《Disability and Rehabilitation》：Barriers and facilitators to implementing self-management programs for stroke survivors: a systematic review
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目的：本系统综述旨在识别在真实世界环境中与卒中幸存者共同实施自我管理项目时所面临的障碍与促进因素。
方法：纳入描述卒中幸存者、照护者及健康专业人员在真实世界环境中对实施障碍与促进因素的观点的研究。排除2014年以前发表的文献、会议摘要、社论及非英文出版物。于
目的：本系统综述旨在识别在真实世界环境中与卒中幸存者共同实施自我管理项目时所面临的障碍与促进因素。
方法：纳入描述卒中幸存者、照护者及健康专业人员在真实世界环境中对实施障碍与促进因素的观点的研究。排除2014年以前发表的文献、会议摘要、社论及非英文出版物。于2025年11月检索MEDLINE、PsycINFO、CINAHL及灰色文献。采用混合方法评估工具（Mixed Methods Assessment Tool, MMAT）评估偏倚风险。进行叙述性综合（narrative synthesis），并将障碍与促进因素映射至实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）。
结果：共纳入24项研究，描述23个项目，包括定量、定性和混合方法设计。干预措施在医院、社区、居家及在线环境中实施。障碍与促进因素在创新特征方面被频繁报告，尤其强调需要灵活且以个人为中心的方法。与个人特征相关的因素亦被高度报告，包括卒中相关症状对参与度的影响、对社会支持的需求以及劳动力挑战。
结论：纳入研究间存在高度异质性，限制了确定障碍与促进因素相对重要性的能力。未来的实施工作需考虑自我管理项目长期可持续性的挑战。
康复意义：自我管理项目在包括医院、社区、居家及虚拟环境在内的多种环境中实施是可行的。鉴于现有多种自我管理项目可供选择，临床医生应考虑哪些项目最适合其特定背景。建议采用灵活且以个人为中心的项目，以支持多样化的卒中幸存者人群参与和投入。需考虑如何在多学科团队和资源受限的服务中确保可持续性。
引言
卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，卒中幸存者在身体、情绪、认知及沟通能力方面经历多种变化，影响其生活质量。症状往往在急性期后仍长期存在，需要长期管理以支持健康和生活福祉。随着人口老龄化及预计首次卒中人数增加，有必要支持人们自我管理卒中的长期影响并最大化生活质量。自我管理项目在当代医疗环境中日益普遍，健康照护范式从"为患者做"（doing for）转变为"与患者一起做"（doing with），认识到患者自身的专业知识并支持积极参与。尽管定义各异，自我管理通常被描述为"个体管理慢性病固有症状、治疗、生理及心理后果及生活方式变化的能力"。自我管理项目旨在通过知识和信念、发展自我调节技能（如目标设定、自我监测、决策、计划与参与特定行为）以及支持社会促进（如家庭支持、同伴小组、与健康专业人员协作）来促进健康行为并改善生活质量。多项综述已强调自我管理项目可能对卒中幸存者产生积极健康行为（如减少吸烟和饮酒、改善饮食、增加运动、提高用药依从性）以及促进自我效能、生活质量、日常生活活动功能及社会参与等潜在益处。尽管项目内容、剂量、卒中后时机、环境及交付模式存在差异，研究仍提示自我管理项目似乎具有益处。
在实践层面，卒中自我管理项目的可用性并不广泛，澳大利亚国家康复服务审计发现仅48%的卒中幸存者在出院前获知自我管理项目。定性研究揭示了实施障碍与促进因素，包括专业人员信念、角色、技能水平、卒中后康复阶段、环境、组织结构及照护者态度与关系。然而，各研究发现需要综合并映射至实施科学框架，以推进该领域并支持医疗机构实施自我管理项目。将障碍与促进因素进行映射能够更深入理解实施中重要因素以及干预措施如何成功或失败，还提供关于"谁需要采取行动"以及"他们需要做什么"以最大化实施成功的指导。实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）是一个被广泛使用的有用框架，用于对医疗环境中的障碍与促进因素进行分类和理解，因其具有理论依据、实用性并考虑多个层面，包括干预、个体、组织环境、外部环境及过程。本综述旨在识别和综合卒中幸存者自我管理项目在真实世界环境中实施的障碍与促进因素。
