## 1. 标题 2型糖尿病患者白内障术后早期黄斑结构变化与3个月视力结局：与术前HbA1c及OCT表现的相关性

《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》：Short-Term Macular Structural Changes and 3-Month Visual Outcomes After Cataract Surgery in Patients with Type 2 Diabetes: Associations with Preoperative HbA1c and OCT Findings

　　

## 3. 摘要翻译

**目的** 探讨2型糖尿病（T2DM）患者白内障术后早期黄斑结构变化及3个月视力结局，并分析其与术前糖化血红蛋白（HbA1c）的相关性。

**方法** 本回顾性队列纳入360例接受超声乳化手术的T2DM患者，按HbA1c <7.0%或≥7.0%分层（每组n=180）。于术前及术后3天内评估中心凹厚度（FT）及外界膜（ELM）/椭圆体带（EZ）完整性。随访3个月监测人工晶状体眼黄斑囊样水肿（PCME），视力恢复不良定义为术后3个月最佳矫正视力（BCVA）>0.3 LogMAR。Logistic回归对糖尿病视网膜病变（DR）分期、术前BCVA及术前FT进行校正。

**结果** 两组术后早期FT均升高，组间FT及膜完整性差异无统计学意义。HbA1c ≥7.0%组与<7.0%组PCME发生率分别为17.78%与4.44%，视力恢复不良发生率分别为19.44%与5.56%（均*P*<0.001）。较高的HbA1c与PCME（校正比值比[aOR]=1.525/每升高1%，95% CI：1.154–2.014）及视力恢复不良（aOR=2.724，95% CI：1.556–4.768）相关。上述相关性在无DR患者中依然存在。HbA1c对PCME的区分能力有限（AUC=0.658），对视力恢复不良为中等区分能力（AUC=0.724）。

**结论** 校正基线眼部特征后，较高的术前HbA1c与PCME及术后3个月视力恢复不良相关。单独HbA1c的区分能力为有限至中等，样本来源的界值应视为探索性结果。

## 4. 论文解读

**研究背景与问题**

随着中国人口老龄化，2型糖尿病（T2DM）合并年龄相关性白内障患者逐年增多。糖尿病（DM）可通过加速晶状体蛋白糖化及氧化应激损伤促进白内障形成，同时经微血管病变、慢性低度炎症及血-视网膜屏障功能受损对视网膜、尤其是黄斑的结构与功能产生长期影响。因此，即便接受已成熟安全的超声乳化联合人工晶状体植入术（Phaco + IOL），T2DM患者术后视力恢复仍存在较大差异，部分可发生黄斑水肿、视力恢复延迟或视觉质量下降。术后炎症、前列腺素释放增加及视网膜毛细血管通透性升高可致黄斑液体蓄积与结构改变，诱发人工晶状体眼黄斑囊样水肿（PCME）；研究显示DM患者术后PCME发生率显著高于非DM者，尤见于血糖控制不佳及合并糖尿病视网膜病变（DR）者。糖化血红蛋白（HbA1c）反映近2–3个月平均血糖水平，是长期血糖控制的稳定指标，与DR、糖尿病黄斑水肿及视网膜神经退行性改变密切相关；慢性高血糖促进晚期糖基化终末产物（AGEs）蓄积，诱导氧化应激与炎症级联，损伤视网膜血管内皮细胞及Müller细胞功能，最终破坏血-视网膜屏障致黄斑液体渗漏。尽管已有研究关注DM患者白内障术后视力恢复，但术前HbA1c与术后早期黄斑结构变化及后续视力恢复关系的研究证据仍有限，尤其整合FT与ELM、EZ完整性的证据不足。光学相干断层扫描（OCT）为无创高分辨率视网膜成像技术，可客观定量评估黄斑结构变化；既往研究多聚焦中心凹厚度（FT），对外界膜（ELM）与椭圆体带（EZ）完整性关注较少，而二者完整性反映光感受器层结构状态，与术后视觉质量密切相关。此外，DM患者围手术期血糖目标仍存争议：部分研究提示术前高HbA1c不显著影响短期视力恢复，另一些则提示其与术后黄斑水肿风险增加及视力恢复较差相关，差异可能源于研究人群、DR分期、随访时长及结局指标不同。基于此，研究人员开展本回顾性队列研究，分析T2DM合并白内障行Phaco + IOL患者的临床资料，比较不同血糖控制状态患者术后早期黄斑OCT表现及3个月随访期BCVA，进一步检验术前HbA1c与PCME及视力恢复不良的相关性，并探索单独HbA1c对上述结局的区分能力。

