《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：A composite inflammation–nutrition–coagulation score and 1-year mortality in geriatric proximal femur fractures: a retrospective cohort study
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目的：本研究旨在评估整合中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血清白蛋白及D-二聚体水平的复合评分对老年股骨近端骨折患者1年死亡率的预后价值。材料与方法：本回顾性队列研究纳入2023年11月至2026年3月期间因股骨近端骨折入院并接受手术治疗的300例年龄≥65
目的：本研究旨在评估整合中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血清白蛋白及D-二聚体水平的复合评分对老年股骨近端骨折患者1年死亡率的预后价值。材料与方法：本回顾性队列研究纳入2023年11月至2026年3月期间因股骨近端骨折入院并接受手术治疗的300例年龄≥65岁患者。从医院病历中收集人口学、临床及实验室数据。计算基于NLR、白蛋白和D-二聚体的复合评分。基于队列推导的NLR、白蛋白和D-二聚体ROC阈值构建探索性非加权0~3复合评分。采用Logistic回归、受试者工作特征（ROC）曲线分析、净重分类改善（NRI）、综合判别改善（IDI）、Kaplan–Meier生存分析、Cox回归、校准分析及决策曲线分析（DCA）评估预测性能。结果：共分析300例患者，其中75例（25.0%）在1年内死亡。非存活者年龄更大，NLR和D-二聚体水平显著更高，白蛋白水平更低（均p < 0.001）。在互斥的校正回归模型中，较高的NLR和D-二聚体水平、较低的白蛋白水平及较高的复合评分与1年死亡率相关。在复合评分模型中，校正临床协变量后，评分每增加1分与死亡率相关（校正OR：2.82，95% CI：1.95–4.08；p < 0.001）。复合评分及其组成生物标志物未同时进入同一多变量模型。复合评分的表观AUC为0.86（95% CI：0.81–0.90），而NLR、白蛋白和D-二聚体的AUC分别为0.74、0.76和0.78。将评分加入基本临床模型后产生无类别NRI为0.27（95% CI：0.14–0.40；p < 0.001）和IDI为0.068（95% CI：0.035–0.101；p < 0.001），表明在推导队列内表观风险分离改善。Kaplan–Meier和Cox回归分析显示各评分组间死亡风险呈阶梯式增加（高风险组HR：3.12，p < 0.001）。校准和决策曲线分析提示在本研究队列内具有良好的表观模型性能和潜在净获益。结论：在该回顾性单中心队列中，整合NLR、白蛋白和D-二聚体的复合评分与1年死亡率相关，并显示出有前景的表观判别性能。该评分应被视为一种探索性预后工具，可作为综合临床评估的补充并支持未来风险分层研究。在考虑将其用于常规实践之前，需要进行前瞻性多中心研究及外部验证和临床影响评估。
研究背景：股骨近端骨折是老年人群致病、致死及丧失独立生活能力的主要原因之一。随着全球预期寿命延长，骨质疏松性骨折发病率大幅上升，其中髋部骨折因临床、社会和经济负担显著而成为重大公共卫生问题。除即刻骨科后果外，此类骨折常引发一系列并发症，包括长期制动、功能衰退、感染、血栓栓塞事件及心血管功能恶化。尽管围手术期护理和手术技术不断进步，老年股骨近端骨折患者预后仍然较差。既往研究报告髋部骨折后1年死亡率约为20%~30%，与多种恶性肿瘤的死亡率相当。这一高死亡率不仅反映骨折本身的严重程度，也反映受累人群的衰弱状态。高龄、多种合并症、肌少症、营养储备受损、全身炎症激活及生理韧性降低均 contribute 至骨折后不良结局。因此，早期识别死亡风险增加的患者对于支持围手术期规划、术后监测和多学科管理具有重要意义。在老年患者中，股骨近端骨折后死亡率并非仅由骨折类型或手术干预决定，而是由全身炎症、营养状态、凝血异常及伴随慢性疾病负担之间复杂的相互作用所塑造。