《Disability and Rehabilitation》：Implementing low-cost Capability, Opportunity Motivation and Behaviour (COM-B) interventions to increase bed-substitution rehabilitation referrals in acute stroke care
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目的：探讨急性卒中和神经科转诊至住院替代（bed-substitution）服务的障碍与促进因素，并评价基于理论开发的实施策略对提高转诊率的影响。方法：一项实施研究。完成住院替代服务转诊的基线审计。通过理论域框架（Theoretical Domains Fra
目的：探讨急性卒中和神经科转诊至住院替代（bed-substitution）服务的障碍与促进因素，并评价基于理论开发的实施策略对提高转诊率的影响。方法：一项实施研究。完成住院替代服务转诊的基线审计。通过理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）调查识别工作人员转诊的促进因素和障碍，映射至能力、机会、动机—行为（Capability, Opportunity, Motivation–Behaviour, COM-B）模型，并与工作人员和消费者共同制定低成本干预。12个月后重复工作人员调查和审计，采用卡方检验和Mann-Whitney U检验分析差异。结果：干预前调查（n=19）显示工作人员缺乏信心、流程繁琐，且尽管理解转诊需求，仍不确定自身在转诊中的角色。干预包括教育、信息表、患者故事、工作人员同时在急性病房和住院替代服务工作，以及转诊流程变更，以针对知识、环境背景与资源、后果信念。转诊至住院替代服务从64例（5.6%；n=1146，中位年龄65[四分位距50–77]岁，53%男性）增加至57例（9.6%，p=0.002）。结论：在实施基于理论开发的低成本干预后，急性卒中和神经科病房转诊至住院替代服务的数量增加。
研究背景与问题：全球范围内包括卒中的神经系统疾病是主要致残原因，给卫生系统带来负担；多学科团队（multidisciplinary team, MDT）专科康复可改善结局。为增加医疗可及性并控制成本，出现早期支持出院（Early Supported Discharge, ESD）和住院替代（bed-substitution）服务等替代模式；后者以医疗稳定和家庭支持为主要准入条件，可从急性病房直接接收，提供居家多学科康复。国际上虚拟病房/居家住院模型多为医疗或护理主导的避免入院路径，缺乏针对急性卒中和神经科人群的住院替代实施证据。皇家墨尔本医院（Royal Melbourne Hospital, RMH）2019年引入住院替代康复服务，但研究前8个月急性卒中（19例，4%）和神经科（7例，2%）病房转诊率低于其他急性病房。因此研究目的是探讨卒中和神经科病房工作人员转诊住院替代服务的障碍与促进因素，并制定和评价理论开发的实施干预对转诊率的影响。研究人员在RMH急性卒中和神经科病房（31张床）及住院替代康复项目（38张床）开展实施研究，采用前后对照评价；结果显示转诊和入住显著增加，尽管未达到转诊率翻倍的预期。其意义是提供小规模、低成本、可扩展的转诊促进策略，并支持住院替代服务人员扩展。
关键技术方法：研究人员采用六步理论域框架实施（Theoretical Domains Framework Implementation, TDFI）流程：组建多学科团队；基线审计确定目标行为；使用基于TDF的26项调查识别工作人员障碍；将结果映射至COM-B模型，依据行为改变轮、行为改变技术（Behaviour Change Techniques, BCT）和APEASE标准（Affordability, Practicability, Effectiveness, Acceptability, Safety, Equity），与消费者共同制定低成本多组件策略；实施12个月；重复审计和调查，采用卡方检验和Mann-Whitney U检验。数据来源为RMH急性卒中和神经科病房及住院替代康复项目的电子病历（Electronic Medical Record, EMR）审计和工作人员便利样本调查；基线审计2021年4—12月，后审计2022年8—12月。
