《European Journal of Public Health》：Social inequality in COVID-19-related morbidity and mortality during the first three waves of the pandemic in Denmark: a nationwide register-based cohort study, 2020–22
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本研究旨在考察丹麦前三波新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间，基于不同个体层面社会经济地位指标所呈现的发病率与死亡率社会不平等现象，并进一步探讨整个疫情期间此类不平等的潜在变化趋势。研究对象涵盖全体丹麦人口。研究人员提取并分析了丹麦所有居民在前三波疫情
本研究旨在考察丹麦前三波新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间，基于不同个体层面社会经济地位指标所呈现的发病率与死亡率社会不平等现象，并进一步探讨整个疫情期间此类不平等的潜在变化趋势。研究对象涵盖全体丹麦人口。研究人员提取并分析了丹麦所有居民在前三波疫情（2020年2月26日至2022年4月15日）期间可关联的个体层面注册数据。采用泊松回归对发病率（IR）进行分析，以比较按受教育年限、家庭收入及就业状态分组的个体间COVID-19相关发病率和死亡率的差异。在三个社会经济地位指标中，均观察到COVID-19相关住院、重症监护室（ICU）入住及死亡率的社会不平等现象。整个疫情期间，COVID-19相关住院及ICU入住的社会不平等程度有所加剧。接受基础教育者相较于长期教育者的COVID-19相关住院发生率比（IRR）从第一波的0.93（95%置信区间[CI]：0.83–1.05）上升至第三波的1.75（1.67–1.84）。低家庭收入相对于高家庭收入、失业者相对于在职者的相应IRR变化分别为0.87（0.75–1.01）至1.83（1.71–1.95）及1.04（0.86–1.25）至3.23（3.02–3.45）。COVID-19相关发病率的社会不平等在疫情期间发生了变化。随着疫情的演变，减少不同社会经济地位群体间对COVID-19易感性与后果差异的干预措施显得日益重要。
一、研究背景
COVID-19大流行是近代全球最严重的公共卫生危机之一，截至2023年5月大流行结束，全球约有700万人死于COVID-19。健康与疾病中的社会不平等是一个公认的挑战，COVID-19也不例外。人群中的不平等可通过三种机制理解：差异性暴露（低社会经济地位[SES]个体因高风险职业和拥挤住房等更易感染）、差异性易感性（低SES群体中慢性病和风险因素更高，降低免疫力并增加重症可能性）以及差异性后果（低SES群体基线健康状况较差、共病水平更高，导致更严重的疾病和更高的死亡率）。
尽管已有研究关注COVID-19发病率与死亡率的社会不平等，但多数仅考察单一指标或单一阶段。然而，同时检验多个社会经济地位指标和疾病不同阶段，有助于更细致地理解驱动不平等的潜在机制。此外，丹麦作为一个福利国家，拥有全民医疗体系，但其政治、社会、预防、治疗及病毒变异等因素可能在整个疫情期间改变了不平等格局。因此，有必要开展此项研究，以全面评估丹麦前三波疫情中，基于受教育年限、家庭收入和就业状态这三个个体层面指标的社会不平等状况及其时间变化。
二、研究方法
本研究是一项封闭式全国性注册队列研究，覆盖丹麦前三波疫情（2020年2月26日至2022年4月15日）。研究对象为2020年2月26日（首例确诊日）居住在丹麦的所有居民，共5,598,189人（就业状态分析子集为3,570,314人）。研究人员利用丹麦独特的个人识别号，链接了多个国家级注册数据库，包括：丹麦微生物学数据库（MiBa）获取SARS-CoV-2检测结果；丹麦国家患者登记册获取住院和ICU入院信息；丹麦死因登记册获取死亡数据；以及来自丹麦统计局的收入、教育和就业模块数据。统计分析采用直接标准化法计算年龄标准化发病率和死亡率，并使用泊松回归估计发病率比（IRR）和死亡率比（MRR），调整年龄、性别、出生国别，并对家庭收入和就业状态分析额外调整教育程度。通过t检验比较各波次间不平等程度的差异。
三、研究结果
1. 确诊SARS-CoV-2感染
在所有三波疫情中，均观察到反向社会不平等现象，即低SES群体的确诊感染风险更低。例如，接受基础教育者相比长期教育者的确诊感染IRR在第一波为0.63（0.59–0.66），第二波为0.84（0.83–0.85），第三波为0.80（0.79–0.80）。这种反向不平等在第一波最为显著，随后减弱，第三波略有回升。这可能与早期检测资源集中于高SES群体有关。
2. 住院与ICU入住
在第一波中，未观察到教育、收入或就业状态与COVID-19相关住院或ICU入住的显著关联（中等收入组住院风险略低除外）。但在第二波和第三波中，低教育、低收入和失业/退休个体的住院和ICU入住风险显著升高，且不平等程度随时间显著增加。例如，基础教育者住院IRR从第一波的0.93增至第三波的1.75；失业者住院IRR从1.04增至3.23。
3. 死亡率
在所有三波疫情中，低教育、低收入和失业/退休个体的COVID-19相关死亡率均高于参照组。然而，除家庭收入指标在第二波与第三波间出现显著增长外，整体死亡率不平等程度未呈现统计学显著的时间趋势变化。
四、讨论与结论
研究发现，丹麦前三波疫情中存在显著的COVID-19相关发病率与死亡率的社会不平等，尤其在住院和ICU入住方面，不平等程度随疫情发展而加剧。这与“疾病阶段理论”相符：初期疾病分布相对随机，但随着知识和预防策略的积累，资源优势群体更能采取有效防护措施（如远程办公、疫苗接种），从而扩大不平等差距。值得注意的是，确诊感染的反向不平等可能与早期检测偏差有关，不能反映真实感染分布。
研究结论指出，无论采用哪种社会经济地位衡量指标，COVID-19相关住院、ICU入住和死亡率均存在社会不平等，且住院和ICU入住的不平等程度在疫情期间持续扩大。这强调，随着大流行的演变，制定旨在减少不同社会经济地位群体间COVID-19易感性与后果差异的干预措施至关重要。
