阶梯式照护模式在塔吉克斯坦女性抑郁症治疗中的试点研究

《International Journal of Mental Health》：Piloting a stepped care model for treating women’s depression in Tajikistan

　　

本研究评估了阶梯式抑郁症照护模式在塔吉克斯坦女性中的可行性、可接受性、前后变化及变化体验。研究对象为某城市初级保健诊所的45名女性患者，其汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）评分>16。第1步为8次心理社会教育与支持小组干预，称为BRIDGES，由护士和心理健康同伴共同主持。第2步为6次人际咨询（IPC），由受训护士或同伴提供。第3步为医生管理的阿米替林（amitriptyline）治疗。所有参与者在基线、3个月和6个月时接受评估，仅第3步参与者在9个月时接受评估。每步完成后，若参与者的汉密尔顿抑郁评分提示需要进一步治疗，则转介至下一步。完成第1步者中，29%被转介至第2步；完成第2步者中，42%被转介至第3步。对于整个群体，抑郁评分从第1步后的25.8显著降至第2步后的10.6，再降至第3步后的7.7。焦虑和创伤后应激障碍（PTSD）评分也观察到适度但具有统计学意义的降低。参与者对每一步均表达高度满意度，并描述了干预如何及为何减轻其抑郁症状。阶梯式照护被证实具有可行性和可接受性，女性抑郁及其他症状均显著改善。塔吉克斯坦卫生部（Ministry of Health）和美国国家心理健康研究所（U.S. National Institute of Mental Health）支持扩大阶梯式照护的规模，以检验其有效性和实施情况。

抑郁症是全球致残的首要原因，也是全球疾病总负担的主要贡献因素。国际上，女性和男性的抑郁与焦虑患病率约为1.5倍，且心理健康与贫困、不平等和低教育水平之间存在关联。塔吉克斯坦是位于中亚的低收入国家，许多女性报告高度不幸福感和压力、缺乏配偶支持、恶劣的生活条件、社会排斥和家庭冲突，导致精神疾病和自杀率高发。多达半数塔吉克女性经常遭受丈夫或公婆的身体、言语或性虐待，家庭外基于性别的暴力发生率也很高。近30%的塔吉克家庭包含在俄罗斯工作的劳工移民，其中95%为男性，导致大量塔吉克女性每年长达9个月无丈夫陪伴。尽管塔吉克斯坦尚无精神病学流行病学研究，但若干小型研究记录了丈夫为劳工移民的女性中常见精神障碍（包括抑郁、焦虑和躯体形式障碍）的高发率。近年来塔吉克斯坦女性自杀率上升，但仍被认为报告不足。据共和国临床精神病学中心统计，女性占塔吉克斯坦自杀者的90%。报告的塔吉克斯坦自杀率为每10万人7.2例死亡，但也被认为被低估。这些因素表明塔吉克斯坦女性心理健康问题负担沉重。塔吉克斯坦存在相当大的心理健康服务缺口，与许多中低收入国家类似。精神科资源非常有限，主要集中于医院环境，社区服务几乎不存在。寻求心理健康服务的污名化程度很高，且无计划的国家反污名化策略。心理健康服务的严重短缺使得对任务分担（task sharing）实践的研究成为迫切需求，任务分担指在适当情况下将任务委托给专业化程度较低的卫生工作者或非专业人员。任务分担的一种策略是阶梯式照护（stepped care），定义为一种序贯性、多组分方案，病情较轻者接受低强度治疗，将高强度治疗保留给病情较重或对低强度治疗无应答者。心理健康阶梯式照护模型已在若干中低收入国家成功实施，并被证明具有可接受性和有效性。例如，印度一项评估初级保健机构中协作式阶梯照护干预的研究发现，该干预改善了常见精神障碍的康复。阶梯式照护对中低收入国家具有诸多优势，因为它采用分阶段模型和跨诊断方法；可适应当地价值观和信念；并优先考虑急需的心理治疗。阶梯式照护也与当前强调将心理健康整合入初级保健的趋势相一致。该模型已用于多种精神健康障碍。在中低收入国家，阶梯式照护干预的性质差异很大。在塔吉克斯坦，心理健康阶梯式照护方法与该国公共卫生保健系统的重要组成部分——家庭医学中心——高度契合，大多数人在此接受医疗服务。将心理健康阶梯式照护引入家庭医学中心，为以非污名化方式提供心理健康照护提供了机会。本研究旨在评估某城市初级保健诊所女性抑郁症患者阶梯式照护治疗模型的可行性、可接受性、前后变化及变化体验。