叙利亚大马士革三级肺科门诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者焦虑与抑郁症状：肺功能与患者报告相关因素的横断面研究

《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：Anxiety and Depressive Symptoms Among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Attending a Tertiary Pulmonary Clinic in Damascus, Syria: A Cross-Sectional Study of Spirometric and Patient-Reported Correlates

　　

背景：焦虑与抑郁症状在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中常见但常被识别不足，而资源有限环境中的证据仍较缺乏。本研究评估叙利亚大马士革三级肺科门诊COPD患者中上述症状的患病率及相关因素。方法：该横断面、单中心、便利样本研究纳入Al-Mouwassat医院249例COPD患者。采用经验证的阿拉伯语版广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）和患者健康问卷-9（PHQ-9）评估焦虑与抑郁症状。临床相关症状定义为GAD-7≥10和PHQ-9≥10。肺功能损害采用第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV₁% predicted）表征。GAD特异性挑战负担评分（GAD-specific challenge burden score）范围为0～4分，并作为连续预测变量建模。在双变量分析之后，对GAD-7严重程度采用多项logistic回归，对PHQ-9严重程度采用比例优势有序logistic回归，并使用基于慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）的FEV₁分类和二元症状阈值进行敏感性分析。结果：临床相关焦虑和抑郁症状分别见于30.9%和73.9%的参与者。GAD特异性挑战负担评分每增加1分，与轻度焦虑（校正比值比[OR]，7.07；95%置信区间[CI]，3.36～14.89）及中重度焦虑（校正OR，26.95；95%CI，10.32～70.41）相关。年龄较大和较低的FEV₁% predicted还分别与中重度焦虑相关。抑郁症状严重度较高与较低的FEV₁% predicted、COPD病程≥1年及完成日常任务困难相关。敏感性分析显示结果一致。结论：焦虑和抑郁症状在该门诊队列中常见。肺功能损害与患者报告的症状及功能负担均与心理症状严重度相关，支持对COPD进行多维评估。

研究背景：COPD以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，是全球疾病负担、死亡、残疾和医疗资源消耗的重要原因。除气流受限外，COPD日益被视为多维疾病，呼吸困难、疲劳、睡眠障碍、体力活动减少、自我管理受损和功能受限可与心理及社会因素相互作用。焦虑和抑郁症状在COPD患者中常见，但患病率因疾病严重度、临床环境、人群特征和评估方法而异；其与较差生活质量、治疗依从性和康复参与降低、医疗利用增加及不良临床结局相关。COPD与心理困扰的关系复杂且可能双向：呼吸困难、功能受限、社会隔离、吸烟、体力活动不足、睡眠障碍、共病和社会经济劣势可能增加心理症状负担，而焦虑和抑郁症状又可能影响症状感知、应对、依从性和活动水平。心理症状严重度并不直接对应气流受限程度，患者报告症状负担、呼吸困难和功能受损可能比单纯肺功能指标更密切相关，且临床相关心理症状可见于非晚期COPD。常规COPD照护中，心理症状常因呼吸症状主导临床就诊、疲劳/睡眠障碍/活动减少与心理困扰表现重叠而被识别不足；资源有限环境中医疗和社会心理支持障碍可能进一步影响患者福祉，而叙利亚的情境特异性证据仍有限。为此，研究人员开展本研究，以评估叙利亚大马士革三级肺科门诊COPD患者焦虑和抑郁症状的患病率与严重度，并考察其社会人口学、行为、临床、肺功能及患者报告症状和功能相关因素；研究得出心理症状负担较高，且肺功能损害与患者报告症状/功能负担均与心理症状严重度相关，支持COPD多维评估，对资源有限环境下将简短心理筛查纳入综合评估具有意义。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员在叙利亚大马士革Al-Mouwassat Hospital肺科门诊开展横断面、单中心、便利抽样研究，样本来源为该院门诊COPD患者队列，最终分析249例。采用面对面结构化问卷收集社会人口学、行为、临床及患者报告挑战指标；使用阿拉伯语版GAD-7和PHQ-9评估焦虑和抑郁症状，以GAD-7≥10、PHQ-9≥10定义临床相关症状；同日进行肺功能测量并以FEV₁% predicted表征肺功能损害；构建0～4分GAD特异性挑战负担评分。统计分析包括双变量趋势/卡方分析、GAD-7多项logistic回归、PHQ-9比例优势有序logistic回归，以及基于GOLD的FEV₁分类和二元症状阈值的敏感性分析。

