《Scientific Reports》：Maternal and neonatal outcomes after French Ambulatory Cesarean Section (FAUCS): a prospective study
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法国日间剖宫产术（FAUCS）被提出作为常规剖宫产术（CS）的一种创伤更小的替代方案，具有促进术后恢复的潜力。直接比较两种技术母婴结局的证据仍然有限。本单中心观察性队列纳入200名产妇（100例FAUCS与100例常规剖宫产术[CS]）。研究分析了5项主要结局
法国日间剖宫产术（FAUCS）被提出作为常规剖宫产术（CS）的一种创伤更小的替代方案，具有促进术后恢复的潜力。直接比较两种技术母婴结局的证据仍然有限。本单中心观察性队列纳入200名产妇（100例FAUCS与100例常规剖宫产术[CS]）。研究分析了5项主要结局与7项次要结局，并在各结局族内分别施加Holm校正。未校正比较采用可用观测值；存档的多变量分析与倾向性评分分析被视为探索性敏感性分析。FAUCS与首次完整进食时间更早相关（平均差?7.01 h，95% CI ?7.54至?6.49）、首次下床活动更早（?2.11 h，95% CI ?3.31至?0.91），以及世界卫生组织（WHO）2级及以上镇痛药使用率更低（49% vs. 69%；OR 0.43，95% CI 0.24–0.77）；上述结果在主要结局族内均保持显著。住院时间更长（+0.87天，95% CI 0.26–1.48；Holm p < 0.001）。在有母乳喂养时间记录的产妇中，平均差为?4.58 h（95% CI ?5.14至?4.02）；该条件性比较不能确证对全队列母乳喂养启动的影响。下床活动与镇痛药相关发现在校正分析中未获得一致支持。FAUCS组失血量更少、胎儿娩出时间更短而手术时间更长（次要结局族Holm p均 < 0.001）。校正后无新生儿终点显著：脐带pH与Apgar < 10的Holm p均为0.129，pH < 7.20为p = 0.995，记录的新生儿创伤/并发症为p = 1.000。在这一前瞻性观察性队列中，FAUCS尽管手术时间更长，却与术后恢复更早相关，而两组新生儿结局总体相当。上述发现提示FAUCS在特定患者中可能是一种有前景的替代手术方式；但在就安全性与有效性得出确定性结论之前，仍需在更大规模的多中心随机研究中加以验证。
剖宫产（CS）是现代产科实践的重要组成部分，近几十年来全球剖宫产率持续上升。常规剖宫产术仍是全球实施最频繁的外科手术之一，在恰当选择的临床情形下对降低母婴发病率与死亡率具有关键作用。然而，尽管其临床获益无可否认，与阴道分娩相比，剖宫产与术后疼痛增加、恢复时间延长及围手术期并发症风险升高相关。常规剖宫产技术通常经腹膜途径实施，需进入腹腔并操作腹腔内结构。尽管Misgav-Ladach等技术改良减少了手术创伤并改善了术后恢复，腹膜刺激与组织操作仍可能导致术后不适、下床活动延迟及功能恢复延长。近年来，旨在改善产妇恢复与术后自主性的微创产科手术技术日益受到关注。法国日间剖宫产术（FAUCS）是一种腹膜外剖宫产技术，旨在减少腹腔内操作并降低手术创伤。在FAUCS技术中，由于采用腹膜外途径且子宫暴露有限，胎儿娩出需通过更为局限的手术野完成，因此常借助器械辅助以实现对胎儿的可控娩出并尽量减少组织创伤。该术式将旁正中腹膜外入路与区域麻醉及术后加速康复（ERAS）原则相结合。FAUCS的潜在优势包括减轻术后疼痛、更早下床活动、更快恢复经口进食及更早启动母乳喂养，从而促进母婴联结。尽管若干前瞻性与随机研究已显示FAUCS相关的良好结局，包括在不增加母体或新生儿风险的前提下改善术后恢复，但现有证据仍然有限，且多来自具有丰富手术经验的专科中心。因此，有必要在常规临床环境中进一步评估母婴结局，以确定该技术的安全性与可重复性。鉴于对加速康复方案与替代性手术分娩方式的兴趣日渐增长，持续评估常规剖宫产与FAUCS后的围手术期并发症、产科创伤及早期新生儿结局仍具有临床意义。本研究旨在比较FAUCS与常规CS后的术后恢复、手术指标及记录的母婴结局，并考察关联对已测量基线差异的敏感性。