干预聚焦于抑郁症，因为研究人员在塔吉克斯坦杜尚别对85名女性初级保健诊所患者进行的试点研究发现，44%具有中度至重度抑郁（基于HAM-D cutoff>16），表明存在临床显著的抑郁治疗需求。鉴于精神科共病的可能性，研究人员还评估了焦虑和创伤应激症状。本研究为混合方法研究，包括对所有研究参与者实施的访谈评估，以及对选定女性参与者和干预人员的开放式访谈。研究人员测试的阶梯式照护干预具有新颖性，因为它包括由心理健康同伴和护士提供前两个层级干预的任务分担。该模型使用两个理论框架：同伴支持和人际心理治疗（IPT）。BRIDGES（第1步）背后的同伴支持理论认为，康复通过服务接受者与受过培训的同伴专家之间的对称关系促进。IPC（第2步）的概念框架为人际心理治疗，认为心理症状与生物心理社会脆弱性、人际危机和社会支持的人际三元组相关。第1步和第2步干预均已手册化、经过充分研究，并被证明对治疗抑郁和焦虑有效，包括在中低收入国家。第3步使用阿米替林（50–150 mg），这是塔吉克斯坦使用的标准抗抑郁治疗。研究人员成立了一个干预设计团队，以创建既保持对组分干预的忠实度又能在真实世界条件下以文化胜任力实施的阶梯式照护模型。该团队由美国PI和塔吉克Co-I共同领导，包括来自伊利诺伊大学芝加哥分校和塔吉克斯坦的研究人员，以及8名额外的塔吉克护士、医生和同伴/倡导者。团队在6个月内多次会面。对干预内容和实施过程均进行了修改，以使模型适应塔吉克文化，特别是塔吉克女性文化。改编包括：用塔吉克谚语和隐喻替代美国对应物；插入文化相关的案例；聚焦常见精神障碍而非严重精神疾病；澄清新概念（如康复）；将干预品牌化为健康素养教育；以及从英语翻译为塔吉克语。干预实施培训由研究人员与同伴、护士和医生共同进行，招募基于参与研究意愿、塔吉克语和俄语沟通能力以及5年以上临床经验（仅医生和护士）。5年经验标准用于确保医生和护士治疗过多种患者。同伴基于自我认同为曾接受心理健康治疗者及参与培训和干预的意愿招募。两天培训涵盖研究程序、抑郁/焦虑/PTSD主题及筛查工具使用。BRIDGES培训包括康复原则和阶段、结构化问题解决和沟通技能、建立人际和社区支持系统、大脑生物学和精神药物、诊断及相关症状复合体、传统和非传统治疗、通过应对技能预防复发。IPC培训使用Weissman等人的《初级保健人际咨询手册》，涵盖IPC三个阶段的实施。培训还涵盖关于从干预一步移动到下一步的协作决策研究程序。具体而言，若第1步（BRIDGES）后HAM-D评分>12（提示轻度或以上抑郁），则邀请女性进入第2步（IPC）。若第2步后HAM-D评分>16（提示需要临床治疗），则邀请进入第3步（药物）。45名塔吉克女性由初级保健护士从杜尚别第8诊所的患者中招募。纳入标准：1）18-45岁塔吉克女性公民；2）基线HAM-D评分>16（提示中度至重度抑郁）；3）当前或过去5年无物质使用；4）愿意参与干预和研究；5）能够提供书面知情同意。选择该年龄范围是因为全球14-44岁年轻女性承受不成比例的抑郁和共病焦虑负担。参与者在基线和约3个月、6个月时评估。在9个月时，仅被分配至最后一步（药物）的受试者接受评估。这创建了4个评估时间点：波1（基线）、波2（第1步后）、波3（第2步后）、波4（第3步后——仅5名分配至第3步的参与者）。干预可行性通过招募、保留、忠实度、参与者和提供者安全性以及结局评估完成情况指标评估。干预可接受性通过定性访谈评估。干预忠实度由Pirova通过每周持续临床督导、护士/同伴/医生完成第1、2、3步忠实度检查表以及对随机选择的第1步小组会议直接观察来监测。关于安全性，监测参与者的自杀和精神病住院情况。汉密尔顿抑郁评定量表（HAM-D）由17个项目组成，评估过去一周抑郁症状的存在。得分范围0-52，17-23提示中度抑郁，≥24提示重度抑郁。本样本Cronbach's alpha为0.91。汉密尔顿焦虑评定量表（HAM-A）由14个项目组成，测量过去一周的精神性焦虑和躯体性焦虑。得分范围0-56，15-23提示中度焦虑，≥24提示重度焦虑。本样本Cronbach's alpha为0.88。PTSD检查表-平民版（PCL-C）由6个5点Likert量表项目组成，测量过去一个月与任何类型创伤相关的PTSD关键症状。得分范围17-85，>44提示严重PTSD症状。