方法
研究人员制定了先验的系统综述方案，并通过开放科学框架（Open Science Framework）获取。综述遵循系统综述与meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）2.0指南进行报告。
数据来源与检索：研究人员制定了综合检索策略，在三个数据库中进行检索：MEDLINE（通过Ovid）、PsycINFO及CINAHL（通过EBSCOhost）。检索首次于2024年11月进行，后于2025年11月更新，并限制为2014年1月至2025年11月期间发表的文献。研究人员选择纳入自首次检索日期起最近十年发表的文献，因为描述卒中自我管理项目实施的研究相对较新，且希望纳入当代文献。此外，研究人员使用谷歌学术（Google Scholar）检索灰色文献。检索策略结合了与卒中、自我管理、实施及障碍和促进因素相关的医学主题词和自由文本词，关键检索词包括卒中、脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA）、实施、转化、循证实践、质量改进、自我管理、自我效能、患者教育、目标设定、目标规划、障碍、促进因素、使能因素。
纳入标准：研究纳入标准为2014年1月至2025年11月期间以英文发表，以确保研究发生在当代卒中照护和康复环境中。采用各种设计的研究（如定性、定量、混合方法、病例系列）如果描述真实世界环境中卒中自我管理项目实施的挑战，则符合纳入条件。随机对照试验和实验研究如果其结果侧重于识别真实世界临床环境中项目交付的障碍和促进因素，则符合纳入条件。研究如以无法获取全文的会议摘要、评论、观点文章、社论或非英文出版物形式发表，则被排除。关注人群包括参与卒中照护的健康专业人员，如医学医师、护士和辅助健康专业人员。涉及卒中幸存者及其照护者的研究，如其探索了自我管理项目实施的视角，也符合纳入条件。自我管理项目如果符合以下条件则符合纳入条件：被描述为"自我管理"，面对面或在线提供，自我指导或由辅助健康、护理、医学或同伴支持，持续时间超过一次咨询，并包括以下至少一个属性：目标设定、行为改变、教育、问题解决/行动、和/或建立自我效能的意图。关注的医疗环境包括急性和亚急性医院服务、门诊诊所、康复中心、门诊服务及虚拟康复/远程医疗（telehealth）服务；社区环境包括社区卒中支持小组、疗养院、社区私人执业，以及通过全科医生或康复后确定的参与者在其家中接受访谈的情况。结局定义为使用定量或定性数据描述的障碍与促进因素，数据来自卒中幸存者、照护者或健康专业人员的视角。
研究筛选与数据提取：标题和摘要导入Covidence，由两名评审员独立筛选，纳入需双方临床医生达成一致。任何分歧通过讨论及咨询第三名评审员解决。全文审查由同一团队评审员完成，所有论文需两名独立评审员及纳入共识。数据提取通过四名评审员分配文章完成，提取信息包括作者、日期、研究目的、设计、参与者特征、环境、纳入标准、分析框架、干预措施、交付模式、结局、定性和定量障碍与促进因素。定量数据被总结并转换为定性数据（定性化，qualitising），以便与其他定性数据一起编码。数据由一人提取至预设计的电子表格中，并由第二人检查提取的准确性。
质量控制：偏倚风险由两名评审员独立使用混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）进行评估，分歧通过讨论解决。选择MMAT是因为其允许评估各种研究设计。