本研究为在Kielce地区医院妇产科（一家三级转诊中心）开展的前瞻性比较队列研究，纳入2023年9月至2024年12月间接受剖宫产的产妇。研究为单中心、两组、观察性比较分析，共200名产妇，其中连续100例FAUCS与100例常规CS对照。研究人员分析了全部合格数据集，未因基线不平衡排除任何患者，而是通过多变量校正与倾向性评分方法处理残余混杂。记录经预设行纳入规则从源工作簿载入并即刻假名化，分析文件中不保留任何个人身份标识。常规CS采用Joel–Cohen（Misgav–Ladach）技术，包括经腹膜进入、腹壁钝性扩张、子宫下段横切口、手法娩出胎儿及按机构常规行子宫缝合。FAUCS由一名在该技术方面完成专门培训并在研究开始前已通过初始学习曲线的经验丰富的外科医师实施，遵循Olivier Ami等描述的原始FAUCS技术，未对腹膜外途径的核心手术原则作任何修改；在钝性分离腹膜前间隙并将膀胱向尾侧游离而不打开腹膜腔后，行子宫下段横切口；由于手术野有限，胎儿娩出通常借助器械辅助以实现可控娩出并尽量减少组织创伤；手术以保留腹膜完整性的子宫缝合完成。两组术后护理均按机构术后方案标准化，早期经口进食、下床活动、母乳喂养、拔除导尿管及镇痛给药均遵循相同的临床建议，各里程碑时点由患者临床状况与术后恢复决定；镇痛治疗依据个体临床需求而非所实施的手术技术给予。
主要分析族包含5项结局：手术结束至首次完整进食时间（小时）、至首次主动下床活动时间（小时）、至首次母乳喂养时间（小时）、住院时间（天）以及任何WHO 2级及以上镇痛药（记录的任何曲马多、可待因、吗啡或芬太尼）的使用。次要族包含7项不同假设：术中失血量（mL）、手术时间（分钟）、胎儿娩出时间（分钟）、脐带pH、5分钟Apgar评分 < 10、脐带pH < 7.20以及任何记录的新生儿创伤或并发症；连续脐带pH与pH < 7.20为该七检验族内的独立检验。源数据核查中发现，早先的新生儿复合终点将新生儿事件与母体手术并发症混合，遂予校正，仅纳入记录的新生儿事件字段：CS组1例未特指事件，FAUCS组2例（头部瘀斑/肿胀与呼吸暂停）；母体切口血肿与腹膜破损被排除于新生儿终点之外，该衍生校正于修回期间完成，整个七检验次要族被重新计算。另有6项探索性母体/手术结局单独分析：器械助产、宫底加压、记录的产后出血、输血、膀胱损伤及任何记录的手术并发症；出血按记录分析，无法从所提供的事件字段核实统一的诊断阈值。
数据清洗与变量衍生通过脚本化、可审计的流程对原始异质性工作簿进行统一。关键转换包括：（a）重建两行CS记录中产前BMI字段被存储为2025年Excel日期的情况，将显示的月.日对映射回数值BMI（例如录入为"19/08/2025"的值解析为19.08 kg/m
2）；（b）在关键词检索前统一自由文本列中的撇号变体（[', ', ′]）；（c）解析术后里程碑列中的混合时间单位——裸整数（10–18 h）视为经过小时数（与常规CS禁食12–24 h方案一致），明确的时钟时间字符串（'17 h'、'4 p.m.'）利用记录的手术结束参照转换为经过时间，带小时限定的条目（'5 H'、'6 hours'）视为经过时间；（d）形如37.6的小数孕龄值解释为37周+6天，范围条目（'38/39'）取中值插补；（e）从自由文本用药清单衍生WHO镇痛阶梯变量，2级及以上定义为任何记录的曲马多、可待因、吗啡或芬太尼。每项转换均在清洗审计中逐行记录。
缺失数据处理方面，按变量总结缺失模式并以Little全局检验（pingouin 0.5）检验完全随机缺失（MCAR）假设，得p = 0.10，故未能拒绝MCAR。多变量分析仍采用链式方程多重插补（MICE）以考虑不确定性：scikit-learn的IterativeImputer配合BayesianRidge回归，m = 20个完整数据集，每个数据集max_iter = 20，随机种子20,260,423；模型参数按Rubin规则以t分布调整插补间方差后进行合并，无病例被静默剔除。