研究结果：第1步：多学科团队组建。通过组建18人指导委员会（7名联合健康（allied health）、3名护理、3名医疗、2名消费者联络、2名质量与改进团队代表、1名医院范围住院替代实施团队代表），每月会议并咨询所有干预。结论：形成多学科利益相关者团队。第2步：确定目标行为的基线审计。通过EMR审计2021年4—12月1146例，中位年龄65.0[50.0–77.0]岁，53%男性；64例（5.6%）转诊，43例（3.8%）转诊并入住；转诊中位3.0[1.7–5.7]天，转诊至入住中位1.9[1.0–3.9]天；665例（57%）出院回家，238例（21%）转其他医院，128例（13%）转其他亚急性护理。结论：基线转诊率低。第3步：通过调查识别工作人员障碍。通过19名工作人员调查（护理5[26%]、临床护士协调员4[21%]、医疗5[26%]、allied health 5[26%]）发现：工作人员理解转诊重要性（知识/能力），但缺乏转诊信息（环境/机会）、信心不足（能力信念/动机）、流程繁琐（资源）、角色不确定（职业角色/动机）；促进因素为社会影响、后果信念和知识。结论：障碍主要涉及能力信念、知识、意图和环境资源。第4步：与消费者咨询共同制定实施干预。通过将调查结果映射至TDF/COM-B，依据行为改变轮和APEASE标准，指导委员会和消费者会议形成21个组件、11种BCT、5种干预功能（教育、说服、培训、赋能、环境重组），主要针对环境背景与资源和知识；消费者反馈用于开发转诊清单和亚急性选项表。结论：形成低成本多组件策略。第5步：实施策略。通过12个月实施：教育（5次混合形式课程，发放转诊清单、亚急性选项表、邮编列表）、培训（EMR转诊和联系演示）、说服（亚急性选项资源比较7种亚急性服务、两个患者故事、高级住院替代临床医生每周参加急性病例会议）、赋能（资格清单、海报、EMR模板和群聊、录制教育、高级allied health同时在急性病房和住院替代服务工作）、环境重组（转诊权扩展至所有专业、团队扩展神经心理和临床心理、资格扩展至住宅养老院患者）。结论：策略在现有预算内实施。第6步：通过重复审计和工作人员调查评价干预。通过后审计596例（2022年8—12月）发现转诊从64/1146（5.6%）增至57/596（9.6%，p=0.002），入住从43（3.8%）增至41/596（6.9%，p=0.020）；急性住院时长和社区治疗服务转诊无变化。后调查30人显示促进因素持续，知道何时（p<0.037）和为何（p<0.048）转诊改善，对可用治疗和服务选项理解改善，转诊信心（p<0.059）和交接流程有改善趋势，转诊意向有增加趋势；对卒中和神经科患者是否过于医疗复杂及护理需求仍存在分歧。最有用干预为教育课程、住院替代工作人员参加会议和邮编列表，其次为转诊清单、转诊标准海报和患者故事。结论：干预后转诊和入住显著增加，知识和能力改善，但部分信念未改变。
讨论总结：讨论指出研究使用六步TDFI和行为改变轮实施小规模低成本干预，转诊未如预期翻倍但显著增加；与Ezzat等（2024）、Long等（2018）、Watson等（2022）先前COM-B/TDF实施研究报告的转诊行为变化较小形成对比。研究人员承认转诊率分母包含合格和不合格患者且未调整混杂变量，因此实际影响存在不确定性；研究人员提出差异可能归因于本地定制的六步TDFI和COM-B诊断，针对环境与机会障碍，并通过教育和患者故事加强动机。干预以简化转诊路径、针对性教育和患者叙事为中心，可能提高繁忙临床医生的采纳；这些实用策略可为居家康复扩展提供可扩展的转诊参与方式，研究结果和患者故事也支持住院替代人员扩展。调查显示知识和能力显著提高，教育课程被评为最有用；教育挑战了关于住院替代治疗强度/资源和卒中康复最好在病房完成的误解，与既往定性研究报告的类似态度一致。尽管知识和能力改善，工作人员对医疗适宜性和护理复杂性仍有分歧，提示干预未改变这些信念或许多临床医生尚未将住院替代视为卒中和神经科照护的合适模式；更有效策略可能包括观摩/影子学习机会或急性与住院替代人员共同定位，但当时不符合APEASE标准，被认为不实际且昂贵；住院替代模型的新颖性和州内操作差异可能影响信心；未来应比较现有模型以确定最佳资格、人员配置和时长，并考虑满意度和成本。研究期间急性住院时长无变化，研究人员曾假设可能下降，但与Cochrane综述不同，可能与研究中位急性住院时长约4天和入住比例小（<10%）有关；住院时长未增加；社区门诊转诊率相似，提示转诊增加不太可能是门诊转诊重定向。优势与局限：使用COM-B和TDF制定APEASE指导的定制策略并增加转诊和入住；局限包括单中心、无对照、未比较等待时间、转诊率分母未调整、回顾性数据无法仅分析合格患者、无法确定干预单独作用或自然成熟、未考虑患者同意障碍、调查样本小且无法确定同一人、后审计单时点（实施开始后7个月）无法确定长期可持续性。
研究结论（翻译）：使用TDF和COM-B，研究人员实施了基于APEASE的干预，并观察到急性卒中和神经科病房转诊和入住住院替代服务增加。研究结果提供了实用建议，说明如何以资源高效方式最好地吸引转诊者，并确保向住院替代服务的高质量转诊。