数据管理、分析与综合：由于所有数据均为定性（或定性化），研究人员使用收敛性整合方法（converative integrated approach）进行综合与整合，如JBI混合方法综述指南所述。每项研究提取的障碍与促进因素采用演绎法根据更新版实施研究综合框架（2022）的领域进行分类：创新、外部环境、内部环境、个体和实施过程。研究人员使用CFIR构念编码指南（领域级别）和表格按类别对提取数据进行分组，并通过讨论达成共识。每个领域的障碍与促进因素以叙述性综合和表格形式呈现。
结果
数据库检索共识别1324项研究，其中188项为重复。灰色文献检索额外识别5项研究。剩余1141项研究经标题和摘要筛选，其中123项被检索进行全文筛选。99项研究因年份错误、环境错误、干预错误、研究设计错误、人群错误或结局错误被排除。共纳入24项研究，描述23个自我管理项目。
研究特征：研究最常在英国、澳大利亚和美国进行。报告的研究设计包括前后设计、随机和非随机对照试验、过程评估、病例报告、混合方法质量改进项目和定性研究。大多数研究同时报告定量和定性结局。研究环境多样，包括医院、社区、居家和电话或在线环境。一些研究在卒中照护路径或跨团队实施卒中自我管理项目的员工培训。所有纳入研究均关注卒中幸存者特有的自我管理，没有研究纳入其他患者人群。二十项研究报告了来自卒中幸存者的数据，七项研究包括来自照护者或家庭成员的数据，十三项研究包括来自健康专业人员或干预人员的数据。
质量控制：研究人员在MMAT评估研究间具有高度评分者间信度（k=0.87）。在包含混合方法结果的研究中，6/15项研究符合其各自设计的质量标准。七项定性研究为高质量，而两项定量研究为低至中等质量。总体而言，大多数研究为混合方法设计的使用提供了充分理由，有效整合不同成分，并在适当时解决定量与定性结果之间的分歧。
障碍与促进因素：研究人员在纳入研究中识别出实施卒中幸存者自我管理策略的障碍与促进因素，并将其映射到CFIR框架。与创新实施相关的障碍与促进因素最常与CFIR的构念相关，包括创新证据基础、创新适应性、创新复杂性和创新设计。促进因素包括项目内容具有信息性、相关性、易于理解、有趣、整体性和心理启发性。自我反思和考虑新视角的机会受到高度重视，反过来增加了对项目的参与。通过辅导设定现实且可实现的目标以及使用支持性模板或手册被报告为具有激励性并增加了卒中幸存者的参与。可及的在线和硬拷贝资源支持患者教育，并提供跟踪进度的能力。纳入初始一对一会议也建立了融洽关系和对项目的理解。通过远程医疗（telehealth）交付的项目减少了旅行负担，克服了行动障碍者的进入障碍，并减少了参与的经济障碍。多种沟通方式的存在支持了交付和进入的灵活性。同伴支持和照护者参与被确定为自我管理项目的重要组成部分，个体化且灵活的方法也受到高度重视。与创新相关的障碍在15个项目中被报告。目标设定组件的实施面临挑战，参与者发现难以在住院康复环境中设定返回家庭的目标，并报告缺乏对其优先领域（如沟通、情绪挑战、家庭成员/照护者参与）的关注。项目内容被视为"花哨"、过于重复或僵化的降低了参与度。技术问题和沟通方式问题也是障碍。项目交付时间的不灵活性、干预的短暂性以及疗程过长和乏味也被若干研究报告为障碍。两项研究强调了对卒中幸存者在自我管理项目结束和促进者支持停止后如何维持自我管理的担忧。
外部环境：与外部环境相关的障碍与促进因素被较少报告为影响成功实施的因素，通常与CFIR的伙伴关系和联系以及地方态度相关。三项研究报告了实施的促进因素，即高级管理层鼓励员工培训、缺乏其他出院支持激励患者参与自我管理，以及跨组织协作和资源共享。与外部环境相关的障碍包括医院能力和组织结构的限制，以及西方医学观点与个人健康信念不一致。
内部环境：内部环境构念包括结构特征、使命一致性、知识信息获取以及兼容性。四项研究报告了促进因素，如在居家环境中实施支持参与有意义职业，居家或基于社区的互联网接入也促进了参与自我管理项目的虚拟元素。七项研究报告了与内部环境相关的障碍，其中时间限制被确定为跨多个研究的障碍。工作量、人员配备压力和时间安排的影响被强调，其中一家机构因无法投入资源进行招募而退出项目。团队文化问题表现为进一步障碍，包括安全问题和限制工作人员支持的保护行为、对变革的抵制以及缺乏管理层参与。虚拟项目在服务层面面临一系列独特障碍，包括由于缺乏时间或未将平台使用纳入其日常工作流程而导致员工对远程监测网络平台采用有限，以及农村地区互联网接入有限。
