《International Journal of Transgender Health》：Mapping barriers and enablers to gender-affirming surgery access for transgender and gender-diverse people: a systematic review using Levesque et al.’s Healthcare Access Framework
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背景：性别肯定手术（Gender-Affirming Surgery, GAS）是性别肯定护理的重要组成部分，与跨性别与性别多元（Transgender and Gender-Diverse, TGD）人群幸福感的改善密切相关。然而，GAS的可及
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背景：性别肯定手术（Gender-Affirming Surgery, GAS）是性别肯定护理的重要组成部分，与跨性别与性别多元（Transgender and Gender-Diverse, TGD）人群幸福感的改善密切相关。然而，GAS的可及性仍存在显著差异且研究不足。
目的：识别并映射已发表研究中关于TGD人群在手术全路径中获取GAS的障碍与促进因素，并识别文献中的模式与空白。
方法：研究人员采用系统综述方法，检索PubMed、CINAHL、PsycINFO和Scopus数据库，时间范围为2015年至2025年。纳入涉及TGD成人GAS可及性的同行评审定性、定量及混合方法实证研究。研究人员将系统性与个体性障碍及促进因素映射至Levesque等人（2013）的医疗保健可及性框架（Healthcare Access Framework），并进行描述性分析。
结果：在检索到的5,516条记录中，38项研究符合纳入标准。“可接近性”（Approachability）是代表性最不足的维度，而“感知能力”（Ability to Perceive）是唯一一个促进因素报告频率高于障碍因素的维度。障碍因素在“可获得性与便利性”（Availability/Accommodation）、“到达能力”（Ability to Reach）、“可负担性”（Affordability）和“支付能力”（Ability to Pay）维度中占主导地位；而在“可接受性”（Acceptability）、“寻求能力”（Ability to Seek）、“适宜性”（Appropriateness）和“参与能力”（Ability to Engage）维度中，障碍与促进因素均有较多报告。TGD亚组（即跨性别男性、跨性别女性和非二元性别者）的报告不一致，尤其对非二元性别参与者的报告不足，限制了对亚组特定可及性的解读。
结论：GAS可及性障碍集中于获得服务与支付费用环节，而障碍与促进因素在医疗服务互动维度中均常见。上述发现识别了重要的证据空白，并展示了沿完整路径考察医疗保健可及性的价值。未来研究可进一步考察文献中障碍与促进因素的描述方式及体验，为未来研究、政策制定与服务规划提供依据。
综述注册：开放科学框架（Open Science Framework）（https://osf.io/dvmp2/overview）
论文主体内容学术总结
引言
性别肯定护理涵盖支持个体依照其性别认同生活的社会、心理、行为及医学干预措施。对于寻求手术干预的跨性别与性别多元（Transgender and Gender-Diverse, TGD）个体而言，性别肯定手术（Gender-Affirming Surgery, GAS）可能涉及胸部、生殖器、面部及其他重建性干预，是护理的必要组成部分。GAS与心理困扰、抑郁和自杀倾向的降低以及生活质量和幸福感的提升持续相关。然而，获取GAS需要个体在手术前经历信息寻求、医疗保健获取、评估与转诊、资金安排及临床护理等复杂路径。国际上，GAS路径主要受世界跨性别健康专业协会（World Professional Association for Transgender Health, WPATH）护理标准（第7版和第8版）指导，推荐在手术前进行多学科评估和知情临床决策。虽然具体要求因手术类型、服务提供者和司法管辖区而异，个体通常需要经历初级保健、心理健康评估、激素治疗、专科转诊、外科咨询及支持服务等多个医疗保健步骤。因此，GAS可及性涵盖考虑、寻求、获取和接受手术的全过程，而非单一或统一的临床接触序列。