描述性与单变量统计中，连续结局以均值±SD汇总，并在适当时以中位数[IQR]表示；二分类结局以事件数/可评估观测数（%）表示。基线连续变量按表1所示采用Welch t检验或Mann–Whitney U检验比较。连续结局p值以双侧渐近Mann–Whitney U检验（含结与连续性校正）复现； accompanying平均差采用逐点Welch 95%置信区间，估计的是与秩检验不同的数据侧面。二分类结局在任一观测单元格为零或期望单元格计数小于5时采用双侧Fisher精确检验，否则采用Yates校正的Pearson卡方检验；比值比采用对数Wald区间；当某一其他方面有变化的结局出现零单元格时，对四个单元格均加0.5的Haldane–Anscombe校正；两组均无事件的结局无法估计比值比。
Holm逐步向下法在主要（k = 5）、次要（k = 7）与探索性（k = 6）族内独立应用，族错误率α = 0.05。原始p值按升序排列，每个乘以在其秩次上剩余假设数，取累积最大值并截断于1，然后恢复原结局顺序；计算使用全精度原始p值而非打印的舍入值。该方法控制各族内错误而非全部分析的合并集合。除非明确标注为Holm校正，模型、亚组与敏感性分析的p值与95%区间均为名义性和探索性的。
多变量模型中，每项连续主要与次要结局采用普通最小二乘与异方差稳健（HC3）标准误建模；二分类结局采用logistic回归。预设校正集包括母亲年龄、孕前BMI、产次（妊娠次数）、既往剖宫产次数、分娩时孕龄及任何合并症。首次进食时间因右偏在建模前取对数变换，系数以对数尺度报告并附相应乘法百分比解释。为探查分布而非均值效应，另估计中位数（Q50）、Q25与Q75分位数回归（statsmodels QuantReg）。检查方差膨胀因子；孕龄的高VIF（约78，由38–39周接近恒定的取值驱动）在省略该协变量的简化敏感性模型中检验，产生实质上相同的组效应。
倾向性评分敏感性分析中，FAUCS分配的倾向性评分（PS）以同一校正集经logistic回归估计，随后进行两项敏感性分析：（1）逆概率处理加权（IPTW），稳定化权重在第1与第99百分位数处截尾；（2）基于logit倾向性评分、卡钳为0.2×SD(logit PS)的1:1最近邻不放回匹配，产生48对匹配。加权/匹配前后的协变量平衡以标准化均数差（SMD）评估并以Love图可视化。
亚组分析按产次（初产vs.经产）、既往剖宫产状态（有vs.无）及BMI类别（< 25、25–29.9、≥ 30）对主要结局进行预设亚组分析；组×亚组交互p值取自多变量模型中相应交互项，除其所属族外不再作多重性校正。所有报告的p值均附点估计与95%置信区间；全文以"p < 0.001"替代"p = 0.000"。全部分析在Python 3.11中采用pandas、NumPy、SciPy、statsmodels、scikit-learn与pingouin完成；每项随机操作以20,260,423为种子；完整可重复性包（代码、清洗日志、假名化数据集、14表结果工作簿、图与诊断）作为补充材料提供。研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，分析前所有数据均匿名化以确保患者隐私，纳入前所有参与者均提供知情同意；Kielce Jan Kochanowski大学Collegium Medicum生物伦理委员会批准本研究，批准号12/2024。
结果部分：研究人群与基线特征——分析队列含200份记录（每组100例）。年龄、孕前BMI与孕龄分布的中心值相近。记录的妊娠史计数（2.30 vs. 1.07；绝对SMD 0.99）、既往分娩（1.14 vs. 0.79；SMD 0.43）、既往剖宫产次数（1.05 vs. 0.68；SMD 0.53）及糖尿病（12% vs. 2%；SMD 0.40）仍存在显著不平衡。既往剖宫产状态在100例CS与99例FAUCS记录中有记载，分别有78/100与58/99记录既往剖宫产。这些不平衡及部分产科史字段定义未明确限制了因果解释。
