《PLOS Global Public Health》：Socioeconomic and health system determinants of zero-dose and under-immunization among children in Zambia: Evidence from the 2024 Demographic and Health Survey
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尽管儿童免疫接种取得进展，赞比亚仍存在零剂次儿童（未接种含白喉-破伤风-百日咳成分疫苗第一剂，DTP1）与免疫不足儿童（未完成推荐程序中的一种或多种疫苗）的聚集区域，持续维持对疫苗可预防疾病的脆弱性。理解漏种疫苗接种的相关因素对于实现免疫议程2030目标至关重
尽管儿童免疫接种取得进展，赞比亚仍存在零剂次儿童（未接种含白喉-破伤风-百日咳成分疫苗第一剂，DTP1）与免疫不足儿童（未完成推荐程序中的一种或多种疫苗）的聚集区域，持续维持对疫苗可预防疾病的脆弱性。理解漏种疫苗接种的相关因素对于实现免疫议程2030目标至关重要。研究人员分析了来自2024年赞比亚人口与健康调查的1,738名12–23月龄儿童的横断面数据，该调查为采用分层两阶段整群抽样设计的全国代表性调查。评估了三项结局：零剂次状态（未接种DTP1）、基础程序免疫不足（BCG、DTP1–3、OPV1–3、麻疹-1）以及国家扩大程序免疫不足（基础程序加PCV1–3和轮状病毒1–2）。调查加权多变量回归识别了相关因素。全国范围内，3.2%（95% CI：2.1–4.3%）的儿童为零剂次，36.1%（95% CI：33.0–39.2%）按基础程序免疫不足，69.9%（95% CI：67.0–72.8%）按国家程序免疫不足。零剂次患病率各省间相差十倍，从卢萨卡的0.6%到西北省的6.9%。在调整模型中，最富裕家庭的儿童零剂次比值比最贫困家庭低93%（aOR 0.07，95% CI：0.02–0.29）。机构分娩使零剂次降低68%（aOR 0.32，95% CI：0.15–0.69）。对于基础程序免疫不足，中等教育（aOR 0.50，95% CI：0.30–0.82；患病率比0.68）和持有疫苗接种卡（aOR 0.24，95% CI：0.14–0.40；患病率比0.53）与较低比值比相关。财富效应在所有结局中因居住地不同而存在显著差异（p < 0.001）。赞比亚的零剂次和免疫不足呈现深刻的社会经济和地理分布模式。覆盖零剂次儿童需要针对最贫困家庭和在家分娩者，尤其是西北省和北方省。提高疫苗接种卡覆盖率可能减少更广泛的免疫不足。国家程序覆盖缺口与供给侧约束一致，需要结构性卫生系统应对，尽管直接的供给侧测量超出了本分析范围。
**研究背景与问题**
免疫接种是最具成本效益的公共卫生干预措施之一，每年可预防数百万儿童死亡。免疫议程2030（IA2030）设定了常规疫苗90%的国家覆盖率和80%的地区覆盖率目标，并将"零剂次"儿童（未接种含白喉-破伤风-百日咳成分疫苗第一剂，DTP1）数量在2019年基础上减半。零剂次儿童已成为最边缘化人群的核心标志。2023年全球估计有1,430万零剂次儿童，集中于南亚和撒哈拉以南非洲，这些儿童面临多重劣势和疫苗可预防疾病的最高风险。在赞比亚，扩大免疫规划（EPI）规定出生时接种BCG；前14周内接种三剂五联疫苗（DTP-HepB-Hib）、口服脊髓灰质炎疫苗和肺炎球菌结合疫苗（PCV）各三剂及两剂轮状病毒疫苗；9月龄接种MCV1。全国DTP3覆盖率至2018年达到约87%，但掩盖了严重的次国家不平等，COVID-19大流行使这些成果出现倒退。赞比亚承诺实现IA2030并制定了国家"大追赶"计划。2024年赞比亚人口与健康调查（ZDHS）捕获了大流行干扰最严重时期出生的儿童，为量化免疫缺口及其决定因素提供了近期全国代表性数据。研究人员旨在：(1)估计全国和次国家零剂次及免疫不足儿童的负担；(2)识别与这些结局独立相关的社会经济和卫生系统因素；(3)评估这些决定因素在不同结局间是否存在差异。