医疗保健可及性可通过Levesque等人（2013）的医疗保健可及性框架（Healthcare Access Framework）加以理解，该框架将可及性概念化为五个卫生系统维度（可接近性、可接受性、可获得性与便利性、可负担性、适宜性）与五个相应的个体能力（感知、寻求、到达、支付和参与护理的能力）之间的相互作用。有效的医疗保健可及性发生在这些卫生系统维度与个体导航能力相匹配时。该框架认识到，医疗保健可及性可能在护理路径的任何阶段成功或失败，具体取决于这些维度在任一时刻的相互作用方式。在GAS背景下，护理在不同阶段展开：可接近性/感知能力阶段涉及TGD个体识别GAS需求、寻求可用服务信息并了解获取途径；可接受性/寻求能力阶段涉及个体确定寻求护理的自主权并接触诊所获取转诊，这要求环境免于歧视；可获得性/到达能力与可负担性/支付能力阶段涉及个体前往专科外科诊所，这可能因地理位置需要长途且昂贵的旅行，并需确定GAS的财务成本及支付能力；适宜性/参与能力阶段涉及个体获取并参与符合其需求的GAS，可及性受可用护理的质量和充分性及其参与能力的影响。
现有关于GAS可及性的证据已按手术结果、一般医疗保健体验、特定程序要求或医疗保健可及性的结构性维度进行分类，但对卫生系统因素如何影响个体在GAS路径中感知、寻求、到达、支付和参与护理的能力的考虑有限。因此，尚不清楚障碍和促进因素在GAS可及路径中的具体发生位置、哪些医疗保健可及性维度受到最多关注，以及重要的证据空白存在于何处。需要对整个医疗保健可及路径中的障碍和促进因素进行全面映射，以阐明GAS可及性在文献中的呈现方式。
目的
本系统综述旨在利用Levesque等人（2013）医疗保健可及性框架的系统性和个体性维度，识别并映射已发表研究中关于TGD人群在手术路径中获取GAS的障碍与促进因素，并识别这些维度在文献中呈现的模式与空白。综述回答以下问题：文献中报告了哪些GAS可及性的系统性维度（即可接近性、可接受性、可获得性、可负担性、适宜性）；TGD人群的哪些个体能力（感知、寻求、到达、支付和参与护理的能力）与其GAS可及性相关；跨性别男性、跨性别女性和非二元性别者在GAS可及性方面报告了哪些模式与空白。
方法
本系统综述采用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）方法学，并按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, PRISMA）2020声明进行报告。鉴于研究设计、人群、手术类型和医疗保健背景的异质性，研究结果使用预定义的概念框架进行描述性综合，而非定量合并。综述方案已在开放科学框架上预先注册。
纳入标准预先制定，以界定符合纳入条件的人群、关注现象、背景、研究设计和发表特征。纳入标准包括涉及TGD成人（≥18岁）并报告GAS路径内影响GAS可及性因素的实证研究。排除涉及<18岁参与者的研究，因为青少年和成人手术路径在临床、伦理和法律要求上存在显著差异。时间范围（2015年1月至2025年11月）涵盖世界卫生组织2015年首次发布跨性别医疗保健指导之后的证据。灰色文献因项目可行性原因被排除。数据库检索未设置语言限制，但非英语研究在全文筛选阶段被排除，因为无法通过机器翻译确保对文化特定术语的准确解读。
检索策略在咨询健康图书馆专家后制定，涵盖与性别认同、诊断和GAS手术相关的广泛、历史性和演变性术语。系统检索在四个电子数据库中进行：PubMed、CINAHL、PsycINFO和Scopus。数据库检索辅以前向和后向引文检索。检索记录导入Covidence并自动去重。筛选分三个阶段进行：初步相关性筛选、独立标题和摘要筛选、独立全文审查。分歧通过讨论解决，必要时由第三名审查员裁决。数据提取使用标准化表格进行，提取内容包括研究特征、参与者人口统计学特征、所检查的GAS手术类型以及作者报告的与GAS可及性相关的研究结果。方法学质量使用相应的JBI关键评估检查表进行评估，评估结果用于描述性情境化证据，不作为排除标准。
