《PLOS One》：Development of a competency framework for public health nurses in China: A modified Delphi study
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背景：公共卫生护士（public health nurses, PHNs）在初级公共卫生服务中扮演着关键角色，然而中国缺乏系统性的、针对具体情境的胜任力框架来支持队伍建设。本研究旨在为中国公共卫生护士开发一套胜任力框架，以指导能力建设举措。
方法：基于文献综述
背景：公共卫生护士（public health nurses, PHNs）在初级公共卫生服务中扮演着关键角色，然而中国缺乏系统性的、针对具体情境的胜任力框架来支持队伍建设。本研究旨在为中国公共卫生护士开发一套胜任力框架，以指导能力建设举措。
方法：基于文献综述、工作分析和面向22名一线从业者的半结构化访谈，研究人员构建了一个初步的胜任力框架，包含6个领域、16个子领域和52项胜任力条目。随后，研究人员对来自多个地区、具备社区护理、公共卫生、基层医疗医学及护理教育等相关专业特长的21名专家进行了两轮德尔菲调查。共识定义为平均重要性评分≥4.0（5分制李克特量表）且变异系数≤0.25。德尔菲咨询过程评估了专家参与度、专家权威系数及专家意见协调程度。最后，研究人员应用层次分析法（Analytic Hierarchy Process, AHP）确定了各层级达成一致条目的相对权重。
结果：在两轮德尔菲调查中，问卷回收率分别为95.45%和100%，专家权威系数为0.90，肯德尔和谐系数（Kendall’s coefficients of concordance）分别为0.156和0.171（两者P值均<0.001）。最终的胜任力框架包含6个领域、16个子领域和46项胜任力条目。所有层次分析法判断矩阵均显示可接受的一致性（一致性比率CR<0.10）。其中，“健康教育与健康促进”在各领域中权重最高（0.280）。
结论：最终形成的胜任力框架展现了方法学的严谨性、结构的全面性和情境的相关性。该框架为中国公共卫生护理的胜任力导向教育、队伍建设和专业化发展提供了理论与实践启示。
论文解读
一、研究背景与问题
近年来，非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）负担持续加重，新发传染病（emerging infectious diseases, EIDs）反复暴发，对人群健康和全球卫生安全构成持续威胁，也对卫生人力的能力和准备状态提出了更高要求。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在其《全球卫生人力战略：卫生人力2030》中强调需加强卫生人力建设以构建韧性卫生系统。与此战略相一致，中国也通过《“健康中国2030”规划纲要》和《“十四五”规划》将公共卫生人力建设列为优先事项。
公共卫生护士（public health nurses, PHNs）作为公共卫生服务的直接提供者和关键执行者，在应对这些健康挑战中发挥着日益重要的作用。国际上，PHNs已是许多国家公共卫生队伍中的既定组成部分。然而在中国，“公共卫生护士”并非官方正式的专业职称，本研究中该术语指在基层医疗卫生机构中承担公共卫生护理职责的护士。她们构成了中国基层公共卫生人力的40.8%，并负责国家基本公共卫生服务项目（Basic Public Health Services, BPHS）下所有55类服务项目的实施。尽管如此，中国的公共卫生护理仍处于起步和探索阶段，面临人员学历水平低、职称结构不平衡、缺乏系统的公共卫生护理教育以及服务效率有待提升等多重实践挑战。因此，亟需加强这支队伍的能力建设，推动公共卫生护理服务向更高质量和更高效率转型。
胜任力框架是队伍建设的重要参照，能为实践、教育和培训提供结构化基础。美国、加拿大和日本等国家已制定了相对成熟的PHNs胜任力框架。然而，国际框架虽提供有价值的理念指导，但在中国应用前需结合本土公共卫生护理实践情境进行适应性调整。同时，中国关于公共卫生护理胜任力的研究仍然有限且零散，不足以指导该队伍的专业化和标准化建设。因此，本研究旨在立足国内现实国情并响应公共卫生护理实践的演变趋势，为中国PHNs开发一套胜任力框架。
二、关键技术方法
研究人员采用了一种改良德尔菲设计（modified Delphi design），系统整合专家意见并达成共识。该方法包含两个阶段：第一阶段，基于文献综述、对国家基本公共卫生服务标准的工作分析（job analysis）以及对来自四川省两个城市七家基层医疗机构（涵盖城区、城乡结合部和乡镇设施）的22名一线从业者（包括医生、护士和管理人员）的半结构化访谈，构建了初步胜任力框架，以此替代传统开放式第一轮德尔菲。第二阶段，通过两轮结构化专家咨询对框架进行完善，直至满足预设共识标准。研究人员从中国东部、中部、西部和东北四大经济区域招募了21名在社区护理、全科医学或公共卫生领域拥有至少10年经验且持有中级及以上职称的专家组成德尔菲专家组。最后，应用层次分析法（Analytic Hierarchy Process, AHP）确定各层级条目的相对权重。
