《Abdominal Radiology》：Transfemoral transcaval adrenal biopsy: a technical report and review of adrenal biopsy approaches
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尽管横断面影像学已取得进展，肾上腺活检仍在一小部分病变中发挥作用，这些病变在完成全面影像学评估后仍为不确定性病变，或组织学诊断将改变治疗管理。肾上腺周围解剖结构限制可使安全经皮穿刺入路在技术上具有挑战性。本技术报告描述了一种经股静脉-经腔静脉（transfem
尽管横断面影像学已取得进展，肾上腺活检仍在一小部分病变中发挥作用，这些病变在完成全面影像学评估后仍为不确定性病变，或组织学诊断将改变治疗管理。肾上腺周围解剖结构限制可使安全经皮穿刺入路在技术上具有挑战性。本技术报告描述了一种经股静脉-经腔静脉（transfemoral transcaval）入路，用于活检一个直接毗邻下腔静脉（inferior vena cava, IVC）且经传统经皮途径无法安全到达的右侧肾上腺肿块。此外，对当代肾上腺活检适应证和入路进行了简明综述。该技术改编自经股静脉-经腔静脉肝活检，采用右股总静脉入路，将重塑的金属引导套管置于IVC内病变水平毗邻右肾静脉处，并在透视和超声联合引导下将核心活检针穿过腔静脉壁部署，采用锥形束CT（cone-beam CT）确认针位置，并在完成静脉造影以排除腔静脉损伤。获得了诊断性组织且无围手术期并发症；组织病理学显示为意外的嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma），该发现因对术前生化评估的意义而在此详细讨论。这一有限经验表明该技术在精心选择的患者中具有技术可行性。该技术的安全性和比较有效性需要在更大系列中评估。
## 研究背景与问题
高分辨率CT和MRI的广泛应用使肾上腺肿块的偶然检出显著增加，其中绝大多数为良性、无功能的腺瘤，可通过无创方式准确表征。因此，肾上腺活检已成为一种不常见的手术，仅保留给在专门肾上腺影像学检查后仍为不确定性病变的少数病变，或恶性验前概率足够高、需要在改变管理前进行组织确认的病变。由于肾上腺活检仍在较窄的范围内实施，熟悉全部入路技术并能够根据困难解剖调整技术，仍是介入放射科医生的重要技能。
肾上腺周围被可能使安全经皮入路复杂化的结构所包围，包括上方的肺和胸膜以及下外侧的肾脏。右侧腺体还可能被肝脏和IVC遮挡，左侧则被胃、脾和胰腺遮挡。每种可用技术解决这些限制中的不同子集，并具有各自的风险特征。研究人员报告了一例经股静脉-经腔静脉活检毗邻IVC的右侧肾上腺肿块。经腔静脉取样右侧肾上腺病变此前已通过内镜超声引导下经IVC细针穿刺抽吸描述。据研究人员所知，这是首例使用改良经股静脉-经腔静脉肝活检系统对肾上腺病变进行经股静脉血管内核心活检的报道。研究人员还提供了当代适应证和入路的简明综述，以将该技术置于背景中，并附主要入路的比较总结。
## 关键技术方法
该研究为单例技术报告。病例通过机构放射学报告回顾性检索确定，检索词为"adrenal biopsy"和"retroperitoneal biopsy"，覆盖2017年1月至2026年6月实施的操作。电子病历（Epic Systems, Verona, WI）被审查以获取操作细节、实验室值、病理结果、病史和临床随访。技术成功定义为活检针穿过腔静脉壁部署进入目标病变并获取足以进行组织病理学诊断的组织。不良事件根据介入放射学会不良事件分类进行分类。该技术采用右股总静脉入路，将10-French Flexor Check-Flo鞘（Cook Medical, Bloomington, IN）推进至IVC，使用5-French JL4导管选择双侧肾静脉并识别右肾静脉-IVC汇合处作为解剖标志，将 physicians-modified、手动重塑的7-French金属引导套管（来自Argon Transfemoral Transjugular Liver Access and Biopsy System, Argon Medical Devices, Frisco, TX）置于右侧肾上腺肿块水平，在超声和透视联合引导下将18-gauge FlexCore核心活检针（Argon Medical Devices）穿过套管并穿过腔静脉壁进入肾上腺肿块，非对比锥形束CT确认针位置，完成静脉造影排除腔静脉损伤。