数据综合采用描述性统计总结研究特征和参与者人口统计学特征。作者报告的与GAS可及性相关的障碍和促进因素使用预定义的操作定义演绎映射至Levesque等人（2013）医疗保健可及性框架。数据组织在结构化矩阵中，行代表个别研究，列代表系统性和个体性维度。重叠或多维文本段落被分配至最能代表其主要概念焦点的维度，以避免重复计数。汇总计数代表各维度内报告障碍和/或促进因素的纳入研究数量，不解释为患病率或效应量的估计。研究结果跨研究综合，以识别GAS路径中障碍和促进因素分布和特征的模式。
严谨性通过预定义和透明的方法得以支持，包括明确的纳入标准、系统且可复现的检索策略、结构化的筛选和数据提取过程，以及使用既定JBI工具进行的关键评估。作者团队接受过研究方案培训，参与筛选和数据提取及关键评估的验证。分歧和方法学决策通过讨论和共识解决。详细的审计追踪、版本控制和所有决策的文件记录贯穿始终，以支持透明度和可复现性。
立场声明
主要审查员（KL）是跨性别男性及非二元性别研究者，在被检查人群方面平衡内部人和外部人视角。其共享的社区身份可能支持对包容性术语、亚组代表性和数据解读中情境细微差别的敏感性。然而，KL未亲身经历GAS路径，这可能影响假设和确认偏差。纳入标准、操作定义和方法学过程由作者团队独立审查以促进客观性。在整个综述过程中，对假设和解释决策的反思性考虑被积极维持。
结果
从四个数据库共检索到5,516条记录，筛选了3,994个标题和摘要，评估了48篇全文研究，最终38篇文章纳入最终分析。大多数文章于2022年至2025年间在线发表（n=28, 73.7%）。大多数研究来自美国（n=19, 50.0%）和加拿大（n=7, 18.4%）。所有纳入研究均贡献了与GAS可及性相关的定性发现。大多数研究采用定性设计（n=27, 71.1%），其次为定量横断面研究（n=9, 23.7%）、一项混合方法研究设计和一项病例报告。大多数研究（n=32, 84.2%）评估了跨多种手术类型的GAS可及性，而非聚焦于单一孤立手术类型。
在38项纳入研究中，共招募了5,374名TGD参与者，样本量从2,176名参与者到单参与者病例报告不等。32项（84.2%）研究按特定性别亚组报告参与者，其中25项（65.8%）包含多个亚组，7项（18.4%）仅关注单一亚组。6项（15.8%）研究集体报告“跨性别”或“TGD”身份，未进行亚组细分。在报告非二元参与者的22项研究中，4项（10.5%）按出生时指定性别对这些参与者进行细分，其余研究要么未报告出生时指定性别，要么仅在总体样本层面报告。26项（68.4%）研究评估了种族或民族，其中12项（31.6%）专门评估了原住民身份。
尽管许多研究包含多个性别亚组，但定性发现和描述性主题通常针对总体TGD样本报告，而非与特定性别认同相关联。因此，亚组特定体验很少能被区分。在报告跨性别男性和跨性别女性参与者直接比较的研究中，未发现GAS可及性的系统性或个体性维度存在重大差异。
关键评估
方法学质量评估使用相应的JBI关键评估检查表进行。总体而言，报告质量在整个数据集中存在差异。在28项定性研究中，不到三分之一（n=9, 32.1%）满足所有质量评估标准。大多数定性研究（n=25, 89.3%）在其陈述的研究问题、方法学、数据收集、分析方法和解读之间表现出一致性。所有28项定性研究满足两项标准：参与者的声音在发现中得到充分体现并附有直接引文，结论明确地从呈现的数据中得出。然而，12项研究（42.9%）未满足与哲学定位相关的标准，未明确陈述支撑方法学的认识论或理论视角。此外，16项研究（57.1%）未提供将研究者文化或理论定位的陈述，或未描述研究者假设可能如何影响数据收集或解读。
对于定量研究，所有10项横断面研究均明确定义了纳入标准、人群和背景，并报告了暴露和结局的有效测量以及适当的描述性或统计分析。5项研究（50.0%）承认了潜在混杂因素，但只有2项研究（20.0%）描述了考虑这些因素的统计调整或分层分析策略。只有1项横断面研究满足所有JBI评估标准。单一病例报告满足所有评估标准，并提供了临床背景和结局的详细描述。
障碍与促进因素映射至GAS可及性
表4和图4映射了障碍和促进因素在医疗保健可及性框架中的分布。在38项纳入研究中，所有十个医疗保健可及性框架维度均有代表，尽管各维度间障碍和促进因素报告的程度和平衡存在差异。
在可接近性/感知能力维度，可接近性描述GAS服务的可见性和护理信息的可用性，而感知能力描述个体识别GAS需求并识别能满足该需求的服务的能力。可接近性是总体代表性最不足的维度，38项研究中有19项（50.0%）报告了相关因素。感知能力代表性更广泛，29项研究（76.3%）报告了相关因素。它也是唯一一个促进因素数量超过障碍因素的维度，23项研究（60.5%）报告了促进因素，而20项（52.6%）报告了障碍因素。
