《Archives of Osteoporosis》：Inequality in secondary fracture prevention supports prioritisation of fracture liaison services in coastal health plans in England and Wales
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摘要：2021年英国首席医疗官年度报告强调了沿海社区较差的健康状况，但未涉及骨质疏松症或二级骨折预防。利用骨折联络服务数据库（FLS-DB）数据，研究发现沿海地区的骨折联络服务（FLS）表现较差，且肠外骨质疏松药物推荐率较低，这支持将FLS纳入沿海健康改善计划
摘要：2021年英国首席医疗官年度报告强调了沿海社区较差的健康状况，但未涉及骨质疏松症或二级骨折预防。利用骨折联络服务数据库（FLS-DB）数据，研究发现沿海地区的骨折联络服务（FLS）表现较差，且肠外骨质疏松药物推荐率较低，这支持将FLS纳入沿海健康改善计划。多项研究已指出社会经济剥夺是脆性骨折及其不良预后的预测因素。与此同时，沿海地区因其社会经济剥夺等因素，被公认为健康结局较差的区域。目的：旨在利用常规收集的审计数据，描述沿海与非沿海医疗机构在FLS配置和质量方面的二级骨折预防差异。方法：采用横断面生态学分析，利用英格兰和威尔士全国骨折联络服务数据库（FLS-DB）和髋部骨折数据库（NHFD）中的机会错失计数数据，并结合英国国家统计局对沿海城镇的分类。结果：沿海机构非FLS提供者的比例并未显著高于FLS提供者（38% vs 24%，p=0.18）。然而，沿海FLS的机会错失患者数显著高于非沿海FLS（p=0.02），其椎体骨折识别率也较低（14.2% vs 20.9%，p=0.02）。尽管治疗率相似，但沿海FLS推荐的肠外抗骨吸收治疗率显著更低（p<0.001）。结论：研究表明，沿海地区对FLS提供者的二级骨折预防质量存在不利影响，体现在治疗机会错失、椎体骨折识别以及肠外抗骨吸收治疗推荐方面。英国国家医疗服务体系（NHS）的沿海健康优先计划应优先考虑有效的FLS配置。
研究背景与问题
骨质疏松症及其相关的脆性骨折可导致患者严重的疼痛和残疾，降低生活质量，并缩短预期寿命。在英国，仅髋部骨折护理每年就消耗超过43亿英镑和超过100万个急性住院床位日。随着人口老龄化，脆性骨折数量预计将持续上升，尤其是50岁及以上发生脆性骨折的成人，其再次骨折的风险极高，因此这一人群成为骨质疏松症针对性管理的重点。尽管存在临床有效且成本效益高的治疗方案，但大多数此类患者并未得到评估和治疗。骨折联络服务（Fracture Liaison Service, FLS）是由小型医疗团队组成的服务体系，旨在系统性地识别、评估、管理并对这些患者进行为期12个月的随访。然而，FLS的普及率和实施质量存在显著差异。
沿海地区被公认比城市地区老龄化更快，社会经济剥夺程度更高，这两大特征均显著增加骨质疏松症和脆性骨折风险。因此，沿海地区对FLS的需求可能高于非沿海地区。2021年和2023年的英国首席医疗官报告描述了沿海地区因老年居民迁入、弱势年轻人口流动以及本地就业机会匮乏导致的青年人口外流，造成更高的身心疾病负担，同时伴随着卫生和社会保健人员的招聘与留任挑战。尽管已启动沿海健康、生计与环境计划以改善沿海地区福祉，但目前该计划涵盖的20种健康状况中并不包括脆性骨折，因此二级骨折预防未被列为沿海健康优先事项。基于此，本研究旨在利用常规收集的审计数据，描述沿海与非沿海医疗机构在FLS配置和服务质量方面的差异。
研究方法
本研究是一项横断面生态学分析，利用英格兰和威尔士全国骨折联络服务数据库（FLS-DB）2022年1月至12月诊断的骨折数据，以及国家髋部骨折数据库（NHFD）数据。研究人员使用英国国家统计局（Office for National Statistics, ONS）2020年沿海城镇分类标准，将包含一个或多个沿海城镇的FLS服务区域定义为沿海FLS。研究主要结局指标为“机会错失”（missed opportunities），即预期接受治疗与实际接受治疗的患者数量之差，用于量化治疗缺口。对于参与FLS-DB的机构，机会错失计算基于FLS-DB的关键绩效指标（Key Performance Indicator, KPI），包括识别率、治疗推荐率和一年依从率；对于未参与FLS-DB或不包含髋部骨折患者的机构，则使用NHFD中120天骨治疗率数据进行估算。此外，研究还分析了不同骨质疏松药物类型的推荐模式，包括口服治疗、肠外抗骨吸收治疗、促骨形成治疗及转诊。
研究结果
- 1.
FLS配置与沿海状态的关系：在116家医疗机构中，76家设有FLS，40家为非FLS提供者。沿海机构中非FLS提供者的比例为38%，略高于FLS提供者的24%，但差异无统计学显著性（p=0.18），表明沿海机构并非更可能缺乏FLS。
- 2.
机会错失的差异：沿海地区的机会错失总数显著高于非沿海地区。进一步分层分析显示，这种差异仅在FLS提供者中达到统计学显著性（p=0.02），而在非FLS提供者中不显著（p=0.36）。这表明即使在设有FLS的机构中，沿海地区的二级骨折预防效果也更差。
- 3.
关键绩效指标的对比：在比较沿海与非沿海FLS的各项KPI时，仅椎体骨折识别率（KPI-3）存在显著差异，沿海FLS为14.2%，非沿海FLS为20.9%（p=0.02）。治疗推荐率（KPI-7）在两组间无显著差异（p=0.88）。
- 4.
药物治疗模式的差异：尽管总体治疗推荐率相似，但沿海FLS推荐的肠外抗骨吸收治疗（如地舒单抗、唑来膦酸）比例显著低于非沿海FLS，降低了40%（p<0.001）。促骨形成药物（如特立帕肽、罗莫索单抗）的处方率在两组中均极低（<0.2%）。
讨论与结论
研究利用全国审计数据揭示了沿海社区在有效FLS配置方面的不平等现象。观察到的沿海与非沿海社区之间的机会错失差异超出了当地髋部骨折数量的差异所能解释的范围，表明治疗缺口不仅体现在接受二级预防的患者人数减少，还体现在骨质疏松症药物类型选择的错配。鉴于脆性骨折的普遍性及其对患者、医疗系统和社会的巨大影响，研究结果支持将二级骨折预防作为衡量沿海健康不平等的核心疾病，并应常规纳入沿海健康计划。
研究优势在于使用了反映真实世界二级骨折预防实践的常规收集数据，涵盖了各种环境和绩效水平的68个活跃参与的FLS。主要局限性包括：FLS绩效在沿海与非沿海环境内的汇总分析可能掩盖了机构间的显著变异性；沿海FLS的定义（包含一个或多个沿海城镇）可能导致分类不够精确；数据来源于2022年的骨折病例，早于某些新型药物的NHS推荐实施时间。
研究结论：研究表明，沿海地区对FLS提供者的二级骨折预防质量存在不利影响，具体表现为治疗机会错失更多、椎体骨折识别率更低以及肠外抗骨吸收治疗推荐率更低。英国国家医疗服务体系（NHS）的沿海健康优先计划应将有效配置FLS作为优先事项。