## 研究结果
**当代肾上腺活检适应证**：在考虑活检之前，应尽一切努力对肾上腺肿块进行无创表征。平扫CT是一线检查。均匀肾上腺肿块衰减值≤10 Hounsfield单位（HU）高度特异于富脂腺瘤，在无令人担忧的形态学特征时无需进一步检查。衰减值在11至20 HU之间的肿块，特别是那些<4 cm的，仍可能为良性，通常可进一步表征而无需活检。化学位移MRI利用腺瘤的细胞内脂质含量。FDG-PET/CT最常用于已知或疑似肾上腺外恶性肿瘤的患者。鉴于无创影像学能够自信地表征大多数肾上腺肿块，若干专业学会指南建议不要在肾上腺结节的常规检查中进行活检，除非三项标准同时满足：病变必须未被影像学确认为良性；组织学结果必须预期改变临床管理；必须排除嗜铬细胞瘤。在当代实践中，这主要是已知或疑似肾上腺外恶性肿瘤伴新发或增大的肾上腺肿块的患者，或需要组织用于肿瘤学研究或生物标志物检测而肾上腺外部位较难接近或风险较高的患者。其他公认适应证包括疑似肾上腺淋巴瘤、疑似感染如结核性或真菌性肾上腺炎，以及疑似浸润性疾病。
**传统经皮入路**：经皮影像引导入路仍是标准。直接后路入路，患者俯卧位，是右侧和左侧肾上腺病变最常用的技术，提供直接垂直轨迹进入腹膜后。需要细致的路径规划以避开相邻肾上极和下降的膈胸膜，通常需要机架角度或斜路径以保持胸膜外和肾外。当介入肺阻止安全后路时，可使用同侧侧卧位入路，由Heiberg和Wolverson首次描述。将患者置于目标病变侧可移位同侧肺、抬高半膈并限制膈运动，通常提供更安全路径同时最小化针部署期间腺体的呼吸运动。
**替代入路**：经肝入路引导针穿过肝实质到达右侧腺体，最初被描述为俯卧后路活检的更简单替代方案，完全避开胸膜腔。它携带路径特异性风险包括包膜下或肝内血肿、肝针道种植和细胞学标本的肝细胞污染，并发症率略高于后路。经肾入路穿过肾实质到达同侧腺体。经胃入路，由Chang等人首次描述的内镜超声引导技术，将细针穿过胃壁取样主要为左侧肾上腺，提供高诊断准确性且并发症率低。经胰入路是前路CT引导路径至左侧病变，针穿过胰尾，急性胰腺炎是最显著的路径特异性并发症。所有经器官路径的共同限制是穿越器官的细胞可能污染标本并混淆解释。
**经股静脉-经腔静脉活检的患者选择**：在研究人员的经验中，仅当以下所有条件适用时才应考虑经腔静脉入路：病变为右侧；在横断面影像上紧贴IVC且无中间组织；不存在避开胸膜、肾上极和载瘤肝脏的安全经皮通道；患者能耐受中心静脉入路和适度镇静或麻醉。被脂肪或实质与腔静脉分隔的病变不适合，因为针将穿过经静脉套管野之外的腹膜后组织。术前必须定义的解剖关系包括病变相对于右肾静脉汇合处的位置、腔静脉血栓或外压的存在，以及副肝和肾上腺静脉解剖。中心静脉入路的标准禁忌证适用。
**病例展示**：一位80岁女性，有转移至肝脏的well-differentiated胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor, PNET）病史，因增大的右侧肾上腺肿块被转诊活检。她自2017年12月至2025年12月维持lanreotide 120 mg每月一次。病史还包括高血压、射血分数保留的心力衰竭、类风湿关节炎、外周血管病、胃食管反流病和慢性静脉功能不全。对比增强CT显示胰头主肿块间期增大和一个不均匀右侧肾上腺肿块 measuring 3.4 × 2.8 cm，此前为3.0 × 2.5 cm。一个月后进行的68Ga-DOTATATE PET/CT显示间期疾病进展，胰腺病变内摄取强度和范围增加，新的强烈肝摄取灶 compatible with metastases，以及右侧肾上腺肿块增大和放射性示踪剂活性增加。