在可接受性/寻求能力维度，可接受性描述社会和文化环境是否支持TGD人群寻求GAS，而寻求能力反映个体寻求护理的自主权和动机。两个维度均有高度代表性，障碍和促进因素报告频繁。可接受性在整个框架中拥有最高的促进因素报告数量，24项研究（63.2%），同时29项（76.3%）报告了障碍因素。寻求能力呈现类似模式，21项研究（55.3%）报告了促进因素，27项（71.1%）报告了障碍因素。
在可获得性与便利性/到达能力维度，可获得性与便利性关注GAS服务是否存在、是否具有足够容量以及在地理和时间上是否可及，而到达能力关注个体是否能够前往这些服务。与可接受性/寻求能力不同，两个维度均以障碍因素为显著特征。可获得性与便利性有31项研究（81.6%）报告障碍因素，13项（34.2%）报告促进因素；到达能力有23项（60.5%）报告障碍因素，仅7项（18.4%）报告促进因素，这是整个框架中促进因素报告数量最低的。
在可负担性/支付能力维度，可负担性关注GAS服务施加的成本，而支付能力关注个体是否有财务资源满足这些成本。报告模式类似于可获得性与便利性/到达能力，但障碍因素报告更为一致。所有29项报告可负担性相关因素的研究（76.3%）均识别了障碍因素，相比之下10项（26.3%）报告了促进因素。支付能力观察到相同模式：所有29项报告相关因素的研究（76.3%）均识别了障碍因素，而8项（21.1%）报告了促进因素。因此，财务可及性是唯一一个在任一维度报告因素的所有研究均同时报告障碍因素的配对维度。
在适宜性/参与能力维度，适宜性关注护理是否满足临床和人际需求，参与能力描述个体参与并维持该护理直至完成的能力。这对维度是代表性最广泛的，38项研究中有34项（89.5%）报告了适宜性，30项（78.9%）报告了参与能力。适宜性在整个框架中拥有最高的障碍因素报告数量，33项研究（86.8%）报告了障碍因素，22项（57.9%）报告了促进因素。参与能力呈现类似模式，29项研究（76.3%）报告了障碍因素，16项（42.1%）报告了促进因素。与可获得性与便利性/到达能力和可负担性/支付能力相比，促进因素在这些维度中与障碍因素一同保持显著代表性。
讨论
本系统综述识别并映射了GAS可及性的障碍和促进因素，涵盖Levesque等人（2013）医疗保健可及性框架的系统性和个体性维度。出现了三个广泛模式。第一，可接近性是代表性最不足的维度，而感知能力是唯一一个报告促进因素的研究多于障碍因素的维度。第二，障碍因素在系统性的可获得性与便利性和可负担性维度以及个体性的到达能力和支付能力维度中占主导地位。第三，系统性的可接受性和适宜性维度以及个体性的寻求能力和参与能力维度通常同时包含障碍和促进因素的报告。虽然大多数研究包含多个TGD亚组，但研究结果很少按跨性别男性、跨性别女性和非二元性别参与者分别报告。这限制了对可及性在TGD人群间可能如何不同的理解。年龄、民族、残疾和社会经济地位等人口统计学特征报告也不一致，限制了对可能影响GAS可及性的更广泛交叉因素的探索。
可接近性和感知能力代表GAS路径的初始阶段，但系统性维度可接近性是综述中代表性最不足的维度。这一模式可能与许多纳入研究中参与者的招募方式有关。大多数研究招募了已经进入或推进GAS路径的TGD参与者，这可能限制了对初始信息寻求和需求识别阶段的考察。相比之下，感知能力作为唯一促进因素超过障碍因素的维度，表明TGD个体在识别GAS需求和可用服务方面存在一定的积极经验。
障碍因素在可获得性与便利性和可负担性维度中的主导地位，以及相应的到达能力和支付能力维度，表明GAS可及性的主要障碍集中在服务的地理可及性、容量限制和财务成本方面。这些发现强调了改善GAS服务的地理分布、减少等待时间和降低财务负担的重要性。相比之下，可接受性和适宜性维度以及相应的寻求能力和参与能力维度中障碍和促进因素的共同存在，表明TGD个体与医疗保健服务的互动既包含积极也包含消极的体验。这提示改善医疗服务提供者的文化能力、减少歧视以及增强护理的适宜性可能同时促进和阻碍GAS可及性。
亚组特定报告的不足限制了理解GAS可及性如何因性别认同而异。非二元参与者的报告尤其不一致，一些研究未报告其出生时指定性别，限制了对这一亚组特定可及性挑战的解读。未来研究应改进亚组特定数据的报告，以支持更具针对性的干预措施和政策制定。
