《PLOS Global Public Health》：Changes in postnatal outcomes following implementation of a family-led postnatal care model: A pre-post intervention study in Ada’a District, Ethiopia
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产后护理（PNC）对于评估母婴健康至关重要，但其覆盖率在埃塞俄比亚仍然较低。及时、高质量的产后护理，尤其是产后第一周内的护理，对于降低孕产妇和新生儿死亡率至关重要。家庭主导式产后护理是一种创新模式，旨在产后第一周内为产后母亲和新生儿提供护理服务。该模式利用自我
产后护理（PNC）对于评估母婴健康至关重要，但其覆盖率在埃塞俄比亚仍然较低。及时、高质量的产后护理，尤其是产后第一周内的护理，对于降低孕产妇和新生儿死亡率至关重要。家庭主导式产后护理是一种创新模式，旨在产后第一周内为产后母亲和新生儿提供护理服务。该模式利用自我护理原则，由母亲在家庭支持下对自身和新生儿进行每日产后健康检查。本研究评估了家庭主导式产后评估干预对产后七天内检查覆盖率的影响。本研究在四个健康中心采用干预前后横断面调查。符合条件的研究健康中心分娩的产后母亲在干预前（2022年11月至2023年1月）和干预后（2023年2月至4月）使用结构化问卷进行访谈。采用双变量检验和描述性分析评估产后检查覆盖率随时间的变化。共有119名母亲完成干预前调查，110名母亲完成干预后调查。在干预前阶段，9%（11/119）的母亲和11%（13/119）的新生儿在出生后24至72小时内接受了产后检查，而在干预后阶段，这一比例分别增至96%（105/110）的母亲和96%（105/110）的新生儿（P < 0.0001）。在73小时至7天期间接受产后检查的母亲和新生儿比例也呈现类似增长（3% vs. 96%，P < 0.0001）。与干预前相比，干预后阶段更大比例的母亲发现了孕产妇危险征象（6.7% vs 18.2%，P < 0.008）。家庭主导式产后护理是一种有前景的自我护理模式，增加了原本无法获得护理的母亲和新生儿的产后检查率。建议在 other 环境中采用更严格的设计对该模式进行评估。ClinicalTrials.gov (NCT05563974)，首次发布于2022年10月3日。
研究背景：产后护理（Postnatal Care, PNC）被世界卫生组织（WHO）定义为胎盘娩出后立即至产后42天内为母亲及其新生儿提供的护理。WHO建议所有产后母亲至少接受四次产后检查：出生后24小时内、24-72小时、72小时至7天以及42天。然而，尽管产后护理至关重要，它仍然是孕产妇和新生儿护理连续体中最被忽视的环节，49%的孕产妇死亡发生在分娩后第一天，25%发生在第2至7天；同样，半数新生儿死亡发生在出生后第一天，近四分之三的新生儿死亡发生在出生后第一周内。确保定期高质量的产后访视，尤其是出生后第一周内，对于降低孕产妇和新生儿死亡率至关重要。埃塞俄比亚联邦政府设定了将出生后两天内早期产后护理覆盖率从34%提高到76%的目标，旨在到2017埃塞俄比亚财政年度（2024/25）将孕产妇死亡率从每10万活产401例降至279例，新生儿死亡率从每1000活产33例降至21例。根据2016年埃塞俄比亚人口与健康调查（EDHS），仅17%的母亲和13.9%的新生儿在出生后48小时内从卫生机构获得至少一次产后护理服务。按照全国社区新生儿护理指南，卫生推广工作者应为社区内所有产后母亲进行家访。然而，由于卫生推广工作者工作量大、卫生保健提供者缺乏出生通知、督导不力、药品供应不足、距离和地形等原因，这些家访并未发生。同时，家庭通常不前往卫生机构寻求产后护理，原因包括自认为健康、对服务缺乏认识、对卫生保健提供者消极态度的不良体验以及缺乏信息。WHO将自我护理定义为"个人、家庭和社区在有或没有卫生工作者支持的情况下促进健康、预防疾病、维持健康和应对疾病与残疾的能力"。自我护理干预是支持自我护理的工具，包括循证、高质量的药品、设备、诊断和/或数字干预措施，可在正式卫生服务之外完全或部分提供，并可在有或没有卫生工作者的情况下使用。