三、研究结果
初步胜任力框架的形成：文献综述共纳入40篇文献（17篇中文，23篇英文）。工作分析从国家基本公共卫生服务项目中提炼出候选胜任力要素，如健康信息管理、健康教育、健康促进、预防接种、重点人群健康管理等。半结构化访谈经迭代主题分析综合出12项初步胜任力要素，包括健康教育、健康沟通、健康信息分析与解读、重点人群健康管理、特定疾病健康管理、中医药健康管理、突发公共卫生事件应急准备与响应、团队合作、人际沟通、职业责任、质量管理和科研。在此基础上，研究人员通过定向内容分析，最终形成了一套包含6个领域、16个子领域和52项胜任力条目的三级初步胜任力框架。
德尔菲专家小组特征与过程评价：21名专家完成了两轮咨询。专家主要为女性（80.95%），平均年龄49.05±7.62岁，平均专业经验26.48±9.59年，76.19%拥有硕士或博士学位，95.24%持有高级职称。专家领域涵盖社区护理、公共卫生、基层医疗医学及护理教育等相关专业。两轮问卷回收率分别为95.45%和100%，专家权威系数（Cr）为0.90，表明专家权威性高。肯德尔和谐系数（Kendall’s W）分别为0.156和0.171（两者P值均<0.001），虽然数值较低但具有统计学意义，而变异系数（coefficient of variation, CV）从第一轮的≤0.24降至第二轮的≤0.18，显示专家评分的收敛性改善。
胜任力框架的完善与赋权：在第一轮德尔菲后，研究人员根据专家定性评论，经团队讨论，移除了6项胜任力，修订了1个领域、4个子领域和2项胜任力，新增了4项胜任力，合并了1对子领域和2对胜任力，拆分了一个子领域。第二轮后，因概念重叠移除2项胜任力，并对若干定义做了文字微调。最终框架包含6个领域、16个子领域和46项胜任力。在六个领域中，“健康教育与健康促进”被赋予最高权重（0.280），其次是“健康管理”和“社区健康监测与评估”（均为0.196），以及“社区突发公共卫生事件管理”、“伙伴关系发展与维护”和“专业精神与专业发展”（均为0.110）。所有层次分析法判断矩阵的一致性比率（CR）均小于0.10，表明一致性可接受。
四、讨论与结论
讨论：本研究采用改良德尔菲法系统性地为中国公共卫生护理开发了一套胜任力框架。在概念层面，该框架整合了明尼苏达公共卫生干预轮、中国基本公共卫生服务的“1+8”功能结构以及国际护士理事会（International Council of Nurses, ICN）全科护士胜任力标准三个互补视角，使其既与国际胜任力导向发展保持一致，又确保了对中国服务交付现实的响应性。在方法学层面，多源三角验证策略（文献综述、工作分析、一线访谈）确保了内容的广度与情境相关性。德尔菲过程展现出高专家参与度和权威性，尽管肯德尔W值较低可能反映了高评分导致的“天花板效应”，但变异系数的下降表明专家评分趋于收敛。
在内容与权重分析方面，“社区健康监测与评估”权重排名第二，凸显其作为公共卫生护理实践基础的重要性。“健康教育与健康促进”权重最高，这可能与其在国家基本公共卫生服务中的跨领域角色及与日常一线工作的紧密契合有关。“健康管理”领域根据中国国情和服务优先级细分为五个子领域，其中“中医药健康管理”虽权重相对较低但仍被认为重要，这与其服务对特定资质的要求及PHNs在此类服务中的辅助角色有关。“社区突发公共卫生事件管理”领域依据灾害管理周期理论构建，其中“应急响应”能力获得最高全局权重。“伙伴关系发展与维护”体现了应对复杂健康需求所需的协作方式。“专业精神与专业发展”中，“专业精神”权重高于“专业发展”，可能反映了中国公共卫生护理当前发展阶段对基线要求的侧重。
与国际框架相比，本研究开发的框架保留了评估与分析、沟通与合作等共享专业核心元素，同时表现出显著的本土适应性。它纳入了与中国国家基本公共卫生服务一线交付密切相关的胜任力，而政策制定、财务管理和系统领导力未被设为独立领域，但通过健康教育规划与评估、健康倡导、社区动员及沟通协调等胜任力得以体现。此外，专门设立“社区突发公共卫生事件管理”领域，反映了PHNs在危机应对和社区韧性中的角色。
局限性：本研究存在几项局限。首先，初步质性访谈仅在四川省两个城市的七家基层医疗机构进行，尽管采用了最大差异抽样，但地理集中可能限制了观点多样性和发现的可转移性。其次，尽管纳入了中国四大经济区域的专家，但超过一半来自西部地区，且社区护理仍是多学科德尔菲专家组中最大的学科组，这可能影响框架的代表性和全面性。最后，该框架基于专家共识开发，需在实践中进一步实证验证，胜任力也有待转化为可测量的学习成果。
结论：本研究采用改良德尔菲法，基于当前实践情境和不断发展的服务需求，为中国PHNs开发了一套胜任力框架。最终框架包含6个领域、16个子领域和46项胜任力。该框架为PHN教育、在职培训和专业发展提供了结构化参考，并可能有助于加强中国的PHN队伍建设。
