《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：A Combined Ki-67 and Microvascular Invasion Score Predicts Early Recurrence and Survival After Hepatectomy for HCC
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背景：Ki-67增殖指数和微血管浸润（MVI）均为肝细胞癌（HCC）术后复发的独立预测因素，但其联合预后价值尚不明确。本研究旨在开发并内部验证一种联合Ki-67与MVI评分（CKMS），用于预测HCC切除术后的复发与生存。方法：前瞻性纳入255例接受根治性切除
背景：Ki-67增殖指数和微血管浸润（MVI）均为肝细胞癌（HCC）术后复发的独立预测因素，但其联合预后价值尚不明确。本研究旨在开发并内部验证一种联合Ki-67与MVI评分（CKMS），用于预测HCC切除术后的复发与生存。方法：前瞻性纳入255例接受根治性切除术的HCC患者。基于术后病理发现，通过将分级Ki-67（基于30%和50%截断值，0–2分）与MVI（基于M0/M1/M2，0–2分）相加构建CKMS，总分为0–4分，并将患者分为低风险（0–1分）、中风险（2–3分）和高风险（4分）组。采用Kaplan-Meier法和Cox比例风险模型分析无复发生存期（RFS）和总生存期（OS），并调整BCLC分期、AFP、年龄及辅助治疗。通过bootstrap重抽样进行内部验证。结果：中位随访时间为19.0个月（95%CI 16.7–21.3个月）。随访期间，81例（31.8%）患者复发，69例（27.1%）死亡。多变量Cox回归显示，CKMS高风险组既是RFS（HR=2.766，95%CI 1.489–5.139，P<0.001）也是OS（HR=8.324，95%CI 3.768–18.386，P<0.001）的独立危险因素，中风险组也与OS显著相关（HR=2.905，95%CI 1.550–5.446，P<0.001）。BCLC C期、AFP>11.31 ng/mL以及术后1个月肝功能B/C级也是独立预后因素。内部验证和敏感性分析显示CKMS的预后效应具有一致性。结论：基于常规病理标志物的CKMS可作为HCC术后风险分层和个体化随访的简便工具，但其临床实用性仍需外部验证。
肝细胞癌（HCC）是常见的原发性肝脏恶性肿瘤，全球每年新发病例约905,677例，死亡约830,180例，中国承担了其中约367,700例新发病例和313,900例死亡，5年生存率仅12.1%。手术切除是早期HCC的根治性治疗手段，但术后5年复发率仍高达50%–70%，患者预后异质性显著。目前常用的BCLC分期等系统主要依赖宏观肿瘤特征和肝功能，难以反映肿瘤的生物学异质性。尽管HCC的恶性进展涉及m6A RNA修饰、YARS1/YAP1增殖通路、PAQR3/TGF-β转移通路等复杂分子网络，但这些分子分型在临床实践中并非常规可用。因此，需要可靠的替代性病理生物标志物以反映肿瘤的增殖性和侵袭性，补充现有分期系统。
Ki-67是公认的细胞增殖标志物，其高表达与HCC患者较短的无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）相关。微血管浸润（MVI）是术后早期复发和不良生存的最强病理预测因素之一。既往研究（如Li等）多在MVI阳性患者中分析Ki-67高表达与生存的关系，但多将两者作为二分变量（阳性/阴性）处理，忽略了Ki-67表达水平及MVI严重程度的分级信息。由于增殖（Ki-67）和侵袭（MVI）分别代表肿瘤侵袭性的不同但互补的维度，分级组合可能更有效捕捉HCC的“双重侵袭性”。据研究人员所知，尚无研究将分级Ki-67与分级MVI整合为单一复合评分。
本研究构建了联合Ki-67-MVI评分（CKMS），通过将分级Ki-67（以30%和50%为截断值，0–2分）和分级MVI（基于M0/M1/M2，0–2分）相加，得到总分0–4分，并将患者划分为低风险（0–1分）、中风险（2–3分）和高风险（4分）三组。研究纳入255例接受根治性肝切除术的HCC患者，评估了CKMS对RFS和OS的预后价值。多变量Cox回归显示，CKMS高风险组是RFS（HR=2.766）和OS（HR=8.324）的独立危险因素，中风险组亦与OS显著相关（HR=2.905）。内部验证和敏感性分析结果一致。CKMS仅依赖常规病理数据，无需额外检测，可能作为HCC术后风险分层和个体化随访的简便工具，但其临床实用性仍需外部验证。