本样本Cronbach's alpha为0.93。还施测了自杀意念量表（Scale for Suicide Ideation）中关于自杀的问题、先前多家庭小组研究中关于创伤经历的问题以及酒精使用障碍识别测试（AUDIT）中关于酒精和物质使用的问题。由于这是试点研究，未具备证明干预有效性的统计效能。统计分析使用S.A.S. version 9.4。线性混合效应模型用于评估所有四个评估时间点结局轨迹的变化。混合效应模型包括时间作为固定效应，参与者作为随机效应，以考虑个体内重复测量的相关性。由于研究未包括对照组，标准化效应量分别计算以描述从基线（波1）至6个月评估（波3）的组内变化幅度。对于每个结局，标准化均值变化计算为基线与波3均值之差除以基线标准差。定性访谈在最终调查评估后由作者之一（GP）对9名服务接受者和6名干预人员进行。所访谈的服务接受者为接受过每个干预步骤的女性。所访谈的干预人员为护士（n=2）、同伴（n=2）和医生（n=2）。访谈约1小时，聚焦研究参与者对阶梯式照护的体验。定性分析使用扎根理论方法。访谈录音、转录并输入Atlas/ti 7软件。分析包括以下步骤：（1）初步审查数据；（2）制定编码列表并在三名编码者之间建立编码者信度（基于.80一致性）；（3）编码；（4）模式编码；（5）备忘录撰写；（6）写作。所有编码者均具有使用Atlas/ti进行定性分析的经验，并由第一作者督导。研究程序经伊利诺伊大学芝加哥分校机构审查委员会批准，所有研究参与者提供知情同意。本描述性研究包括45名女性，均入组干预。平均年龄33岁（SD=6.3），范围20-44岁。绝大多数（96%，N=41）完成中学或以上教育。略超过一半（58%，N=26）就业，一半（56%，N=25）居住在自己公寓。大多数（53%，N=24）为在国外工作的劳工移民的妻子。基线时，平均HAM-D评分为25.8（SD=5.9），平均HAM-A评分为31.0（SD=10.8），平均PCL-C评分为43.2（SD=13.8）。45名女性入组并分配至第1步（BRIDGES）。45名中3名（6%）参加1次BRIDGES后退出研究。其余42名（94%）完成第1步，其中30名（71%）HAM-D评分提示无抑郁，被视为应答者无需进一步治疗。其余12名（29%）评分提示轻度或以上抑郁，转介至第2步（IPC）。所有12名完成第2步（100%），之后7名（58%）HAM-D评分提示无抑郁并被分类为应答者。其余5名（42%）评分提示需要进一步治疗并转介至第3步。5名中1名（20%）怀孕并选择不服用药物，其余4名完成第3步（80%）。第3步后，所有5名女性（100%）HAM-D评分提示无抑郁并被分类为应答者。最后，没有应答者在研究后期变为非应答者的情况。研究失访率极低，94%（42/45）基线参与者完成波2和波3评估（波4评估由所有5名分配至第3步的女性完成，100%）。干预保留率同样高，94%完成第1步，100%完成第2步，80%完成第3步。因此，研究人员证明了能够招募和保留大多数参与者的可行性。干预可接受性由大多数分配至每一步的女性高出席率及高参与者满意度证实。干预安全性由无自杀企图或精神病住院事实证实。研究人员在人员配备和实施干预方面遇到的行政或后勤障碍很少。最后，每周督导、检查表和直接观察表明护士、同伴和医生达到100%干预忠实度。对于所有参与者，平均抑郁评分从波1的25.8（SD=5.9）降至波2的10.6（SD=5.1），再降至波3的7.7（SD=6.9）。对于接受第3步的5名参与者，平均抑郁评分在波4降至6.2（SD=5.1）。以测量时间为固定效应的线性混合效应模型发现抑郁症状严重程度随时间显著降低（估计时间效应=?6.2，SE=0.4，p<.0001）。从波1至波3的标准化均值变化为3.07，表明观察到的平均抑郁评分降低约为3.1个基线标准差。中重度抑郁女性百分比从波1的96%降至波3的2%，卡方分析显著（p<.0001）。第2步后，仅接受第1步者（n=29；SD=3.3）和接受第1步和第2步者（n=11；SD=4.1）的波3平均抑郁评分继续显著降低，但评分升高的亚组参与者（n=5；24.0）除外，其被转介至第3步。第3步参与者的平均抑郁评分在波4降低（n=5；9.8；SD=6.2）。BRIDGES干预和IPC对抑郁的非标准化均值差异分别为15.2和7.1。