个体：个体角色包括创新促进者、创新接受者以及其他实施支持（如照护者）。与个体特征相关的实施促进因素在18/23个自我管理项目中被识别。健康专业人员的支持被频繁提及，治疗师的高信心、热情和与专业理想和疗法实践的一致性被确定为关键因素。来自家庭成员、照护者或社会网络的支持也被确定为跨多个研究的关键促进因素。支持性同伴环境，包括生活经历领导者和运动伙伴，支持参与并减少孤独感。与卒中幸存者自身相关的几个特征被确定为支持项目实施，包括自我动机和对自己能力的信心。障碍在22/23个项目中被报告。员工缺乏实施自我管理策略的信心被报告，健康专业人员的态度和信念也被报告为障碍。家庭或照护者的参与（或缺乏）也在若干研究中呈现为实施障碍。与卒中幸存者症状和整体健康相关的障碍也被确定，包括认知障碍、疲劳、沟通障碍（如失语症）、情绪低落、功能有限、疼痛和其他健康问题。参与者对康复的看法也表现为实施障碍，一些卒中幸存者期望康复应由临床医生主导而非涉及自我驱动的行动。
过程：少数研究确定了与CFIR过程构念相关的促进因素和障碍。在审查的研究中，与自我管理项目过程实施相关的促进因素在九项研究中被确定。培训被一致报告为促进因素，增强员工信心并改变对自我管理原则的态度。针对多学科团队的培训促进协作和合作实施。关键人员的参与对项目实施也很重要，包括冠军和领导在维持参与和承诺中的作用。障碍包括员工培训的范围过于宽泛，建议针对卒中照护路径中的特定员工，以及培训时间不足、练习机会有限和缺乏可用资源降低了促进者的信心和项目保真度。实施时机也构成挑战，一些卒中幸存者建议在康复早期阶段实施项目，而其他人偏好出院后一段时间再实施。在更广泛的系统性问题中，显而易见，实施需要在持续文化变革中嵌入，而不是作为孤立倡议追求。
作为障碍和促进因素的因素：纳入研究在许多情况下呈现相互矛盾的结果，反映了卒中幸存者的偏好、健康专业人员、组织和不同项目的多样性。例如，一些卒中幸存者不喜欢小组会议，而其他人重视互动、小组工作和同伴学习。家庭成员的参与被一些重视，而其他人报告家庭出席可能具有阻碍作用。项目长度、远程医疗交付、目标设定等在不同研究中呈现不同作用。
讨论
本综述旨在识别卒中自我管理项目实施的障碍和促进因素。研究人员确定了24项研究，描述23个自我管理项目，并根据CFIR领域对障碍和促进因素进行分类。一些因素根据所涉及的人和情况既充当障碍又充当促进因素。虽然障碍和促进因素在所有领域中被报告，但与创新特征和个体特征相关的因素被最频繁报告。然而，与环境和过程相关的因素对实施也很重要。
纳入研究在异质性方面具有高水平，涉及研究设计、环境、交付模式、剂量、内容以及收集的结局数据方面。几项研究实施了Bridges卒中自我管理项目，其中健康专业人员接受特定培训以支持在临床实践中采用自我管理方法。一些项目需要大量员工培训而其他则不需要。尽管项目之间存在差异，但出现了支持成功实施的关键特征：交付灵活性需求以及以个人为中心的方法，允许将自我管理项目适应个人需求或优先事项，在各研究中被一致强调。
与个体特征相关的障碍和促进因素在纳入研究中被频繁报告。排除标准进一步反映了健康公平问题，许多研究排除了有认知或沟通障碍或语言障碍的卒中幸存者。社会支持的重要性，特别是同伴支持和导师，在纳入研究的若干研究中被报告。卒中幸存者与卫生专业人员之间的治疗关系也被普遍认为是项目成功的关键。然而，在劳动力能力维持自我管理项目方面提出了挑战。自我管理项目显然需要多学科和团队支持的方法，同时满足卒中幸存者对交付中联系和一致性的需求。
与内部和外部环境以及实施过程相关的障碍和促进因素较少报告。一个反复出现的主题是何时何地实施自我管理项目应该实施的挑战。在临床试验实践中实施卒中自我管理项目需要考虑最适合服务背景的项目特征和实施策略，以及适应个人的灵活和定制方法，以确保包容性。虽然指南推荐卒中幸存者的自我管理，但指南与现实世界采用之间存在实施差距。纳入的综述在本综述中存在高选择偏倚风险，鉴于应用的纳入和排除标准，通常限制了有更严重卒中相关症状的人数的参与。未来研究应探索如何在更长期实践中维持实施以及如何在项目可在资源受限环境中提供。