研究结果：
Anxiety and Depressive Symptom Burden（焦虑与抑郁症状负担）：通过GAD-7和PHQ-9筛查发现，GAD-7中位评分7.0（四分位距[IQR]，6.0～10.0），最小、轻度、中度、重度焦虑症状分别占17.3%、51.8%、22.1%、8.8%，GAD-7≥10者占30.9%；PHQ-9均值12.2±4.6，无/最小、轻度、中度、中重度、重度抑郁症状分别占4.4%、21.7%、47.8%、19.3%、6.8%，PHQ-9≥10者占73.9%。
Bivariate Associations with Anxiety and Depressive Symptom Severity（焦虑与抑郁症状严重度的双变量关联）：通过双变量分析发现，焦虑和抑郁症状严重度均与年龄较大、吸烟暴露较高、较低FEV₁% predicted、较高改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难评分及较差自评当前健康状况相关；最大连续/有序关联见于自评健康状况（焦虑r=?0.705、抑郁r=?0.630）、mMRC评分（r=0.612、r=0.568）和FEV₁% predicted（r=?0.503、r=?0.452）。二者还分别与婚姻状况、教育水平、职业、吸烟状态、每周体力活动、COPD病程、慢性共病、规律医生随访、家庭氧疗、睡眠困难、疲劳、焦虑/抑郁相关挑战、完成日常任务困难及基于GOLD的FEV₁分类显著相关；性别、居住地、职业暴露和呼吸困难挑战指标不显著。
Multivariable Associations with Anxiety Symptom Severity（焦虑症状严重度的多变量关联）：因比例优势假设不满足，采用以最小焦虑症状为参照的多项logistic回归。轻度vs最小焦虑中，GAD特异性挑战负担评分独立相关（每增加1分校正OR，7.07；95%CI，3.36～14.89；p<0.001），年龄和FEV₁% predicted不显著；中重度vs最小焦虑中，年龄较大与更高风险相关（每岁校正OR，1.09；95%CI，1.03～1.15；p=0.004），较高FEV₁% predicted与较低风险相关（每增加1%校正OR，0.91；95%CI，0.87～0.95；p<0.001），挑战负担评分亦强相关（每增加1分校正OR，26.95；95%CI，10.32～70.41；p<0.001）。敏感性分析支持上述发现。
Multivariable Associations with Depressive Symptom Severity（抑郁症状严重度的多变量关联）：有序logistic回归整体显著（χ²(5)=115.175，p<0.001），平行线检验满足比例优势假设（χ²(5)=3.604，p=0.608）。较高FEV₁% predicted与较低严重类别风险相关（每增加1%校正OR，0.95；95%CI，0.93～0.97；p<0.001）；COPD病程<1年者较≥1年者抑郁症状严重度风险较低（校正OR，0.40；95%CI，0.21～0.75；p=0.004）；完成日常任务困难与更高严重类别风险独立相关（校正OR，16.44；95%CI，5.99～45.12；p<0.001）；年龄和性别不独立相关。敏感性分析结果一致。

