《Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention》：Sensory integration therapy for children with neurodevelopmental disorders in Japan: An evaluation using the Pediatric Volitional Questionnaire and the Assessment of Communication and Interaction Skills
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摘要：感觉统合（SI）治疗在临床实践中的有效性研究尚不充分。本研究旨在探讨能否采用基于人类作业模式（MOHO）的儿童意志问卷（PVQ）与沟通与互动技能评估（ACIS）对感觉统合治疗前后的质性变化进行客观捕捉。本研究为前瞻性干预研究，纳入诊断为神经发育障碍且首次
摘要：感觉统合（SI）治疗在临床实践中的有效性研究尚不充分。本研究旨在探讨能否采用基于人类作业模式（MOHO）的儿童意志问卷（PVQ）与沟通与互动技能评估（ACIS）对感觉统合治疗前后的质性变化进行客观捕捉。本研究为前瞻性干预研究，纳入诊断为神经发育障碍且首次接受感觉统合治疗的4~6岁儿童。由认证治疗师以每周1次、每2周1次或每月1次的频率对儿童进行一对一感觉统合治疗，干预周期为3个月或6个月。主要结局指标为基于视频片段评定的PVQ与ACIS得分。评分由至少3名接受过感觉统合治疗及PVQ、ACIS评定培训的作业治疗师完成。在19名参与者（男18名，女1名）中，经百分比转换的PVQ得分在感觉统合治疗后显著升高（Z=2.11，p=.035，r=.48），在干预前PVQ得分较低的儿童中尤为明显（Z=2.55，p=.011，r=.85）。同样，经百分比转换的ACIS得分在感觉统合治疗后显著升高[t(18)=?2.57，p=.019，Cohen's d=0.59]。研究人员提供证据表明，感觉统合治疗可能改善神经发育障碍儿童的意志及沟通/互动技能。
研究背景：日本文部科学省（MEXT）2022年调查显示，约8.8%的学生表现出神经发育障碍特征，包括孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷/多动障碍（ADHD）、特定学习障碍及发育性协调障碍（DCD）等，需支持儿童数量持续增加。多数神经发育障碍儿童居家生活并在普通幼儿园、保育园或小学普通班就读。日本作业治疗师协会《作业治疗白皮书2021》指出，发育障碍者在医疗领域占服务对象的58.6%，在残疾福利领域占63.0%，为最大服务群体。人类通过视觉、听觉、触觉、前庭觉与本体觉等感觉信息感知身体状态与周围环境，从而作出适应性行为；而许多神经发育障碍儿童存在感觉信息加工困难，进而影响姿势控制、粗大运动、精细运动协调、注意、认知学习、沟通及人际互动，并波及儿童与家庭日常生活及入学前后的社会情境。与脑性瘫痪或严重智力障碍儿童相比，神经发育障碍儿童的困难不易被识别为障碍，常反复经历失败或被周围成人（包括家人与教师）斥责，可能导致其个人因果感（personal causation）降低。针对上述挑战，作业治疗常采用基于Ayres感觉统合理论的感觉统合治疗。该疗法由美国作业治疗师A.J. Ayres于20世纪70年代提出，现已在世界范围内实践，其理论认为在"刚刚好的挑战"（just right challenge）情境中产生并整合的感觉有助于改善中枢神经系统加工，从而促进学习与行为。日本许多发育支持中心与早期干预机构设有专门的感觉统合治疗室，由完成日本感觉统合学会认证培训的治疗师实施。然而，关于感觉统合治疗临床有效性的高质量报告较少：美国儿科学会2012年报告指出，感觉统合治疗可作为ASD与ADHD儿童综合治疗方案的一部分，但相关有效性研究仍极为有限；Schoen等的系统综述发现，仅有3项研究符合特殊儿童委员会（CEC）循证实践标准；Camino-Alarcón等对2013—2023年间16项ASD儿童感觉统合治疗研究的系统综述强调，需进一步研究评估其对ASD儿童日常生活的影响。