主要结局——未校正：在可用病例比较中，FAUCS与首次完整进食更早（平均差?7.01 h，95% CI ?7.54至?6.49；Holm p < 0.001）、下床活动更早（?2.11 h，95% CI ?3.31至?0.91；原始p = 0.001；Holm p = 0.003）及WHO 2级及以上镇痛药使用更少（49/100 vs. 69/100；OR 0.43，95% CI 0.24–0.77；原始与Holm p = 0.006）相关。FAUCS住院时间更长（+0.87天，95% CI 0.26–1.48；Holm p < 0.001）。在有母乳喂养时间记录的产妇中（CS n = 100；FAUCS n = 94），平均差为?4.58 h（95% CI ?5.14至?4.02；Holm p < 0.001）；由于缺失的FAUCS记录包括非母乳喂养或管饲，该比较不能推广至全队列中启动的概率或时机。
主要结局——多变量校正、IPTW与匹配：存档的log进食时间多变量估计为?0.734（95% CI ?0.832至?0.636），对应几何均值比0.480（95% CI 0.435–0.529），即减少52.0%（95% CI 47.1%–56.5%）。存档的加权与匹配平均差分别为?6.93 h与?7.10 h。住院时间延长在这些敏感性分析中持续存在：多变量+1.15天、加权+1.14天、匹配+1.00天。下床活动在校正后（?1.44 h，95% CI ?3.04至0.17；p = 0.079）、加权（p = 0.140）或匹配（p = 0.102）后均无名义显著性。镇痛药关联在多变量模型中名义显著（OR 0.50，95% CI 0.25–0.98；p = 0.042），但在加权（OR 0.58，95% CI 0.32–1.05；p = 0.074）或匹配（OR 0.63，95% CI 0.26–1.54；p = 0.309）下不显著。这些模型p值并非Holm校正的确证性检验。新的完整病例敏感性分析支持进食、住院时间与手术相关关联的方向；下床活动仍不确定（p = 0.098）。母乳喂养模型估计被撤回，因为非母乳喂养/管饲条目不能作为普通缺失的经过时间处理。
协变量平衡与倾向性诊断：存档稳定化加权后，妊娠史计数的绝对SMD为0.113、孕龄为0.166，均高于0.10目标。匹配保留48对，但年龄（0.263）、孕前BMI（0.148）与合并症（0.141）仍存在不平衡。因此，两种敏感性方法均未完全平衡已测量协变量，这些诊断排除了在校正后将两组描述为可交换的可能性。
次要与探索性结局：七检验次要族显示FAUCS失血量更少（平均差?52.41 mL，95% CI ?64.84至?39.98）、胎儿娩出时间更短（?1.98 min，95% CI ?2.93至?1.03）而手术时间更长（+5.56 min，95% CI 2.82–8.30）；Holm p均 < 0.001。脐带pH低0.015（95% CI ?0.027至?0.002；原始p = 0.032；Holm p = 0.129）。Apgar < 10在FAUCS组记录为32/100、CS组为18/100（OR 2.14，95% CI 1.11–4.15；原始p = 0.034；Holm p = 0.129）。脐带pH < 7.20在FAUCS组为2/100、CS组为0/100（原始p = 0.497；Holm p = 0.995）。将母体事件从新生儿终点中剔除后，记录的新生儿创伤/并发症在FAUCS组为2/100、CS组为1/100（OR 2.02，95% CI 0.18–22.65；原始与Holm p = 1.000）。这些宽区间不能排除具有临床意义的差异。两组Apgar中位数均为10；然而数据集记录了一例CS Apgar值为1，且无FAUCS值低于7，该孤立低值需核实，不能支持"未发生Apgar < 7"的论断。可评估条目中未记录出血或输血（每组CS n = 99、FAUCS n = 100）。母体手术并发症在CS组记录为1/100、FAUCS组为3/100。