肾上腺病变被认为可疑为转移性疾病 versus 第二原发肾上腺肿瘤，要求组织病理学表征以定义疾病负担并指导治疗计划。嗜铬细胞瘤的生化评估已在监测病程早期进行。2014年血浆游离甲氧基肾上腺素显示甲氧基肾上腺素水平边缘性升高为72 pg/mL，去甲氧基肾上腺素正常为113 pg/mL，总甲氧基肾上腺素为185 pg/mL，2015年重复研究完全正常。两次血浆儿茶酚胺均在正常范围内，同期皮质醇和醛固酮 excess 评估无异常。在该研究与2026年活检之间的十一年内未进行重复生化检测。患者携带高血压诊断，转诊时未记录或引出儿茶酚胺 excess 的阵发性症状。因此，鉴于先前正常生化评估和已知转移性PNET，嗜铬细胞瘤在鉴别诊断中被认为可能性低。肿瘤团队同样认为嗜铬细胞瘤不太可能并建议进行活检以确认转移性疾病。术前未咨询内分泌科。
**技术**：手术在适度镇静下进行，持续心电、脉搏血氧和非侵入性血压监测。患者维持apixaban，根据介入放射学会高出血风险干预共识指南术前至少停用48小时。术前INR为1.2，血小板计数为305,000/μL，在机构高出血风险手术阈值内（INR ≤ 1.8和血小板计数 ≥ 50,000/μL）。未给予预防性抗生素。经腹部超声用于定位病变并确认其直接毗邻IVC，并定义其与右肾静脉的关系。超声引导下右股总静脉入路后，将10-French、30-cm Flexor Check-Flo鞘推进至IVC。使用5-French JL4导管选择双侧肾静脉并识别右肾静脉-IVC汇合处作为解剖标志。鞘推进至病变附近，将physician-modified、手动重塑的7-French金属引导套管置于右侧肾上腺肿块水平，尖端毗邻腔静脉壁。使用经颈静脉肝入路和活检套件用于肾上腺目标构成该设备的off-label使用。手动修改套管曲线以增加远端曲线角度，将针导向后外侧。18-gauge FlexCore核心活检针 with 2-cm throw 通过套管推进，在超声和透视联合引导下穿过腔静脉壁进入肾上腺肿块。非对比锥形束CT确认针位置在病变内。从肿块内不同位置获取三个核心标本，针在三次通过中每次均穿过腔静脉壁，并置于福尔马林中送外科病理。研究人员机构有血管内超声可用但本病例未使用，因为病变和腔静脉壁经腹部可视化良好。完成静脉造影显示无对比剂外渗或腔静脉损伤。针通过期间或术后即刻期间未发生瞬态高血压、心动过速、心律失常或其他提示儿茶酚胺释放的事件。术中峰值血压为147/71 mmHg，峰值心率为80次/分。移除鞘，手动压迫止血，应用无菌敷料。患者耐受手术无并发症。术后患者监测4小时，系列评估生命体征、疼痛和出血迹象或其他即刻并发症，随后稳定出院。
**结果与组织病理学关联**：技术成功，标本足以进行组织病理学诊断。大体检查描述三个针芯软棕褐色组织，长度分别为0.8、0.9和1.1 cm，宽度0.1 cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞chromogranin、synaptophysin和GATA3阳性，patchy S100阳性，AE1/AE3阴性，最符合嗜铬细胞瘤。与转移性well-differentiated PNET的区分依赖于该 panel 而非仅形态学，因为两种实体均表达chromogranin和synaptophysin。GATA3阳性加上AE1/AE3角蛋白染色缺失支持嗜铬细胞瘤，因为胰腺神经内分泌肿瘤特征性角蛋白阳性和GATA3阴性，patchy S100阳性与sustentacular细胞群体一致，这是副神经节而非胰腺神经内分泌肿瘤的特征。病例在机构泌尿生殖共识会议上审查，会议同意诊断。组织病理学诊断后，首次自2015年以来获取血浆游离甲氧基肾上腺素，升高为160 pg/mL（去甲氧基肾上腺素115 pg/mL，总275 pg/mL）。术后12天门诊肿瘤随访时，患者临床良好，无腹痛、潮红或腹泻，血压控制。间期内未发现入路部位并发症、延迟出血或提示儿茶酚胺 excess 的症状。组织诊断也改变了该患者的管理。阳性活检预期确认转移性疾病并指导系统治疗。