**研究方法**
研究人员分析了2024年ZDHS的横断面数据，纳入1,738名12–23月龄儿童。该调查采用分层两阶段整群抽样设计，第一阶段从2022年全国人口普查抽样框中按概率比例选取初级抽样单元（PSU），按省份和城乡分层；第二阶段在每个PSU内系统随机抽取住户。三项二分类免疫结局依据接种卡数据和母亲回忆构建：零剂次状态（未接种DTP1）、基础程序免疫不足（未接种BCG、DTP1–3、OPV1–3和麻疹-1中的一种或多种）、国家扩大程序免疫不足（基础程序加PCV1–3和轮状病毒1–2）。预测变量基于Tanahashi卫生服务覆盖模型和系统综述选取，涵盖社会经济与人口特征、卫生服务可及性变量及社会行为预测因素。统计分析在R中进行，考虑复杂调查设计，应用儿童水平抽样权重产生全国代表性估计，采用调查加权多变量logistic回归，报告调整比值比（aOR）及95%置信区间。对于高患病率结局，采用调查加权Poisson回归估计患病率比（PR）。由于零剂次事件数较少（n=59），采用简约模型、Firth惩罚似然回归和多重插补评估稳健性。通过交互项和分层分析评估城乡居住地的效应修饰，并进行中介分析探讨产前保健是否解释财富与零剂次状态的关联。
**研究结果**
**样本特征**：共识别1,738名12–23月龄儿童，62名（未加权3.6%；调查加权患病率3.2%）为零剂次。排除52名（3.0%）协变量缺失儿童后，1,686名进入多变量模型。三分之二（67%）居住在农村地区，47.5%的母亲完成小学教育，50.7%的家庭属于两个最贫困财富类别，92.7%在卫生机构分娩，84.5%的母亲接受四次以上产前保健（ANC）访视，94.5%的儿童有接种卡可供查看。零剂次儿童更可能来自最贫困家庭、母亲教育程度较低、居住在农村、在卫生机构外出生、母亲ANC访视少于四次及缺乏接种卡，差异均具有统计学显著性（p ≤ 0.027）。
**全国与省级患病率**：调查加权全国估计显示，3.2%的儿童为零剂次，36.1%缺少至少一种基础疫苗，扩大到包括PCV和轮状病毒疫苗的国家程序后升至69.9%。省级变异显著：零剂次患病率从卢萨卡省的0.6%到西北省的6.9%，相差十倍以上；基础程序免疫不足从铜带省的30.3%到北方省的43.9%；国家程序免疫不足从西方省的52.9%到西北省的83.7%。
**高患病率结局的患病率比分析**：对于基础程序免疫不足，母亲中等教育与非免疫不足患病率低32%相关（PR=0.68，95% CI：0.52–0.89），持有接种卡与低47%相关（PR=0.53，95% CI：0.44–0.63），较富裕家庭儿童免疫不足患病率也较低（PR=0.71，95% CI：0.52–0.99）。对于国家程序免疫不足，母亲高等教育与较低患病率独立相关（PR=0.76，95% CI：0.59–0.98），调整后家庭财富无显著关联。
**零剂次状态相关因素**：调整所有其他因素后，家庭财富是零剂次状态的最强预测因子，呈明显剂量反应模式。与最贫困家庭儿童相比：较贫困家庭儿童零剂次比值比低53%（aOR 0.47，95% CI：0.23–0.94，p=0.03）；较富裕家庭低78%（aOR 0.22，95% CI：0.05–0.87，p=0.03）；最富裕家庭低93%（aOR 0.07，95% CI：0.02–0.29，p<0.001）。控制财富和服务可及性后，母亲教育不再独立预测零剂次状态，农村居住地也变得不显著（aOR 0.93，95% CI：0.40–2.15，p=0.87），表明未调整比较中观察到的农村劣势主要通过贫困和有限服务可及性起作用。机构分娩与零剂次状态独立相关，卫生机构出生儿童零剂次比值比低68%（aOR 0.32，95% CI：0.15–0.69，p=0.004）。ANC访视、产后保健和感知距离在考虑其他因素后不独立预测零剂次状态。