埃塞俄比亚卫生部提出了引入和实施"自我护理"倡议的重大战略举措，并制定了支持引入和实施改善孕产妇和新生儿健康的自我护理干预措施的指南。COVID-19大流行在一般卫生和孕产妇保健背景下产生了大量关于自我护理的证据。许多自我护理干预措施在应用和采纳的初始阶段得到了卫生系统的支持。这些研究显示了有希望的结果，表明创新性自我护理干预措施对孕产妇和新生儿发病率和死亡率可能的使用和影响。本研究测试的干预设计基于当地背景下以人为中心的设计（Human-Centered Design, HCD）活动的关键见解。这些HCD活动揭示，母亲和新生儿在出生后前42天，尤其是前十天内被期望留在家中。此外，在产后阶段，母亲在寻求护理/建议或做出决定时最信任丈夫和直系家庭成员、宗教领袖和邻居。产后母亲还感到她们被期望"证明"自己是好母亲，并害怕不知道如何照顾新生儿或如何识别问题。产后母亲及其家庭倾向于将前往卫生机构寻求护理作为最后手段，仅在情况危急时使用，这为家庭与机构背景之间潜在的、文化敏感的产后评估桥梁打开了大门。家庭主导式产后护理（Family-Led Postnatal Care, FPNC）是一种创新模式，利用自我护理原则，在出生后第一周内为产后母亲和新生儿提供关键产后护理服务。本研究的目的是评估实施家庭主导式产后护理干预后，选定的产后护理相关结局在分娩后七天内母婴产后检查覆盖率方面的潜在变化。
研究人员开展了什么研究：本研究采用定量干预前后横断面调查设计，在埃塞俄比亚奥罗米亚州Ada’a区的四个健康中心及其管辖 kebele（埃塞俄比亚最低行政单位）开展。干预前调查于2022年11月14日至2023年1月22日进行，干预后调查于2023年2月6日至4月9日进行。干预在干预前数据收集完成后提供。研究纳入在四个参与健康中心分娩的母亲，条件包括：出院时处于分娩后三天内、打算在出生后第一周内留在健康中心管辖范围内、有愿意参与研究的家庭成员、愿意且能够提供知情同意。样本量基于2016年EDHS产后24小时内产后护理覆盖率17%计算，期望干预后产后护理覆盖率增至45%，5%显著性水平，80%把握度，设计效应2.0，无应答率10%，干预前后各需至少109名产后母亲，总计218名。在干预后阶段，所有希望获得增强型出院评估和咨询方法的产后母亲均接受了该服务，无论其是否决定加入研究。
主要关键技术方法：本研究采用干预前后横断面调查设计，在四个健康中心开展。干预前调查（2022年11月至2023年1月）和干预后调查（2023年2月至4月）使用结构化问卷访谈符合条件的产后母亲。样本量基于2016年EDHS产后护理覆盖率计算，干预前后各需至少109名母亲。数据通过平板电脑装载SurveyCTO电子采集，每日同步至中央云服务器并进行完整性和一致性检查。采用卡方检验比较干预前后产后检查比例的差异，计算绝对差异及95%置信区间，使用STATA version 15软件分析。FPNC干预包括：出院前由健康中心工作人员使用视觉检查表进行产后评估和咨询，邀请家庭成员观察评估过程；出院时向家庭提供检查表和家庭护理包（Homecare Kit, HCK）领取指导，HCK包括血压计、红外体温计和健康教育手册；社区中设置HCK保管员；产后第2-7天，母亲在家庭协助下使用检查表和HCK进行每日自我和新生儿评估，记录结果；发现危险征象时检查表指示家庭立即联系卫生推广工作者；第8天家庭将检查表归还保管员；卫生推广工作者至少每月收集已完成的检查表并记录在综合母婴儿童健康卡上。
研究结果：
Coverage of postnatal checks within 24 hours, 24–72 hours, and 73 hours–seven days（产后24小时内、24-72小时及73小时至7天检查覆盖率）：干预前调查中，97%的母亲和新生儿在出生后24小时内接受了产后检查，干预后为100%（P = 0.053）。干预前，不足11%的母亲和新生儿在24至72小时之间接受检查，仅3%在73小时至7天之间接受检查；干预后，96%的母亲和新生儿在24至72小时之间及73小时至7天之间接受检查（P < 0.0001）。研究人员通过前后横断面调查比较得出，FPNC干预显著提高了出生后24小时至7天内的产后检查覆盖率。