临床上，神经发育障碍儿童初期可能难以持续投入游戏、参与陌生活动中或坚持困难任务，随着治疗推进，临床工作者可观察到其自发投入、探索行为、坚持性及参与新活动意愿增加，社交投入亦有变化，如关注他人、参与互惠互动与共同游戏。既往关于ASD儿童的ASI研究显示个体化功能与参与目标改善、自理与社交活动中对照顾者依赖减少，但关于游戏、动机、沟通与社交互动具体变化的证据仍有限；部分研究报告了临床或照顾者对投入性的积极印象，但即时客观指标缺乏一致变化。因此，需要基于作业的观察性评估来确定此类临床感知变化能否被客观捕捉。ASIFM确定了核心干预过程，包括帮助儿童达到并维持适当唤醒水平、挑战姿势控制与运用、与儿童协商活动选择、量身定制刚刚好的挑战、促进成功适应性反应、支持儿童游戏的内在动机及建立治疗联盟。本研究选取基于MOHO的作业观察性评估工具PVQ与ACIS作为结局指标：PVQ捕捉儿童通过"保持投入""尝试解决问题""寻求挑战"等行为表现的意志，这些行为与ASI过程概念相关；ACIS捕捉通过"注视""分享""尊重"等行为表现的沟通与互动技能，这些行为可能在活动选择协作与治疗联盟建立过程中显现。研究目的为采用PVQ与ACIS探讨感觉统合治疗前后儿童意志及沟通与互动技能的变化。研究人员开展前瞻性干预研究，得出感觉统合治疗后PVQ与ACIS百分比得分显著提高的结论，表明感觉统合治疗可能改善神经发育障碍儿童的意志及沟通/互动技能，并提示以感觉统合功能为靶点的干预可能有助于支持更广泛的社会技能发展，同时为临床质性变化提供了客观评定手段。
关键技术方法：本研究为在日本多家临床机构开展的前瞻性干预研究，纳入4~6岁诊断为神经发育障碍且首次接受感觉统合治疗的儿童（最终19名，男18名、女1名，平均年龄5岁1个月±8.4个月），干预频率为每周1次、每2周1次或每月1次，周期3或6个月；由完成日本感觉统合学会认证课程C（治疗）的8名治疗师在4家机构实施一对一感觉统合治疗，并通过视频核查确认符合ASIFM全部10项过程要素；采用PVQ与ACIS进行基于视频片段的观察性评定，取初始与最终治疗会话前20分钟录像中排除前10分钟后的10分钟片段，由至少3名具备10年以上感觉统合治疗经验并接受PVQ、ACIS培训的作业治疗师独立评分后共识定分；统计分析采用Shapiro-Wilk检验、Wilcoxon符号秩检验、配对t检验、Mann-Whitney U检验、单因素方差分析及Benjamini-Hochberg法控制错误发现率（FDR），效应量以Cohen's d表示，使用IBM SPSS Statistics 29.0分析，显著性水平p<.05。
研究结果：
实施情况：经视频复核，1例不符合ASIFM第6、9项者被排除，最终19名儿童符合标准。干预安排为：3名每周1次共3个月，10名每2周1次共3个月，1名每2周1次共6个月，5名每月1次共6个月；由4家机构的8名治疗师实施。
PVQ结果：由于部分条目评为不适用（N/A），采用百分比得分比较。19名参与者PVQ总百分比得分由治疗前86.8%升至治疗后93.4%，平均差6.6±2.6，Wilcoxon符号秩检验显示显著改善（Z=2.11，p=.035，r=.48）。以干预前总分百分比中位数91.1%分组，低分组（<91.1%，n=9）治疗前后差异显著（Z=2.55，p=.011），效应量很大（r=.85）；高分组（≥91.1%，n=10）无显著差异（Z=?0.28，p=.779，r=.09）；两组变化分数经Mann-Whitney U检验差异显著（U=7.50，Z=?3.07，p=.002，r=.70），低分组改善显著更大。条目水平经FDR校正后无条目达显著（q<0.05），校正前条目6"保持投入"（Stays Engaged）显著（p=0.033），属探索性结果。