结果对所有敏感性分析均稳健。
**基础疫苗缺失相关因素**：母亲教育成为重要因素。与无正规教育母亲的孩子相比，中等教育母亲的孩子缺失基础疫苗比值比低50%（aOR 0.50，95% CI：0.30–0.82，p=0.007；PR=0.68），高等教育母亲的孩子低54%（aOR 0.46，95% CI：0.22–0.95，p=0.04；PR=0.64）。较富裕家庭儿童缺失基础疫苗比值比也较低（aOR 0.59，95% CI：0.36–0.98，p=0.04；PR=0.71）。最强预测因子为持有接种卡：接种卡被调查团队查看的儿童缺失基础疫苗比值比低76%（aOR 0.24，95% CI：0.14–0.40，p<0.001；PR=0.53）。在绝对尺度上，接种卡被查看的儿童缺失基础疫苗的模型预测概率约低32–34个百分点，各财富五分位间差距相似。女童缺失基础疫苗比值比略高于男童（aOR 1.28，95% CI：1.03–1.60，p=0.03），但国家程序分析中未出现此差异。
**国家程序疫苗缺失相关因素**：对于扩大国家程序，模型区分能力明显较低。调整所有因素后，仅母亲高等教育与国家程序免疫不足较低比值比相关（aOR 0.45，95% CI：0.21–0.97，p=0.05；PR=0.76）。无财富类别、居住地、分娩地点或其他可及性因素达到统计学显著性。
**居住地效应修饰**：统计检验证实财富与疫苗接种状态的关系在城乡间对所有三项结局均存在显著差异。零剂次儿童的交互作用尤其强烈（F=179.2，p<0.001）。机构分娩效应对零剂次和基础程序结局在城乡间一致。按居住地分层分析基础疫苗完成情况时，接种卡持有在两种环境中均为主要预测因子，城市地区略强；母亲中等教育在农村地区与完成率强相关，城市地区则不显著。城市零剂次亚组分析中财富的极大比值比应谨慎解释，城市地区仅10名零剂次儿童。
**模型稳定性与过拟合评估**：完整案例零剂次模型包含59个事件和20个参数，事件每变量比（EPV）为2.95，低于常规推荐的10。但替代建模方法结果高度一致：简约模型产生相似效应估计，机构分娩仍与零剂次状态显著较低比值比相关（aOR=0.36，95% CI：0.18–0.74），最富裕家庭儿童比值比仍显著低于最贫困家庭（aOR=0.10，95% CI：0.02–0.42）；Firth惩罚回归产生方向一致估计；多重插补分析结果相似。总体表明主要结论稳健。
**具体疫苗缺失模式**：为识别驱动69.9%国家程序免疫不足的疫苗，研究人员检查了各抗原单独覆盖率。国家程序免疫不足儿童中最常缺失的抗原为轮状病毒第二剂（占免疫不足儿童的67.7%）、轮状病毒第一剂（46.6%）、脊髓灰质炎第三剂（30.4%）和PCV第三剂（19.1%）。以所有儿童为分母，相应覆盖缺口分别为46.8%、32.1%、21.7%和13.4%。多剂次抗原连续剂次间覆盖率急剧下降，轮状病毒及后期脊灰和PCV剂次降幅最陡。
**模型拟合与诊断**：零剂次模型校准良好（Hosmer-Lemeshow χ2=7.66，df=8，p=0.47）。McFadden伪R2值零剂次为0.097，基础免疫不足为0.055，国家免疫不足为0.025。似然比检验三个模型均显著。影响诊断表明无单一观测过度影响零剂次模型估计，所有GVIF值低于2.0，无多重共线性问题。
**中介分析**：研究人员检验了贫困妇女是否较少达到WHO推荐的四次以上ANC访视阈值及这是否进而降低疫苗接种。使用二分类≥4次ANC访视指标，发现ANC访视对财富效应的解释极少。通过ANC的间接路径不显著（ACME=-0.00087，95% CI：-0.0025至0.0002，p=0.13），ANC访视介导的财富效应比例接近零（-4.7%，p=0.20）。表明贫困与零剂次状态关联的主要机制通过ANC访视以外的路径运作，如地理可及性、机会成本或出生时卫生系统接触。
**讨论与结论**
研究人员识别了赞比亚儿童免疫接种中显著的社会经济和地理不平等。零剂次状态、基础免疫不完整和国家程序免疫不完整代表具有不同潜在决定因素的脆弱性模式。贫困和分娩地点与零剂次状态强相关，母亲教育和接种卡持有与基础免疫程序完成更强相关。对于常见免疫不足结局，患病率比提供比比值比更合适的关联度量，关键发现的方向和统计显著性不变，但关联幅度减弱。
