《Aesthetic Plastic Surgery》：Determinants of Nipple–Areola Complex Reconstruction After Breast Reconstruction: A Preference-Sensitive Decision Rather Than a Predictable Final Step
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背景：乳头乳晕复合体再造（NACR）通常被视为乳房再造的最终阶段，然而相当比例的患者在乳房隆起再造技术成功的情况下并未选择进行NACR。影响该决策的因素尚未被完全阐明。方法：本回顾性队列研究纳入2020年1月至2024年12月期间在一所大学附属医院接受保留皮肤
背景：乳头乳晕复合体再造（NACR）通常被视为乳房再造的最终阶段，然而相当比例的患者在乳房隆起再造技术成功的情况下并未选择进行NACR。影响该决策的因素尚未被完全阐明。方法：本回顾性队列研究纳入2020年1月至2024年12月期间在一所大学附属医院接受保留皮肤乳房切除术（SSM）后即刻乳房再造的患者，术后随访至少12个月。采用Firth惩罚逻辑回归分析与接受NACR决策相关的临床及治疗相关因素。结果：在57例符合条件的患者中，19例（33.3%）接受了NACR。年龄增长（校正比值比[OR]，0.76；95%置信区间[CI]，0.65–0.89；p = 0.001）、接受辅助放疗（校正OR，0.02；95% CI，0.00–0.33；p = 0.006）及术后并发症（校正OR，0.03；95% CI，0.00–0.37；p = 0.007）与NACR可能性降低独立相关。主要模型显示出良好的表观区分度（AUROC，0.939；95% CI，0.848–1.000）。再造方式、患者报告的美学满意度及随访时长与NACR无独立关联。结论：累积治疗负担和术后恢复体验，而非再造技术或满意度，似乎塑造了患者关于NACR的决策，支持将其概念化为更广泛生存期背景下的偏好敏感性决策。鉴于样本量较小，模型性能反映的是表观性能，应被视为探索性和假设生成性的。证据等级IV。
研究背景：乳头乳晕复合体再造（NACR）被广泛视为乳房切除术后乳房再造的最终阶段。尽管NACR并非医学必需，但其对乳房美学修复具有重要贡献，并与体像改善、自尊提升及再造过程整体满意度相关。然而，相当比例接受乳房再造的患者最终选择不进行NACR，各机构和患者群体中报道的接受率差异较大，提示NACR决策不能仅由其美学或心理社会优势来解释。临床实践中，外科医生常遇到技术成功再造后仍拒绝NACR的患者，以及对再造乳房整体满意度一般却选择NACR的患者。既往研究已识别若干可能影响NACR可能性的变量，包括患者年龄、合并症、辅助治疗、术后并发症及再造技术。Weissler等人在433例乳房再造患者的大型异质性队列中考察了缺乏NACR的相关因素，发现假体取出史和晚期癌症分期是主要预测因素，提示手术挫折促成了患者对进一步再造的脱离。然而，现有文献多涵盖多种乳房切除术类型和再造时机，难以在临床同质性人群中分离决策因素。特别是，累积治疗体验（如辅助放疗、术后并发症和恢复负担）是否独立影响保留皮肤乳房切除术（SSM）后即刻再造患者追求NACR的决策，尚未被专门研究。因此，本研究旨在识别在接受SSM后即刻乳房再造的患者中，随访期间与接受NACR相关的临床、人口学及治疗相关因素。通过回顾性分析和多变量建模，研究人员试图阐明哪些因素与观察随访期内进展至NACR独立相关，并更好地将NACR置于乳房再造和生存期的更广泛连续体中加以情境化。