相反，嗜铬细胞瘤促使生化评估、α-肾上腺素能阻滞、内分泌科参与、手术预防措施和考虑遗传性肿瘤综合征。术后六个月她继续由肿瘤和内分泌团队随访。
## 讨论与结论
肾上腺活检入路的选择由病变侧别、头尾位置和个体解剖决定。本文描述的经股静脉-经腔静脉技术改编自经股静脉-经腔静脉肝活检，其中通过股静脉入路直接穿过腔静脉壁获取随机和靶向肝核心标本，具有高技术 and 组织病理学成功率。肾上腺应用保留该技术的基本要素：股静脉入路、腔静脉插管、影像引导下针穿过腔静脉壁部署，以及完成静脉造影确认无静脉损伤。其在该解剖设置中的概念优势包括避开胸膜、肾上极和载瘤肝实质，以及针道与低压静脉系统而非体腔相通。取样后立即完成静脉造影还允许在手术结束前直接确认无外渗或腔静脉损伤。然而，止血优势是源自肝活检文献的理论益处，其中针从肝内IVC进入周围肝实质。肾上腺穿刺设计上为肝外。在最近657例经股静脉-经腔静脉肝活检系列中，严重活检相关不良事件与肝内IVC以下的穿刺相关。肾上腺应用在解剖上更接近这种肝外场景，单个无并发症病例不能确立其安全性。此外，先前研究已证明CT引导经皮经腔静脉活检对胰腺和胰腺周围病变的可行性，临床显著并发症率低。与这些从外部针轨迹穿过IVC的方法不同，本技术利用经股静脉入路将核心活检针向外穿过腔静脉壁部署进入肾上腺病变。尽管两种方法均涉及有意腔静脉壁穿越，针轨迹、器械和周围解剖的差异限制了将经皮经腔静脉活检的并发症率直接外推至本文描述的血管内技术。术前横断面影像允许仔细规划至肾上腺肿块的最佳经腔静脉入路。经股静脉路径以尾至头方向推进活检系统，可能避开肾脏，而右肾静脉-IVC汇合处作为肿瘤定位和避免血管损伤的重要解剖标志。或者，经颈静脉路径以头至尾方向推进活检系统，但可能根据病变位置携带肾穿越风险。Pillai等人描述了使用颈内静脉或股总静脉入路的IVUS引导经静脉活检腹部和盆腔病变，偏好颈静脉入路以避免髂静脉迂曲。最终，两种入路均可能可行，选择由个体解剖、操作者偏好和预期手术安全性指导。在本病例中，经股静脉入路基于肿瘤位置和入路轨迹的相对简单性被选择。该患者意外的嗜铬细胞瘤组织病理学诊断值得明确讨论，因为该病变在已知PNET患者中被推定为转移性疾病，且活检未疑及嗜铬细胞瘤正是指南试图预防的场景。生化评估实际上已进行，但在活检前11年。2014年分馏甲氧基肾上腺素显示甲氧基肾上腺素水平轻度升高伴去甲氧基肾上腺素和总甲氧基肾上腺素正常，2015年重复研究完全正常。在已知转移性PNET和新发、增大肾上腺肿块的设置中，这一过时的生化检查当时被推定为足够而非重复。因此，活检前未获取重复检测。嗜铬细胞瘤活检后出血和高血压危象已有充分描述并可危及生命。该患者未经历血流动力学事件，但这一结果应被视为幸运而非令人放心。实践教训是，转移性疾病的验前诊断，无论多么合理，不能排除功能性原发肾上腺肿瘤。嗜铬细胞瘤的生化评估应作为活检前检查的一部分获取，而非依赖遥远的先前检测。这一考虑适用于无论选择经皮还是经静脉路径。本报告为描述性，反映三级 care 医院的单例经验。诊断 yield 和相对于 established 经皮入路的安全性不能从中推断，将需要在更大系列中评估。该方法在解剖上限于紧贴腔静脉的右侧病变，不适用于左侧肾上腺肿块或被中间组织与腔静脉分隔的右侧病变。它需要血管内技能集和专用设备，包括经静脉肝入路和活检系统、该设备的off-label修改以及锥形束CT的横断面确认，两者均非普遍可用。该技术引入中心静脉入路和有意腔静脉壁穿刺固有的风险，包括入路部位并发症和腔静脉损伤或腹膜后出血的理论可能性，尽管在本经验中均未发生。最后，本病例中意外的嗜铬细胞瘤本身是术前检查的限制而非入路路径的限制，不应被解释为经腔静脉入路特有的风险。肾上腺活检现在保留给相对较小的不确定性或高风险病变子集，腺体周围解剖限制意味着没有单一技术适用于每例。直接后路和同侧侧卧位入路仍是可靠的一线选择，经肝、经肾、经胃和经胰路径在选定病例中提供额外灵活性。对于毗邻IVC且经任何经皮路径无法安全接近的右侧肾上腺病变，这一有限经验证明经股静脉-经腔静脉活检在精心选择的患者中的技术可行性。该技术的安全性和比较有效性需要在更大系列中评估。