因此，人们对简单、廉价且可重复的实验室生物标志物的兴趣日益增加，这些标志物可在入院时获取并用于常规临床实践中的风险分层。其中，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）已成为全身炎症反应的实际指标，反映先天免疫激活与适应性免疫调节之间的平衡，升高水平与心血管疾病、恶性肿瘤、创伤及大手术等多种临床环境中的不良结局相关。血清白蛋白是老年骨折患者中另一种广泛认可的具有重要预后意义的生物标志物，不仅反映营养状态，还反映全身炎症、肝脏合成功能及整体生理储备。低白蛋白血症在衰弱老年人中常见，并与伤口愈合受损、住院时间延长、术后并发症及髋部骨折后死亡率增加 consistently 相关。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，代表创伤和手术后病理生理反应的另一个重要组成部分，升高表明凝血和纤溶激活，在骨折后尤其是老年人中频繁观察到。尽管NLR、白蛋白和D-二聚体各自反映不同但相互关联的生物学领域——即炎症、营养/生理储备和凝血激活——但大多数既往研究分别评估这些参数。这种单标志物方法可能无法充分捕捉老年股骨近端骨折后死亡率背后的多维病理生理学。因此，整合这些常规可用生物标志物的复合评分可能提供更全面和临床有用的风险评估手段。基于此，本研究旨在评估基于NLR、血清白蛋白和D-二聚体的复合评分在预测老年股骨近端骨折患者1年死亡率中的作用。研究人员假设整合这三种常规实验室参数的评分将为该脆弱患者群体的死亡风险分层提供一种简单客观的探索性方法。
研究方法：本研究设计为回顾性队列研究，获Gaziantep City Hospital非干预性临床研究伦理委员会批准（批准号：408/2026；日期：2026年1月21日），遵循赫尔辛基宣言原则，在Gaziantep City Hospital骨科与创伤科（三级转诊中心）开展。研究 period 涵盖2023年11月至2026年3月。研究人群为年龄≥65岁、诊断为股骨近端骨折（包括股骨颈、转子间及转子下骨折）并接受手术治疗的患者。仅纳入临床记录完整且入院时术前实验室数据可用的患者，采用完整病例分析，未对缺失数据进行插补。排除标准包括：病理性骨折（如恶性肿瘤相关）、多发伤、入院时活动性感染或炎症性疾病、慢性血液系统疾病、可能影响白蛋白水平的严重肝功能障碍，以及病历缺失或不完整或失访的患者。所有数据从医院电子病历系统回顾性获取，记录人口学和临床变量。所有实验室值均取自入院首次评估时、手术干预前采集的首份静脉血样本。中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血清白蛋白浓度和D-二聚体水平均从该初始评估中记录。NLR计算为中性粒细胞绝对计数除以淋巴细胞绝对计数。手术时间定义为入院记录时间与电子手术室记录中手术皮肤切口时间之间的间隔（小时），在回归分析中按每12小时增加建模。为评估炎症、营养/生理储备和凝血活性的联合贡献，使用NLR、血清白蛋白和D-二聚体开发探索性复合评分。阈值通过本研究队列中受试者工作特征（ROC）分析得出，使用使1年死亡率Youden指数最大化的截断值。所得阈值为NLR > 7.1、白蛋白 ≤ 3.2 g/dL、D-二聚体 > 1800 ng/mL。这些阈值为数据驱动，非前瞻性预设或独立验证。每个生物标志物达到其不良阈值赋1分，产生0~3分的非加权总分。等权重选择出于实用性以保持透明性和易计算性，而非假设三种生物标志物具有相等的生物学或统计学效应。主要结局为股骨近端骨折后1年全因死亡率。次要结局包括院内死亡率、住院时间及术后并发症（如感染、血栓栓塞事件和心血管并发症）的发生。统计分析使用IBM SPSS Statistics 27.0和R软件4.3.0进行，双侧p < 0.05为统计学显著。连续变量根据分布以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以频率（百分比）表示。正态性用Kolmogorov–Smirnov检验评估。组间比较采用Student's t检验或单因素方差分析（正态分布变量）、Mann–Whitney U或Kruskal–Wallis检验（非正态分布变量）、卡方检验或Fisher精确检验（分类变量）。初始进行单变量Logistic回归描述与1年死亡率的关联。