零剂次儿童中家庭财富是主导决定因素，陡峭的财富梯度反映最贫困家庭面临的深层结构性障碍：地理隔离、就医机会成本和信息可及性有限。机构分娩在调整财富后仍具强保护作用，突显出生相关卫生系统接触作为疫苗接种入口的重要性。控制财富和可及性后农村效应独立性的缺失表明观察到的农村劣势可能主要通过社会经济剥夺和服务可及性差异运作。
基础程序免疫不足中接种卡持有是最强预测因子，但接种卡可得性也可能反映先前免疫服务参与和社会经济优势而非持卡本身的独立因果效应。母亲教育也独立保护，表明儿童进入系统后照护者知识和就医行为影响接种程序完成。
扩大国家程序免疫不足可能反映供给侧约束，尽管ZDHS未收集疫苗可得性的直接测量。约70%儿童缺少至少一种这些疫苗且未识别出强社会经济预测因子，系统层面挑战是合理解释，但无设施层面缺货、冷链功能或疫苗可得性数据无法确认此机制，需操作性研究识别赞比亚背景下的具体障碍。
抗原水平分析显示程序完成存在显著差异。轮状病毒第二剂覆盖缺口最大（46.8%儿童缺失），其次为脊灰第三剂（21.7%）和PCV第三剂（13.4%）。赞比亚先前研究记录2021–2023年轮状病毒接种严重中断，包括Rotarix缺货及随后过渡到Rotavac，为2024年ZDHS观察到的低轮状病毒覆盖率提供重要背景，但DHS不含疫苗库存或供应链数据，无法直接确定观察缺口的成因。
财富与居住地的交互作用突显需要差异化策略。城市居住不保证公平可及，规划必须优先关注弱势城市人群尤其是非正规住区居民。农村地区母亲教育与疫苗完成更强的关联与先前证据一致。
研究优势包括：2024年ZDHS提供大型全国代表性描述样本，高应答率和标准化数据收集程序；调查加权分析适当考虑复杂调查设计；免疫结局分解揭示具有不同决定因素和规划意义的不同模式；广泛敏感性分析；抗原水平分析提供可操作规划数据。
局限性包括：横断面设计限制因果推断；接种卡持有可能反映更广泛卫生系统参与；某些省级亚组零剂次儿童数量少降低统计精度；调查未收集疫苗供应条件直接测量；零剂次分析仅基于59个事件，EPV低于常规阈值，存在模型过拟合可能；调查可能低估高度边缘化人群，真实负担可能略高于报告。
规划意义指向三种操作上不同的应对：零剂次儿童需针对非接触的结构性决定因素——贫困、在家分娩和地理障碍，在"覆盖每个地区"框架内加强外展策略，优先西北省和北方省；基础程序免疫不足需普遍发放和积极保留接种卡、社区卫生工作者随访及母亲识字和健康教育投资；国家程序免疫不足需供给侧应对——冷链基础设施投资、设施和外展层面不间断疫苗库存及疫苗物流系统加强。
研究结论：赞比亚存在三种不同模式的免疫缺口，各需有针对性的政策和规划应对。零剂次儿童应聚焦覆盖最贫困家庭、在家分娩儿童和负担最重省份（西北省和北方省），在"覆盖每个地区"框架内加强外展干预。基础程序免疫不足儿童优先改善现有常规免疫系统内疫苗剂次完成，关键干预包括普遍发放和保留接种卡、社区卫生工作者加强随访及引入电子免疫登记。国家程序免疫不足——最大且操作上最显著的缺口——供给侧系统加强至关重要，需投资冷链基础设施、实时库存监测和疫苗物流以确保PCV和轮状病毒疫苗在所有服务提供点持续可得。两项跨领域优先事项贯穿所有三种挑战：卫生机构外出生的儿童需通过社区卫生工作者网络 dedicated 追踪随访；有韧性的常规免疫系统应被认定为大流行防范的必要组成部分。若无加速和公平聚焦的干预，赞比亚及许多可比低收入和中等收入国家不太可能在2030年前实现免疫议程2030和麻疹消除目标。2024年ZDHS的一致发现为加强赞比亚公平免疫接种提供了明确证据基础和实践路线图。
