新分配监测和随访强度的组织策略。在此类组织策略下健康结局可能改善；然而，分配机制和基线复杂性的透明记录对于观察性评估的有效解释和混合模式在碎片化卫生系统及低收入和中等收入环境中的公平推广至关重要。未能考虑医师驱动选择可能导致对数字模式效应的高估和现有社会及数字不平等的非预期强化。