校正分析中，使用相同的预设临床协变量（年龄、性别、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、骨折类型和手术时间）指定两个互斥的多变量Logistic回归模型：个体生物标志物模型纳入连续NLR、白蛋白和D-二聚体值及这些临床协变量；复合评分模型纳入复合评分及相同临床协变量，同时排除NLR、白蛋白和D-二聚体。因此，复合评分及其组成生物标志物未同时进入任何校正模型。在个体生物标志物模型中检查方差膨胀因子以评估协变量间的共线性。结果以校正比值比（OR）及95%置信区间（CI）报告。进行ROC曲线分析评估NLR、白蛋白、D-二聚体和复合评分的判别能力。计算曲线下面积（AUC），ROC曲线间比较使用DeLong检验。为评估复合评分超出参考模型提供的增量表观预后信息，计算无类别（连续）净重分类改善（NRI）和综合判别改善（IDI）及95%置信区间。通过Hosmer–Lemeshow拟合优度检验评估校准，并使用1000次重抽样的Bootstrap方法进行内部验证以减少潜在过拟合。生存分析采用Kaplan–Meier法，组间差异用log-rank检验评估。适当时使用Cox比例风险回归分析估计风险比（HR）及95%置信区间。为避免结构共线性，复合评分及其个体组分未同时进入同一多变量模型。
研究结果：（1）基线人口学与临床特征：共330例患者初始评估资格，排除30例因实验室数据缺失、病历不完整、病理性骨折、多发伤或失访后，最终纳入300例分析。其中225例（75.0%）存活，75例（25.0%）在1年内死亡。非存活者显著年长于存活者（82.9±7.1 vs. 75.8±6.7岁，p < 0.001），冠状动脉疾病在非存活者中更常见（41.3% vs. 26.7%，p = 0.016）。非存活者手术时间长于存活者（46 [30–62] vs. 32 [22–46]小时，p < 0.001）。性别、高血压、糖尿病及骨折类型分布组间无显著差异。（2）入院生物标志物值与复合评分：非存活者NLR更高（9.5 [6.9–13.1] vs. 5.1 [3.7–7.2]）、白蛋白更低（3.03±0.45 vs. 3.57±0.41 g/dL）、D-二聚体更高（2380 [1580–3480] vs. 1180 [840–1760] ng/mL）、复合评分更高（2.5±0.6 vs. 1.2±0.7），均p < 0.001。（3）互斥多变量Logistic回归分析：在两个模型中，高龄和较长手术时间均与1年死亡率增加相关。在个体生物标志物模型中，较高NLR（校正OR：1.10每1单位增加，95% CI：1.04–1.16；p = 0.001）和D-二聚体水平（校正OR：1.09每500 ng/mL增加，95% CI：1.03–1.15；p = 0.003）与较高死亡率相关，而较高白蛋白水平与较低死亡率相关（校正OR：0.52每1 g/dL增加，95% CI：0.33–0.81；p = 0.004）。在单独的复合评分模型中，评分每增加1分与1年死亡率增加相关（校正OR：2.82，95% CI：1.95–4.08；p < 0.001）。（4）ROC曲线分析：复合评分对1年死亡率的表观AUC为0.86（95% CI：0.81–0.90），而NLR为0.74（95% CI：0.68–0.80）、白蛋白为0.76（95% CI：0.70–0.82）、D-二聚体为0.78（95% CI：0.72–0.84）。复合评分的ROC推导截断值为≥2，敏感性80.0%，特异性78.7%。DeLong检验表明复合评分与个体生物标志物间差异有统计学意义。（5）NRI和IDI：将复合评分加入基线模型产生正向无类别NRI为0.29（95% CI：0.15–0.43；p < 0.001），IDI为0.072（95% CI：0.038–0.106；p < 0.001），对应于判别斜率增加7.2个百分点。将复合评分加入基于个体生物标志物的模型时观察到类似的正向NRI和IDI估计。（6）Kaplan–Meier和Cox回归分析：复合评分组间1年生存率存在显著差异。高风险组（评分=3）相比低风险组（评分0–1）1年死亡风险显著增加（HR：3.12，95% CI：2.01–4.85，p < 0.001）。