Assessment of postnatal signs and symptoms（产后体征和症状评估）：干预前24小时内，母亲报告接受头痛检查（57%）、乳房状况检查（53%）、出血检查（48%）、血压检查（42%）、体温检查（39%）以及面部和腿部肿胀检查（9%）。干预后，检查表显示母亲和家庭在家中进行了产后危险征象和症状的自我检查，几乎所有妇女均接受了上述检查。干预前24至72小时及73小时至7天期间，不足10%的母亲接受了这些体征和症状检查，而干预后超过95%的母亲在指定时间段内接受了所有体征和症状检查（P < 0.0001）。对于新生儿，干预前24小时内母亲报告接受母乳喂养检查（79%）、脐带检查（79%）、一般健康状况检查（68%）、呼吸模式检查（47%）、体温检查（36%）和肤色检查（25%）；干预后几乎所有新生儿在出生后24小时内接受了上述所有检查。干预前24小时至7天期间不足10%的新生儿接受这些体征和症状检查，干预后超过95%在相同时间段内接受所有检查（P < 0.0001）。研究人员通过比较干预前后母亲报告和检查表记录得出，FPNC干预显著提高了产后体征和症状评估的全面性。
Detecting and seeking care for danger signs（危险征象识别和就医行为）：干预前7%的母亲发现危险征象，干预后18%发现危险征象（P = 0.008）。在发现危险征象者中，干预前63%寻求护理（均来自健康中心），干预后80%寻求护理（65%来自健康中心，15%来自健康站）（P = 0.4）。干预前母亲发现的危险征象包括头痛（3%）、出血（2%）、乳房状况（2%）、血压问题（2%）和体温（1%）；干预后除发现高血压问题（11%）、头痛（5%）、乳房状况（5%）和阴道出血（4%）外，还发现了体温问题（3%）和面部及腿部肿胀（2%）作为危险征象和症状。新生儿中，干预前4%发现危险征象，干预后3%发现危险征象（P = 0.5）。在发现危险征象的家庭中，干预前80%寻求护理（均来自健康中心），干预后100%寻求护理（33%来自健康站，67%来自健康中心）（P = 0.4）。干预前新生儿发现的危险征象包括母乳喂养问题（3%）、脐带状况（3%）、体温问题（1%）和呼吸模式问题（2%）；干预后发现的危险征象包括脐带状况（2%）和皮肤问题（1%）。与干预前相比，干预后报告了解如何检测自身问题（83% vs 97%，p < 0.001）和新生儿问题（92% vs 100%，p = 0.003）的母亲比例增加。同样，关于发现自身问题后采取何种行动的知识有所增加（88% vs 97%，p = 0.009），而新生儿问题行动知识无变化（98% vs 99%，p = 0.67）。研究人员通过比较干预前后危险征象识别和就医行为得出，FPNC干预提高了母亲对自身危险征象的识别能力和就医率。
讨论部分总结：本研究旨在评估家庭主导式产后检查模式是否能提高出生后第一周内产后检查覆盖率。干预前后几乎所有母亲在出生后24小时内均接受了产后检查。干预前，十分之一的母亲和新生儿在出生后24至72小时内接受产后检查，而干预后十分之九的母亲和新生儿接受了产后检查。73小时至7天期间产后检查比例也呈现类似增长。研究结果表明，母亲在家庭支持下进行并记录家庭检查导致干预后阶段产后检查数量增加。与干预前相比，干预后更大比例的母亲发现了孕产妇危险征象（7% vs 18%）并寻求护理（63% vs 80%）。相比之下，两个时期均极少家庭发现新生儿危险征象（4% vs 3%），且几乎所有家庭均寻求护理（80% vs 100%）。出生后24小时内产后检查完成率在干预前后均较高，几乎所有母亲和新生儿均报告完成检查，这与2016年EDHS数据（不足两成母亲和新生儿在出生后48小时内接受检查）形成对比，差异可能源于本研究仅纳入机构分娩母亲而EDHS包括家庭和机构分娩。FPNC干预似乎未影响24小时内产后检查完成率，可能因为该模式在机构层面启动，大多数分娩母亲出院前至少接受一次产后检查。尽管干预前后24小时内产后检查覆盖率均较高，但干预后健康中心工作人员提供的检查质量有所改善。根据国家指南，母亲产后护理检查应评估出血、子痫前期和败血症等体征和症状。干预前仅四成母亲接受了出血、血压和体温检查，虽比例较低但远高于另一研究报告；干预后几乎所有母亲接受了子宫出血、血压和体温检查。