亚组与交互作用：存档的亚组分析显示，保留的进食、下床活动与住院时间面板中无名义交互p值低于0.05。亚组样本量小、分析为探索性，这些发现不能确立跨产次、既往剖宫产或BMI类别的统一治疗关联。
模型解释：存档的镇痛模型表观AUC约为0.68，这是分析数据内的区分度，而非外部验证或充分校准的证据；同样，模型R
2描述拟合而非因果效度，原校准声明不予保留。
讨论部分：可用分析中最一致的关联是FAUCS更早的经口进食，同时伴有记录的失血量更少与胎儿娩出时间更短。这些发现与更长的手术时间和更长的住院时间并存。各分析复用了同一观察性队列，并非独立重复；此外，加权与匹配后平衡不完全、产科史编码的不确定性以及单术者FAUCS设置，限制了将差异单独归因于技术本身。新生儿结局方面，Holm校正后的新生儿比较均无显著性，但不显著并非安全性等效的证据。校正后的新生儿终点总共仅3例事件，其比值比区间非常宽。原复合终点错误地混合了母体与新生儿事件，校正后改变了事件计数与Holm法使用的顺序，所得校正p值：连续pH与Apgar < 10为0.129，pH < 7.20为0.995，记录的新生儿创伤/并发症为1.000。单纯pH阈值7.20并不定义代谢性酸中毒，解释需额外的酸碱信息，而本分析无法获得。两例FAUCS低pH事件与CS组孤立记录的低Apgar应准确描述并对照源记录核查。既往比较性报告提供了背景，但本队列无法确立对少见新生儿结局的非劣效性。术中结局与手术技术方面，FAUCS与约52 mL的平均失血量差异及约5.6 min的手术时长增加相关。失血量差异的临床重要性应结合可评估条目中无输血记录及估计失血量的局限性加以考虑。腹膜外剖宫产途径的文献异质性强，血红蛋白变化的发现不应与实测失血量混为一谈。现有数据无法确定哪一手术步骤解释了时间延长，若无术者层面的纵向测量则无法确立学习曲线解释。器械助产在FAUCS记录为90/100、可评估CS为0/99；宫底加压在FAUCS记录为9/99、CS为100/100。这些描述的是本队列所采用的操作，不应推广为任一技术的普遍要求。母体并发症数量少不能确立安全性等效。术后恢复方面，下床活动关联在校正后减弱，镇痛关联未获加权或匹配的一致支持；这些发现应作为不确定关联而非既定恢复获益呈现。更早的观察性母乳喂养时间亦需限制性解释：非母乳喂养与管饲记录集中于未观测的FAUCS时间中，故仅对观测时间分析可能选择性偏向更快的启动。未来分析应在使用时间-事件或其他适当方法前区分启动、删失与临床性未启动。尽管报告了共同的术后建议，实际依从性、麻醉方案、镇痛给药窗口与出院决策过程未获独立核实，这些因素的差异可能影响观测到的恢复里程碑与用药。住院时间在FAUCS于各可用敏感性估计中长约一天，这一不利结局应予明确保留；数据集未确立系机构出院政策所致，母体与新生儿因素、监测、出院实践及残余混杂仍为可能解释，需前瞻性记录的相同出院标准以评估FAUCS是否支持更短住院。临床意义方面，现有发现支持对FAUCS开展进一步对照评估，尤其是经口进食与手术结局，但不足以得出在不损害母婴安全的前提下实现更快恢复的结论。多中心研究应采用标准化结局定义与围手术期方案，记录少见不良事件，并区分母体恢复与影响住院时间的 neonatal 因素。基线不平衡与因果解释方面，重要的基线差异、倾向性方法后的残余不平衡、产科史编码不确定及单术者设计阻碍了因果解释；协变量校正只能处理已测量且正确记录的因素。匹配子集亦与全队列不同，敏感性结果不能描述为在所有结局上变化在15%以内，也不能视为独立确证。优势与局限性方面，优势包括对分析队列的透明报告、原始未校正统计的复现、七假设族描述校正及已识别编码错误的可审计记录。局限性包括非随机单中心数据；结局特异性缺失；母乳喂养未启动嵌入缺失时间中；新生儿事件稀疏；产科史字段定义不确定与不一致；平衡不完全；以及无法从所提供文件独立重建原始插补与倾向性流程。结论：FAUCS与更早的经口进食、更少的记录失血量及更短的娩出时间相关，但手术时间与住院时间更长。下床活动与镇痛发现在敏感性分析中较不稳定，母乳喂养时间比较以观测时间为条件。在校正后的七假设Holm程序后无新生儿终点显著；事件计数与不确定性不能确立安全性等效。需要更大规模、结局定义经过核实对照研究加以验证。