**主要技术方法**

研究为单中心回顾性队列，样本来源于辽宁爱尔眼科医院2024年1月至2025年12月电子病历数据库中行Phaco + IOL的T2DM合并白内障患者，按术前HbA1c <7.0%与≥7.0%分层各纳入180例（360眼），依据样本量计算（每组需97例）并按手术日期顺序入组。关键方法包括：术前30天内以高效液相色谱法测定HbA1c；采用DREAM OCT VG200D系统于术前及术后3天内行黄斑6 mm×6 mm高清扫描，评估FT及ELM/EZ完整性，并于术后7天、1个月、3个月复查以检出PCME，图像由两名对分组设盲的医师独立判读；以标准对数视力表测定BCVA并转换为LogMAR分析；采用Spearman相关、多因素二元Logistic回归（校正DR分期、术前BCVA、术前FT）及受试者工作特征（ROC）曲线分析。

**研究结果**

*血糖控制不良组与良好组的疾病及治疗特征比较*：两组在HbA1c水平、降糖药物使用及DR分期方面差异有统计学意义（均P < 0.05），而眼压、眼轴长度、DM病程、白内障病程、晶状体核硬度分级及手术切口位置差异无统计学意义（均P > 0.05）。

*两组各时间点OCT参数比较*：术前FT组间差异无统计学意义；术后3天内两组FT均较基线显著增加（P < 0.05），但组间差异无统计学意义（P > 0.05）；ELM与EZ断裂率在术前及术后3天内组间亦无显著差异（均P > 0.05）。

*两组各时间点BCVA比较*：术前BCVA组间相当；术后3天、7天、1个月及3个月两组BCVA均较基线显著改善，但血糖控制不良组在术后1个月及3个月BCVA劣于良好组（P < 0.05），术后3天及7天差异无统计学意义。

*术前HbA1c与各时间点FT的相关性*：Spearman分析显示术前HbA1c与术前及术后3天内FT均呈弱正相关（r分别为0.215与0.240，P < 0.001）。

*术前HbA1c与各时间点BCVA的相关性*：术前HbA1c与术前及术后3天、7天、1个月、3个月BCVA均呈弱正相关（r分别为0.188、0.204、0.217、0.283与0.309，P < 0.001）。

*不同HbA1c组PCME与视力恢复不良发生率*：3个月随访期内共40例（11.11%）发生PCME，其中血糖控制不良组32例（17.78%）、良好组8例（4.44%）（P<0.001）；术后3个月视力恢复不良共45例（12.50%），其中控制不良组35例（19.44%）、良好组10例（5.56%）（P<0.001）。

*按PCME状态分层的BCVA*：术前及术后3天两组BCVA差异无统计学意义；两组术后各时间点BCVA均较基线改善，但PCME组在术后7天、1个月及3个月BCVA劣于非PCME组（均P < 0.05）。

*术前HbA1c区分PCME及视力恢复不良的探索性ROC分析*：HbA1c对3个月随访期PCME区分能力有限，AUC为0.658（95% CI：0.574–0.743），探索性界值7.05%对应敏感度80.00%、特异度55.00%、Youden指数0.350；对术后3个月视力恢复不良AUC为0.724（95% CI：0.647–0.802），探索性界值7.15%对应敏感度77.78%、特异度57.14%、Youden指数0.349。

*PCME与视力恢复不良的多因素分析*：校正DR分期、术前BCVA及术前FT后，较高术前HbA1c仍与PCME显著相关（aOR=1.525/每升高1%，95% CI：1.154–2.014，P=0.003），DR分期、术前BCVA及术前FT与PCME无显著相关；视力恢复不良模型中，较高HbA1c（aOR=2.724，95% CI：1.556–4.768，P<0.001）及较差术前BCVA（aOR=22.576/每升高0.1 LogMAR，95% CI：7.547–67.535，P<0.001）为独立相关因素，DR分期与术前FT不显著；所有方差膨胀因子均低于1.11，无相关多重共线性。

*敏感性分析*：283例无DR患者中31例发生PCME、34例出现视力恢复不良，较高HbA1c仍与PCME（aOR=1.572，95% CI：1.156–2.136，P=0.004）及视力恢复不良（aOR=2.692，95% CI：1.458–4.971，P=0.002）相关；进一步校正降糖治疗后，HbA1c与PCME（aOR=1.552，95% CI：1.171–2.057，P=0.002）及视力恢复不良（aOR=2.707，95% CI：1.536–4.770，P=0.001）的相关性基本不变；胰岛素使用或联合降糖治疗与两种结局均无显著相关。