新生儿方面，干预前24小时内八成新生儿接受了脐带检查和母乳喂养评估，三分之一接受了体温检查，远高于2019年Mini-EDHS报告的脐带检查（26%）和母乳喂养评估（34%），体温测量相当（26%）。FPNC干预实施后，几乎所有新生儿完成了所有推荐产后检查组成部分。干预后全面性提高可能归因于健康中心工作人员出院时使用检查表。这些发现表明，系统化改进的出院咨询过程及将检查表作为追踪工具可能提高了产后护理质量和全面性。家庭参与出院咨询是FPNC干预的组成部分，可能有助于改善产后护理实践，但本研究未直接评估家庭在家中持续支持情况，因此无法确定该组成部分的贡献。根据国家指南，卫生推广工作者应在第三天和第七天提供家访，但干预前极少母亲和新生儿在24小时至7天期间获得推荐数量的产后检查，这与一项研究相似（约十分之一机构分娩母亲在24小时至7天期间接受产后检查）。干预后96%家庭领取了家庭护理包，几乎所有母亲和新生儿在24小时至7天期间接受了产后检查。因此，家庭护理包、检查表和家庭参与可能作为关键资源和提醒，促使母亲和家庭评估关键母婴体征和症状。若母亲在家中分娩、听说HCK且家庭成员前来领取HCK，保管员将有额外检查表提供给家庭成员，从而降低母亲未接受产后检查的可能性，但家中分娩母亲未纳入当前分析。未来研究可探讨该模式是否也适用于无法在卫生机构分娩的母亲。本研究中干预前7%母亲发现危险征象，其中63%寻求卫生提供者护理；尽管本研究中干预前发现危险征象母亲比例较低（7% vs 16%），但就医比例高于肯尼亚一项研究（仅28%产后发现危险征象母亲寻求护理）。干预后，发现危险征象母亲比例增加（18%），其中大多数（80%）寻求护理，这与先前研究相似，即母亲根据产后收到的短信进行自我评估。这些研究中短信的使用和家庭参与作为提醒，促使进行健康检查并在发现危险征象时寻求护理。这些发现表明，使用这种创新自我护理模式直接接触母亲并影响就医行为是可能的。对于新生儿，干预前后调查中均极少发现危险征象且几乎所有均寻求护理。本研究中发现危险征象家庭数量在两个时期均低于上述肯尼亚研究，可归因于数据收集期间差异（其他研究收集出生后两个月危险征象数据，而本研究使用一周期间）和研究地区不同。对于母亲和新生儿，干预前寻求护理者均前往健康中心，干预后部分前往健康站。本研究中关于危险征象识别和就医行为的发现应在观察到的事件数量较少的背景下解读，这限制了证据强度及其临床相关性确定性。FPNC模式的可行性和可接受性已在互补的混合方法研究中得到证明，该研究发现该模式为家庭和卫生工作者所接受，使用简单 pictorial 工具和现有卫生系统结构实施可行，并支持与正式卫生服务的联系。这些发现为观察到的产后结局变化提供了背景，并支持该模式潜在可持续性和可扩展性，同时认识到需要进一步评估实施成本、长期可持续性和安全性。本研究具有若干显著优势，特别是使用当地共同设计并主导的干预措施，与社区文化实践和信仰兼容，并在真实世界环境中评估。该干预利用地方政府在改善产后护理覆盖率和增加自我护理干预可及性方面的多项关键优先事项。然而，应注意若干局限性。首先，本试点研究未将参与者随机分配至干预组与对照组。使用前后设计存在效应由研究干预以外时期相关影响所致的可能性；然而，研究人员未发现其他干预或时间因素可能促成观察到的研究指标变化。研究对某些指标（包括检查表完成情况）依赖自我报告，可能受社会期望偏倚影响。主要结局在干预前调查中使用母亲回忆评估，而干预后调查使用由妇女及其家庭成员完成的标准化家庭监测检查表。尽管检查表可能提高了结局判定的准确性，但解释两次调查比较时应考虑测量方法差异。霍桑效应可能促成观察到的差异，因为干预后阶段入组且获得检查表的参与者可能假设或知道将被问及产后检查完成情况。入组参与者数量相对较小，尽管研究具有把握度，因此普遍性可能有限。研究纳入四个健康中心，因此未预期 facility 间有意义变异，分析未纳入聚类。总之，FPNC是一种有前景的自我护理模式，有潜力改善家庭评估并促进孕产妇和新生儿并发症的早期识别， particularly 在原本产后护理可及性有限的家庭中。然而，家庭评估和并发症识别改善不一定转化为卫生保健提供者及时适当的干预或产后护理质量提高。需要使用更严格设计（如整群随机试验）进一步评估FPNC在整合到完整产后护理连续体并获得及时适当卫生服务联系支持时的有效性。