关键技术方法方面，研究人员采用前瞻性观察队列设计，纳入昆明医科大学第二附属医院255例接受根治性肝切除术的HCC患者；基于术后病理标本，利用X-tile软件确定Ki-67最佳截断值（30%和50%）及MVI分级（M0/M1/M2），构建CKMS；采用Kaplan-Meier法、Cox比例风险模型、Fine-Gray竞争风险模型和bootstrap重抽样进行预后评估与内部验证。
**基线特征**：研究纳入255例患者，其中低风险组140例，中风险组78例，高风险组37例。三组在BCLC分期、AFP水平和术后全身治疗强度方面差异显著（P<0.05）。高风险组更倾向于处于BCLC C期（43.2% vs 10.0%和14.1%）、AFP>11.3 ng/mL（94.6% vs 50.7%和73.1%）以及接受高强度全身治疗（73.0% vs 50.0%和61.5%）。手术时长呈边缘显著趋势（P=0.067），而性别、年龄、病毒性肝炎状态、术中失血量、联合器官切除、手术方式、术后局部辅助治疗及术后1个月肝功能在三组间无显著差异。
**Kaplan-Meier生存分析**：CKMS可显著将患者分为三个预后不同的组别（log-rank P<0.001）。低风险组2年RFS率为71.6%，中位RFS未达到；中风险组2年RFS率为45.9%，中位RFS为23个月；高风险组2年RFS率仅约15.9%，中位RFS为6个月。OS方面，低风险组2年OS率为82.6%，中位OS未达到；中风险组2年OS率为61.7%，中位OS为26个月；高风险组2年OS率为24.5%，中位OS为12个月。
**单因素分析**：RFS的显著相关因素包括中风险CKMS（HR=1.817）、高风险CKMS（HR=5.061）、年龄>45岁（HR=0.425，保护性）、BCLC B期（HR=2.264）、C期（HR=5.490）、病毒性肝炎阳性（HR=2.529）、AFP>11.31 ng/mL（HR=3.516）、手术时间>231 min（HR=2.552）、术中失血量>450 mL（HR=1.748）、开放手术（HR=1.741）及高强度术后全身治疗（HR=2.097）。OS的显著因素包括中风险CKMS（HR=3.044）、高风险CKMS（HR=8.253）、BCLC C期（HR=3.856）、AFP>809 ng/mL（HR=3.028）和术后1个月肝功能B/C级（HR=2.437）。
**多因素分析**：多变量Cox回归显示，CKMS高风险组（HR=2.766）、BCLC C期（HR=3.069）和AFP>11.31 ng/mL（HR=2.179）是RFS的独立危险因素，而年龄>45岁（HR=0.583）为保护性因素。中风险CKMS在RFS模型中未达显著（P=0.216），但在OS模型中显著（HR=2.905）。OS模型的独立因素还包括CKMS高风险组（HR=8.324）、BCLC C期（HR=2.560）、术后局部辅助治疗（HR=0.565，保护性）及术后1个月肝功能B/C级（HR=2.948）。
**敏感性分析**：在向RFS多因素模型额外加入手术方式、手术时间和术中失血量后，CKMS高风险组仍为RFS的独立预测因子（HR=2.490，P=0.004），与主模型方向及效应量一致，提示结果稳健。
**竞争风险分析**：在将死亡作为竞争事件的Fine-Gray模型中，复发的累积发生率从低风险组到高风险组显著增加（Gray检验P<0.001），CKMS高风险组仍是复发的独立预测因子（SHR=2.191，P=0.010），与主Cox模型结论一致。
讨论部分总结：CKMS高风险组复发风险增加2.77倍，死亡风险增加8.32倍，且呈清晰梯度效应。单个标志物的独立主效应得到证实：最高级别Ki-67（2级）HR=3.14，最高级别MVI（M2）HR=3.25，但二者的交互项无统计学意义（P=0.520），表明CKMS的效应主要是加性累积而非协同作用。中风险组在RFS模型中未显著，可能与组内异质性及RFS事件数较少有关。其他独立预后因素包括BCLC C期、AFP>11.31 ng/mL（仅RFS）、年龄>45岁（保护性，仅RFS）及术后1个月肝功能B/C级（仅OS）。治疗相关分析显示，局部辅助治疗对OS具有保护性（HR=0.565），但未改善RFS；全身治疗强度在两个模型中均不显著，可能反映适应证混杂。CKMS仅基于常规病理数据，无需额外检测，可作为分层工具，但本研究为单中心、仅内部验证，且存在样本量有限、随访时间较短、EPV较低等局限，外部验证和临床影响研究是必要的。
研究结论翻译：在这项前瞻性队列中，研究人员利用常规病理标本开发并内部验证了联合Ki-67-MVI评分（CKMS）。CKMS是肝细胞癌根治性切除术后无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）的独立预测因子。高风险患者（评分4）较低风险患者复发风险增加2.77倍，死亡风险增加8.32倍。CKMS仅依赖常规可获得的病理数据，无需额外检测。然而，在推荐其用于常规临床之前，仍需外部验证和临床影响研究。