**讨论部分总结**

本研究显示两组术后3天内FT均升高，而组间FT及ELM/EZ完整性差异不显著；相比之下，HbA1c ≥7.0%组PCME及术后3个月视力恢复不良发生率更高，校正DR分期、术前BCVA及术前FT后HbA1c仍与两种结局相关，且在无DR患者及进一步校正降糖治疗的模型中依然存在，但单独HbA1c对PCME仅具有限区分能力、对视力恢复不良为中等区分能力。作者指出，术后轻度黄斑增厚可能主要源于手术炎症、前列腺素释放及血-视网膜屏障一过性破坏，而非单纯血糖状态；排除重度NPDR、增殖性DR（PDR）及术前临床显著黄斑水肿者亦可能缩小结构差异，但HbA1c与FT的弱相关提示慢性高血糖可经微血管损伤、毛细血管通透性增加及胶质细胞功能障碍影响黄斑稳定性，AGEs蓄积、氧化应激、炎症信号及血管内皮生长因子（VEGF）表达增加可进一步损害视网膜血管屏障，上述机制仅提供生物学合理性而不确立因果关系。两组术后BCVA均改善，但HbA1c ≥7.0%组在术后1个月及3个月更差；早期视力改善主要归因于混浊晶状体摘除与光路恢复，可能掩盖较小的视网膜功能差异，随随访延长视网膜微循环、神经元完整性及光感受器功能对视力恢复的贡献增强；校正模型中术前BCVA与视力恢复不良强相关，提示解读术后视力结局时应考虑基线视力状态，故视力恢复不良率较高不能仅归因于HbA1c。PCME在HbA1c ≥7.0%组更常见，其发生涉及炎症介质释放、血-视网膜屏障损害及视网膜血管通透性增加，高血糖可进一步损害内皮紧密连接并增加术后血管渗漏易感性；尽管控制不良组轻中度NPDR患者更多且降糖治疗存在差异（为未校正比较的重要潜在混杂因素），校正后相关性仍存在，但回顾性设计及PCME事件数有限使残余混杂仍可能存在。PCME组在术后7天、1个月及3个月BCVA更差，而术前及术后3天无差异，此时间模式与PCME临床发展相符；规范OCT随访有助于识别术后黄斑变化，尤其当视力恢复慢于预期时，但本研究未证明强化OCT监测或额外抗炎治疗可改善视力结局。探索性ROC分析显示HbA1c对PCME（AUC 0.658）与视力恢复不良（AUC 0.724）的区分能力为有限至中等，特异度分别为55.00%与57.14%，故不应作为单独筛查或决策工具；7.05%与7.15%界值系在同一队列中以Youden指数选取，应视为样本来源的探索性数值而非经验证的临床阈值，尤其未确立延迟白内障手术的HbA1c阈值，风险评估还应考虑DR分期、基线视功能、黄斑状态及其他围手术期因素。作者认为上述结果支持将术前HbA1c作为T2DM患者围手术期评估的组成部分，而非手术时机或术后结局的孤立决定因素，早期OCT表现与基线视力状态可提供补充信息；校正及敏感性分析强化了观察到的相关性，但未证明术前降低HbA1c可直接减少PCME或改善术后视力，尚需前瞻性研究方能给出治疗或时机建议。局限性包括：单中心回顾性设计易受选择偏倚、信息偏倚及残余混杂影响，两组等样本量源于预设按时间顺序抽样并可能限制外推性；随访仅3个月，无法评估长期黄斑及视力结局；定量FT与ELM/EZ比较仅限术前及术后3天，白内障摘除可改善OCT信号质量，预设信号阈值与图像并列复核未必完全消除测量偏倚；虽排除术前糖尿病黄斑水肿，术后PCME与糖尿病相关血管渗漏仍不能完全区分；缺乏OCT血管成像（OCTA）参数、VEGF、炎症生物标志物及累积消散能量等术中变量；白内障亚型因回顾性记录中形态学数据不全而未分析。需多中心、更长随访、标准化OCT与OCTA方案及外部验证的前瞻性研究。

**结论翻译**

校正DR分期及基线眼部特征后，较高的术前HbA1c与3个月随访期内的PCME及术后3个月视力恢复不良相关。然而，单独HbA1c显示有限至中等的区分能力，样本来源的界值应视为探索性结果。上述发现支持将血糖状态纳入围手术期评估，但并未确立因果关系，也未确立延迟白内障手术的HbA1c阈值。