讨论部分总结：主要发现显示，该门诊COPD队列心理症状负担较高，焦虑与抑郁的多变量相关模式不同：焦虑方面，GAD特异性挑战负担评分与轻度及中重度焦虑均强相关，年龄较大和较低FEV₁% predicted额外与中重度焦虑相关；抑郁方面，较低FEV₁% predicted、COPD病程≥1年和完成日常任务困难独立相关，年龄和性别不独立。敏感性分析使用基于GOLD的FEV₁分类及二元阈值，结果大体一致。人口学和社会经济背景显示男性、农村居住、较低教育、当前吸烟和职业暴露占比较高，与部分区域COPD研究模式相近；原文指出叙利亚社会经济限制、交通困难、专科服务可及性和药物费用可能影响COPD照护连续性与心理福祉，但本研究未直接测量这些因素，仅35.3%报告规律医生随访。心理症状识别方面，抑郁筛查阳性比例较高，接近美国重症COPD急性加重住院患者的73.0%，但本研究排除急性加重；其他环境报告较低，差异可能源于疾病急性度、医疗可及性、文化表达及筛查量表与自报诊断/症状的不同。PHQ-9阈值识别临床相关症状负担，不等同于精神科诊断。标准化筛查阳性与仅15.3%直接报告焦虑/抑郁挑战之间存在差异，原文认为可能反映心理症状 elicitation 和解释方式差异、识别不足、污名或躯体归因；呼吸症状主导和与疲劳、睡眠障碍、活动减少、呼吸困难重叠可导致漏识别，支持GAD-7和PHQ-9等简短标准化筛查用于综合评估。患者报告负担与肺功能方面，双变量中mMRC、FEV₁% predicted和自评健康与焦虑/抑郁相关；多变量中肺功能损害与心理症状严重度相关，GAD挑战负担评分和日常任务困难亦独立相关；敏感性分析支持肺功能损害与心理症状严重度关联。原文结合罗马尼亚、土耳其、瑞典和希腊研究指出，症状负担、呼吸困难及功能受损可能比单纯肺功能更贴近心理症状，肺功能仍重要但不能完整反映心理和功能体验。可修改行为与功能因素方面，吸烟暴露、体力活动、睡眠困难、疲劳、日常任务困难及规律随访在双变量中相关，疲劳和日常任务困难的关联较强；多变量中日常任务困难与抑郁严重度独立相关，GAD挑战负担评分纳入呼吸困难、睡眠困难、疲劳和日常任务困难后仍与焦虑严重度强相关；因横断面设计不能确定方向，功能困难可能加重心理困扰，心理症状也可能影响感知或实际功能，或二者共同反映总体COPD负担。睡眠困难占71.9%并与焦虑、抑郁相关；吸烟和体力活动不足可能通过呼吸困难—回避—失能循环强化困扰，支持戒烟、睡眠健康、适当体力活动和症状引导自我管理。随访与叙利亚照护方面，仅少数规律随访，且随访与心理症状严重度双变量相关；更严重或复杂患者可能更常随访，不能解释为随访增加症状，需考虑反向因果和疾病严重度混杂。原文提及药物不足用、家庭监测、家庭支持与自我管理干预及整合照护模式。生物学合理性方面，本研究未测炎症或神经生物学标志，但原文引用中国研究提示抑郁症状与较低血清色氨酸、较高犬尿氨酸/色氨酸比相关，另一中国慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）研究提示抑郁与较低脑源性神经营养因子（BDNF）和白细胞介素-10（IL-10）、较高程序性死亡受体-1（PD-1）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）相关，支持生物、行为和社会多维通路。优势包括使用经验证阿拉伯语版GAD-7和PHQ-9、同队列评估焦虑与抑郁、纳入临床/肺功能/行为/患者报告变量、采用替代定义的敏感性分析、减少预测变量与结局概念重叠并提供叙利亚数据。局限包括横断面设计不能判断因果；单中心医院便利样本限制外推；无先验样本量计算，5例因问卷不完整被排除，完整病例排除可能带来选择偏倚；筛查工具非结构化精神科访谈；研究肺功能未用支气管舒张剂，基于GOLD FEV₁阈值的分类可能不等同于正式支气管舒张后GOLD分级，且研究特异性质控、可接受性和重复性标准未前瞻性记录，肺量计型号和参考方程不可得；部分变量类别稀疏和零频预测组合使估计不精确；双变量分析为探索性且未校正多重比较；GAD特异性挑战负担评分为复合指标而非既往验证量表，抑郁分析未使用复合评分，日常任务困难与PHQ-9严重度的强关联可能同时反映功能受限对心理福祉的影响及抑郁症状对感知功能的影响。

研究结论翻译：本研究识别出叙利亚大马士革三级肺科门诊COPD患者中相当大的心理症状负担，临床相关焦虑症状占30.9%，抑郁症状占73.9%。在多变量分析中，较高的GAD特异性挑战负担评分与轻度和中重度焦虑均相关，而年龄较大和较低FEV₁% predicted还分别与中重度焦虑相关。抑郁症状严重度较高独立相关于较低FEV₁% predicted、COPD病程≥1年和完成日常任务困难。使用基于GOLD的FEV₁阈值分类和二元症状阈值进行敏感性分析显示结果大体一致，表明肺功能损害与患者报告的症状及功能负担均与心理症状严重度相关。