ACIS结果：ACIS总百分比得分由治疗前80.4%（±10.1 SD）升至治疗后86.1%（±8.5 SD），配对t检验显示显著差异[t(18)=?2.57，p=.019]，效应量Cohen's d=0.59，为中等至中偏大效应。三个域中信息交换域（Information Exchange）差异显著（W=124.00，Z=2.26，p=.024）。条目水平经FDR校正后无条目显著（q<0.05），校正前"姿势"（Postures，身体性域，p=0.025）、"分享"（Shares，信息交换域，p=0.005）、"尊重"（Respects，关系域，p=0.035）三项显著，属探索性结果。
干预剂量与周期探索性分析：接受6次（n=15）与12次（n=4）干预者变化分数无显著差异（ACIS：F(1,17)=0.031，p=.862；PVQ：F(1,17)=0.369，p=.552）；3个月（n=13）与6个月（n=6）干预者亦无显著差异（ACIS：F(1,17)=0.094，p=.763；PVQ：F(1,17)=1.129，p=.303）。
讨论部分总结：本研究采用PVQ与ACIS客观评定感觉统合治疗前后质性变化。19名参与者中最常见频率为每月2次（占58%），其次为每月1次与每周1次，与Ito等（2015）日本全国性调查结果（每月1~2次最常见，共84%）趋势一致，可能合理反映日本感觉统合治疗实践现状。因干预安排存在差异，探索性分析未发现6次与12次、3个月与6个月之间变化分数差异，但12次者仅4名且频率、周期与总次数并不独立，尚不能就剂量或周期与变化的关系得出确定结论。PVQ百分比得分显著升高，表明干预后儿童通过表现出对作业（主要为游戏）的兴趣、主动投入与持续投入而表达意志增加，与Kashefimehr等（2018）报道的ASD儿童感觉统合治疗后以SCOPE评定的作业表现域（含意志）改善基本一致；干预前PVQ得分较低（60~70分）的儿童获益尤为明显，提示感觉统合治疗对难以表达意志的儿童可能尤为有效。条目水平上"保持投入"在校正前显著，提示儿童可能通过与环境及活动的互动更能持续投入作业，ASIFM所述帮助儿童达到并维持适当唤醒、量身定制刚刚好的挑战、确保活动成功及支持游戏内在动机等核心过程可能与儿童行为相互作用并支持其持续投入。ACIS百分比得分显著升高，提示干预后儿童可能在作业表现中更有效地运用沟通与互动技能。"姿势"的变化可能表明儿童在涉及他人的作业中更有效地运用姿势支持互动，ASI理论认为前庭觉、本体觉与触觉加工与姿势控制、眼动控制、双侧整合、运用及感觉调制相关，感觉运动变化可能体现于儿童在与他人作业中的姿势运用。"分享"的变化可能表明儿童在活动中更有效地分享信息、想法或经历，ASIFM"活动选择协作"过程中治疗师与儿童共同选择器材、材料、活动内容或方式，由此产生的表达与分享偏好和意图的机会可能与"分享"变化相关。"尊重"的变化可能表明儿童在共同活动中考虑他人反应、角色或行动进行互动的能力变化，ASIFM"建立治疗联盟"强调治疗师与儿童为共同活动目标形成互惠关系，该关系中反复的互惠体验可能与"尊重"行为相关。仍需在不同人群及更长随访期中研究ASI过程与上述变化的关系。局限性：因程序限制，PVQ与ACIS评定基于治疗会话录像中10分钟片段，且治疗室环境旨在诱发儿童意志、沟通与互动技能，评定情境可能受干预本身影响；PVQ官方指南建议观察10~30分钟、ACIS建议15~45分钟，本研究10分钟观察期短于ACIS推荐，可能不足以全面捕捉行为；条目水平经FDR校正后无显著变化，校正前的改善应结合统计学与临床/实践意义谨慎解读，未来需扩大样本量以提高统计效能；本研究未评估上述变化如何迁移至日常功能，3~6个月干预期间感觉统合治疗以外的因素亦未控制，需设非干预对照组并考察变化在日常生活活动中的持续性与泛化。结论翻译：经百分比转换的ACIS与PVQ得分在感觉统合治疗干预后显著升高。这些发现对作业治疗实践具有以下意义：感觉统合治疗可能改善沟通/互动技能与意志状态；旨在增强感觉统合功能的干预可能有效支持更广泛的社会技能发展。总之，PVQ与ACIS能够客观评定感觉统合治疗前后的质性变化，接受感觉统合治疗的儿童意志及沟通与互动技能有所提高；仍需进一步研究确定这些变化是否归因于感觉统合治疗，以及能否在儿童日常生活参与中持续与泛化。