焦虑和PTSD症状也有较温和但显著的降低（p<.0001）。平均焦虑评分从波1的31.0（SD=10.8）降至波2的23.8（SD=9.1），波3为25.4（SD=7.8）。对于接受第3步的5名参与者，平均焦虑评分在波4降至23.9（SD=7.1）。线性混合效应模型显示焦虑症状随时间显著降低（估计时间效应=?2.0，SE=0.6，p<.0006）。从波1至波3的标准化均值变化为0.52，相当于约半个基线标准差的降低。中重度焦虑女性百分比从波1的78%降至波3的56%，卡方分析显著（p<.0058）。PTSD评分从波1的43.2（SD=13.8）降至波2的31.0（SD=14.1），波3为35.5（SD=13.6）。对于接受第3步的5名参与者，平均PTSD评分在波4降至35.2（SD=13.5）。线性混合效应模型显示PTSD症状随时间显著降低（估计时间效应=?1.9，SE=0.8，p<.0206）。从波1至波3的标准化均值变化为0.56，相当于略多于半个基线标准差的降低。中重度PTSD女性百分比从波1的62%降至波3的47%，卡方分析显著（p<.0001）。定性分析结果确定了八个特定主题，涉及女性自身描述或从业者观察到的变化体验。以下按第1、2、3步组织总结这些主题。第1步BRIDGES的体验：心理健康素养提高——大多数参与者开始时对心理健康和疾病知之甚少，通过BRIDGES了解到抑郁和焦虑是常见、可治疗的精神障碍。新的自信和赋权感——女性描述情感上更强大、自信和自我价值感增强、对生活更有掌控感。压力管理能力增强——参与小组后许多女性描述新的“平静”感。社会支持增加——参与者解释BRIDGES使她们能够分享经历、获得建议和支持、发展友谊，帮助减少孤立感。沟通技能增强——女性报告参与BRIDGES帮助改善与丈夫、公婆和社区其他女性的沟通。第2步IPC的体验：问题解决技能增强——许多参与者报告年轻时结婚并立即搬到新丈夫家受婆婆控制，导致恐惧和低自尊，IPC课程帮助她们发展适合其特定问题的新技能。自我管理技能改善——女性参与者描述通过IPC学到处理压力情境和不安情绪的新应对技能。第3步药物的体验：对药物使用理解增加——5名女性进入第3步，1名怀孕选择不服药，其余4名中2名表达对有害副作用的担忧，所有4名接受医生关于药物有效性的咨询后同意开始服用阿米替林。本研究是首个评估塔吉克斯坦女性抑郁症阶梯式照护模型可行性、可接受性、前后变化及变化体验的研究。关于可行性和可接受性，试点研究证明了该模型在塔吉克斯坦使用的适当性。为解决心理健康素养和求助行为极低的问题，干预设计为女性提供在非污名化和保密环境中获得支持和照护的新机会。由其他塔吉克女性担任护士、同伴支持者和医生提供照护可能促进了模型的积极结果。研究人员的明确意图是干预每一步都提供支持、赋权、知识和技能建设的组合。研究发现参与者欢迎这些临床策略并能用其改善心理健康。研究人员还发现家庭医学中心的领导和诊所从业者对引入阶梯式照护持欢迎和配合态度。在初级保健诊所提供治疗通过给女性赴诊所的健康相关理由促进了出席，帮助克服塔吉克斯坦女性在获得心理健康照护方面缺乏自主权和独立性的问题。关于前后变化，与主要结局抑郁相比，焦虑和创伤应激症状显著降低但幅度较小。这可能因为干预策略主要聚焦于治疗抑郁，而许多女性继续暴露于逆境和创伤。鉴于女性生活的许多方面不在其控制之下，除干预聚焦抑郁外，纳入更多管理焦虑和PTSD症状的策略可能有帮助。定性研究确定了与三个不同步骤抑郁相关的改变体验。研究人员利用这些发现支持规划一项大规模随机对照试验，其中阶梯式照护干预组分针对这些特定抑郁体验领域，研究测量选择与这些改变体验相匹配的抑郁相关结局。研究局限性：第一，作为试点研究样本量小，未进行随机对照试验，结局变化不能明确归因于阶梯式照护干预；第二，研究在单一城市初级保健诊所进行，结果可能不代表塔吉克斯坦所有抑郁女性；第三，使用参与者自我报告的精神症状而非精神卫生临床医生评估，可能引入社会期望和回忆偏倚；第四，未评估和控制可能影响结局的参与者人口学特征和生活应激源。意义：试点研究的成功结果已促成一项更大规模的混合有效性-实施试验，该试验在塔吉克斯坦18个综合诊所进行。研究人员的希望是本研究和其他研究的结果将进一步发展急需的文化适宜且可持续的社区照护系统，以增强塔吉克女性和中亚其他中低收入国家女性的心理健康。