研究人员开展了单中心回顾性队列研究，纳入2020年1月至2024年12月期间接受SSM后即刻乳房再造的连续女性患者，要求术后随访至少12个月。排除预防性乳房切除术、记录不完整、随访不足12个月及存在NACR医学禁忌证者。最终57例患者纳入分析，其中19例（33.3%）在观察随访期内接受了NACR。研究人员采用Firth惩罚逻辑回归进行多变量分析，构建了包含年龄、辅助放疗和术后并发症的三变量主要模型，并进行包含全部七个候选变量的敏感性分析。主要模型显示出良好的表观区分度（AUROC，0.939；95% CI，0.848–1.000；Brier评分，0.058；Nagelkerke R2，0.761）。研究结论为：在该队列中，随访期内进展至NACR主要与较年轻年龄、无辅助放疗及无术后并发症相关；再造方式、患者报告的美学满意度及随访时长在多变量分析中与NACR无独立关联。这些发现提示NACR决策可能较少由再造技术或对乳房隆起本身的满意度所塑造，而更多由累积治疗负担和恢复体验所决定。因此，NACR应被视为乳房再造中一种 elective、偏好敏感性的组成部分，而非统一预期的最终阶段。该研究的重要意义在于：为术前咨询和知情同意提供了启示，确保患者在首次手术决策前获得关于整个再造轨迹的现实、基于概率的信息，有助于使期望与临床现实相一致，并支持更明智、自主的决策。
关键技术方法：研究人员采用单中心回顾性队列设计，纳入2020年1月至2024年12月期间在一所大学附属医院接受SSM后即刻乳房再造且随访至少12个月的患者队列（最终57例）。采用Firth惩罚逻辑回归处理零事件变量并识别NACR的独立预测因素，构建三变量主要模型及七变量敏感性分析模型；通过受试者工作特征曲线下面积（AUROC）、Brier评分和Nagelkerke伪R2评估模型表观性能；使用R 4.3.3（brglm2包）完成分析并以Python 3.12独立验证。患者报告美学满意度采用机构自制的10条目5级Likert量表（非外部验证工具）于再造术后约6个月评估。
研究结果：
研究人群：共识别70例接受SSM后即刻乳房再造的患者，排除13例（随访不足12个月7例、记录不完整3例、预防性乳房切除术1例、NACR医学禁忌证2例），最终57例纳入分析。其中19例（33.3%）在观察随访期内接受NACR，38例（66.7%）未接受。
基线特征：接受NACR的患者显著更年轻（51.8 ± 6.9 vs. 63.3 ± 7.4岁；p < 0.001），体质量指数（BMI）显著更低（22.6 ± 2.3 vs. 24.3 ± 2.7 kg/m2；p = 0.027），更可能接受自体重建（57.9% vs. 18.4%；p = 0.005），接受辅助放疗的比例显著更低（5.3% vs. 39.5%；p = 0.011）。吸烟史（5.3% vs. 13.2%；p = 0.652）和辅助化疗（42.1% vs. 44.7%；p = 1.000）在组间无显著差异。随访时长中位数在NACR组与无NACR组间相当（21个月[IQR，12–35] vs. 24个月[IQR，13–37]；p = 0.152）。患者报告美学满意度评分在组间无显著差异（3.37 ± 0.41 vs. 3.32 ± 0.35；p = 0.724）。
术后病程与手术史：NACR组术后并发症发生1例（5.3%），无NACR组8例（21.1%），差异未达统计学显著性（p = 0.246）。NACR组无患者（0%）需要修整手术，无NACR组5例（13.2%）至少接受一次修整手术（p = 0.158）。
NACR相关因素的多变量分析：采用Firth惩罚逻辑回归（因修整手术变量在NACR组为零事件）。在三变量主要模型中，年龄增长（校正OR，0.76；95% CI，0.65–0.89；p = 0.001）、接受辅助放疗（校正OR，0.02；95% CI，0.00–0.33；p = 0.006）及术后并发症（校正OR，0.03；95% CI，0.00–0.37；p = 0.007）均与随访期内接受NACR的可能性降低独立相关。该模型显示出良好的表观区分度（AUROC，0.939；95% CI，0.848–1.000；Brier评分，0.058；Nagelkerke R2，0.761）。在包含全部七个候选变量的敏感性分析中，主要模型的三个显著预测因素保持显著且方向与幅度一致；其余变量——修整手术（p = 0.388）、再造方式（p = 0.410）、患者报告满意度（p = 0.936）及随访时长（p = 0.236）——与NACR无独立关联。