中风险组（评分=2）相比低风险组死亡风险亦增加（HR：1.98，95% CI：1.25–3.14，p = 0.004）。（7）校准分析：多变量模型校准分析显示预测与观察1年死亡率概率之间良好一致，校准曲线在预测风险范围内与参考线密切对齐，Hosmer–Lemeshow检验无显著偏差（p > 0.05），校准斜率为0.97，截距为?0.02。（8）决策曲线分析：复合评分模型在检查的阈值概率范围内（尤其在10%~60%之间）显示出比基于个体生物标志物的模型更高的建模净获益。年龄-only、基本临床、复合评分及联合模型的表观判别力比较显示：年龄-only模型AUC为0.74（95% CI：0.68–0.80），基本临床模型AUC为0.79（95% CI：0.73–0.84），复合评分模型AUC为0.86（95% CI：0.81–0.90），与基本临床模型绝对AUC差异为0.07（DeLong p < 0.001），联合临床加复合评分模型表观AUC最高为0.89（95% CI：0.85–0.93）。将复合评分加入基本临床模型产生正向无类别NRI为0.27（95% CI：0.14–0.40；p < 0.001）和IDI为0.068（95% CI：0.035–0.101；p < 0.001）。
讨论与结论总结：本研究评估了整合炎症（NLR）、营养（白蛋白）和凝血（D-二聚体）参数的复合评分对老年股骨近端骨折患者1年死亡率的预后价值。主要发现表明该复合评分是死亡的独立预测因子，且在本队列中显示出比个体生物标志物更高的表观判别力。ROC、NRI、IDI、校准和决策曲线分析提示表观风险分类改善和潜在建模净获益，但由于所有分析均在 same 回顾性单中心队列中进行，应谨慎解读。关于复合评分的预期临床作用，在当代髋部骨折护理中，手术仍是可医学优化患者的常规管理，通常用于实现早期活动和基本功能恢复。因此，该评分并非设计用于决定是否、推迟或延迟手术，而是提供1年预后的早期估计，可能支持与患者和家属的沟通、使治疗与患者价值观和目标一致，以及规划适当的围手术期和术后护理强度。对于极度衰弱或预期寿命有限的患者，高预测风险可能适当促使早期老年骨科、麻醉和姑息治疗参与。该复合评分未捕捉衰弱、认知障碍和骨折前功能状态等多维临床领域，应被视为综合临床评估的补充而非替代。与既往文献一致，高龄被确定为死亡的强预测因子，非存活者显著年长。此外，延迟手术与死亡风险增加相关。炎症已被广泛认为髋部骨折后预后的关键因素，本研究中NLR在非存活者中显著更高并保持为死亡的独立预测因子。血清白蛋白反映的营养状态是另一关键决定因素，较低白蛋白水平与死亡率显著相关并在多变量分析中保持独立预测因子。凝血异常同样发挥重要作用，D-二聚体水平在非存活者中显著更高并保持独立与死亡率相关。本研究最显著发现是整合NLR、白蛋白和D-二聚体的复合评分在预测死亡率方面优于个体生物标志物，将三个关键生物学领域整合为单一实用评分系统，在本推导队列中表观AUC为0.86。然而，生物标志物阈值选自同队列ROC分析，等权重0~3评分方法为探索性测量，不能确定三种生物标志物对死亡风险贡献相等，评分分类应视为描述性而非临床验证的风险分层。与基本临床模型相比，复合评分模型表观AUC为0.86 vs. 0.79，绝对差异0.07虽有统计学意义但临床重要性可能有限。联合模型表观判别力最高，但估计来自同推导队列可能乐观。本研究未直接将复合评分与已建立的髋部骨折预后工具比较，因此不能声称优于现有模型。本研究的优势包括将多条病理生理通路整合为单一评分系统、使用常规可用实验室参数以及应用先进统计方法。局限性包括：回顾性设计可能引入选择偏倚；单中心设计可能限制普适性；完整病例分析可能引入选择偏倚；衰弱、认知状态和基线功能状态未系统记录；仅评估基线实验室参数；生物标志物阈值源自同一数据集；等权重二分变量可能引入乐观、信息损失和过拟合；队列仅限于手术治疗患者；未与已建立预后工具直接比较；需要外部队列验证。结论：在该回顾性单中心完整病例队列中，基于NLR、白蛋白和D-二聚体的复合评分与1年死亡率相关，并在推导数据中显示出表观判别力。这些发现未建立经过验证的临床预测工具或证明改善患者结局。该评分不应取代对衰弱、认知、基线功能、合并症负担或患者目标的评估，也不旨在确定手术资格或治疗选择。在考虑常规使用之前，需要外部验证、重新校准、与已建立髋部骨折预后工具的直接比较以及前瞻性临床影响研究。