按临床因素划分的NACR模式：接受辅助放疗、经历术后并发症或接受修整手术的患者中NACR率较低；相反，未经历不良术后事件的患者更常追求NACR。总体而言，在观察随访期内，该队列中进展至NACR主要与三个因素相关：较年轻年龄、无辅助放疗及无术后并发症。
讨论部分总结：NACR传统上被概念化为乳房再造的最终阶段，常暗示乳房隆起恢复后向美学完成的线性进展。本研究发现该框架可能过于简单化——尽管随访至少12个月，仅三分之一患者接受NACR，提示NACR更适合理解为一种 electives、偏好敏感性的步骤，而非统一或不可避免的再造终点。本研究与Weissler等人的工作互补并有所延伸：通过将研究人群限制于SSM后即刻再造患者，消除了既往研究固有的临床异质性，允许在统一手术情境中更聚焦地考察治疗相关因素对NACR决策的影响。Weissler等人强调明显的再造失败（特别是假体取出），而本研究发现对NACR的脱离也可能与治疗和恢复的累积负担相关，而非仅与单一灾难性手术事件相关。年龄在主要和敏感性模型中均为强独立因素，年龄增长与追求NACR可能性降低相关，校正治疗相关变量后该关联持续存在，提示实足年龄可能作为生命阶段、个人优先事项及对额外 elective 手术耐受性差异的代理指标。BMI在单变量分析中于NACR组显著较低，但为保持足够的事件每变量比未纳入主要多变量模型；观察到的单变量关联可能至少部分反映年龄混杂。辅助放疗与NACR可能性降低独立相关；既往研究强调放疗的技术挑战和组织效应，而本研究发现提示放疗可能更多作为累积治疗负担的标志而非直接手术禁忌证来影响NACR决策。术后并发症同样显示与NACR追求减少的独立关联；尽管并发症从手术角度并非NACR的绝对障碍，但其在多变量分析中的独立效应凸显了恢复体验在塑造后续决策中的重要性。值得注意的是，NACR组无患者接受修整手术，形成数据集中的完全分离；Firth惩罚估计产生有限但非显著的比值比，可能反映事件数少而非无真实关联。再造方式在校正人口学和治疗相关因素后与NACR无独立关联。患者报告美学满意度不是NACR的独立预测因素（校正OR，0.91；p = 0.936）；满意度评分与任何NACR相关治疗变量（包括辅助放疗[p = 0.645]、术后并发症[p = 0.504]及修整手术[p = 0.977]）均无显著差异。结局满意度与手术参与之间的这种分离是本研究的核心发现：经历不良治疗事件的患者报告满意度水平与未经历者相当，但追求NACR的可能性显著更低，提示NACR脱离并非由对再造结局本身的不满驱动，而是由治疗过程的累积负担驱动——可表征为结局满意度与过程耐受性的区别。随访时长与NACR无独立关联，提示患者最初推迟NACR后若有足够时间最终会选择接受手术的常见临床预期可能不成立；NACR决策似乎在再造后相对早期即已确立。三变量主要模型的表观区分度（AUROC，0.939）提示年龄、放疗和术后并发症共同捕获了该队列中NACR决策的主要临床决定因素；但鉴于样本量小，该表观性能可能偏乐观，应作为探索性和假设生成性结果而非临床验证的预测模型呈现。NACR应被理解为一种 electives、偏好敏感性的决策，由累积治疗体验、恢复负担和不断演变的个人优先事项所塑造。这些发现对术前咨询和知情同意具有启示：从乳房切除术到乳房隆起再造再到乳头乳晕复合体完成的路径是一个漫长而复杂的过程，本研究中仅少数患者最终到达最后阶段；确保患者在首次手术决策前获得关于整个再造轨迹的现实、基于概率的信息，可能有助于使期望与临床现实相一致并支持更明智、自主的决策。未来应开展纳入验证性患者报告结局测量和定性访谈的前瞻性研究以验证这些发现并开发结构化的术前咨询框架。
研究结论翻译：在该接受保留皮肤乳房切除术（SSM）后即刻乳房再造的患者队列中，随访期内进展至乳头乳晕复合体再造（NACR）主要与较年轻年龄、无辅助放疗及无术后并发症相关。再造方式、患者报告的美学满意度及随访时长在多变量分析中与NACR无独立关联。这些发现提示，接受NACR的决策可能较少由再造技术或对乳房隆起本身的满意度所塑造，而更多由累积治疗负担和恢复体验所决定。因此，NACR应被视为乳房再造中一种 electives、偏好敏感性的组成部分，而非统一预期的最终阶段。关于更广泛再造轨迹的清晰术前咨询可能有助于支持现实期望和以患者为中心的决策。
