《Sleep and Breathing》：Age-dependent association of body mass index and obstructive sleep apnea severity in women
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目的：阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）受体重指数（body mass index，BMI）、年龄和性别的影响。尽管肥胖是OSA的主要危险因素，但BMI与OSA严重程度之间关联的强度可能在不同人口学群体中存在差异。研究
目的：阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）受体重指数（body mass index，BMI）、年龄和性别的影响。尽管肥胖是OSA的主要危险因素，但BMI与OSA严重程度之间关联的强度可能在不同人口学群体中存在差异。研究人员探讨了年龄是否在男性和女性中修饰BMI与OSA严重程度之间的关系。
方法：研究人员对在一所大学睡眠实验室接受多导睡眠监测（polysomnography，PSG）的成人进行了横断面分析。评估了BMI与呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）及仰卧位AHI之间的关系。参与者被分为较年轻组和较年长组（<55岁 vs. ≥55岁）。采用含交互项的线性回归模型评估年龄是否修饰BMI与OSA严重程度之间的关联。
结果：共纳入752名参与者。在较年长女性中，BMI类别与标准化AHI及标准化仰卧位AHI的关联弱于较年轻女性（交互作用P值分别为0.03和0.02），而在男性中未观察到年龄组的显著交互作用。对数转换BMI的分析结果相似（女性两项指标的交互作用P值均为0.03）。然而，BMI、年龄组与性别之间的三重交互作用不显著。
结论：与较年轻女性相比，55岁及以上女性的BMI与OSA严重程度之间的关联有所减弱。由于这种年龄相关减弱效应的性别差异未得到统计学证实，上述发现应谨慎解读。研究结果提示，在较年长女性中，仅凭BMI作为OSA严重程度的指标可能信息量有限。
论文解读
一、研究背景与目的
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种常见的睡眠障碍性疾病，其特征为睡眠期间上气道反复发生阻塞，导致间歇性低氧血症和睡眠碎片化。OSA的患病率和严重程度受多种因素影响，包括肥胖、年龄和性别。肥胖是OSA最强且最可改变的危险因素之一，体重指数（body mass index，BMI）的升高与OSA风险和严重程度的增加密切相关。衰老是OSA的另一重要影响因素，OSA患病率随年龄增长而升高，这可能与上气道解剖结构、神经肌肉控制和通气调节的年龄相关变化有关。此外，OSA患病率存在显著的性别差异，男性患病风险为女性的2至3倍。
值得注意的是，随着衰老，OSA患病率的性别差异逐渐缩小，这主要是因为较年长女性中OSA患病率显著增加。既往研究提示，绝经及相关激素变化可能独立于肥胖而促进这一趋势。雌激素和孕激素水平下降被认为会降低上气道肌张力并改变通气控制，从而增加OSA易感性。既往研究还报道，肥胖与OSA的关系在老年人中可能有所不同，部分研究显示超重与OSA的关联在老年人群中弱于年轻人群。这些发现提示年龄与BMI之间在决定OSA风险和严重程度方面可能存在交互作用。然而，这种交互作用是否在男性和女性之间存在差异仍不清楚。既往多数研究主要聚焦于女性绝经相关机制，难以区分衰老效应与性别特异性生物学因素的独立贡献。
衰老还可能影响OSA的体位依赖性特征。年龄相关的上气道肌张力降低可增加气道塌陷性，并增强睡眠期间重力对上气道通畅性的影响。近期研究表明，老年人更易表现为体位性OSA，即仰卧位呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）较非仰卧位不成比例地升高。鉴于BMI是OSA的主要可改变决定因素，明确BMI与OSA严重程度的关系是否因年龄、性别和睡眠体位而不同具有重要意义。因此，本研究旨在探讨年龄是否在男性和女性中修饰BMI与OSA严重程度之间的关联，并特别检验BMI与OSA严重程度（包括仰卧位OSA严重程度）的关系在较年轻与较年长成人之间是否存在差异，以及这些年龄相关差异是否因性别而不同。
二、研究设计与方法
本研究为横断面研究，在爱荷华大学医院与诊所（University of Iowa Hospitals and Clinics，UIHC）睡眠障碍中心开展，纳入2011年7月至2012年6月期间接受多导睡眠监测（polysomnography，PSG）的成人。排除总睡眠时间少于30分钟及仰卧位睡眠时间少于15分钟的参与者，最终纳入752名参与者，其中男性335名、女性417名。参与者按年龄分为较年轻组（<55岁）和较年长组（≥55岁），55岁阈值的选择基于其接近多数女性绝经过渡期的上限。BMI既作为连续变量（对数转换）分析，也按类别分组：<25 kg/m2、25–29.9 kg/m2、30–39.9 kg/m2和≥40 kg/m2。主要结局为AHI，包括总AHI和仰卧位AHI，作为OSA严重程度的指标。由于AHI和仰卧位AHI呈右偏分布且含有大量零值，研究人员采用基于秩的逆正态转换（inverse normal transformation，INT）生成标准化AHI和标准化仰卧位AHI变量。采用含交互项的线性回归模型评估年龄是否修饰BMI与OSA严重程度之间的关联，并在包含两性的人群模型中进一步检验BMI×年龄组×性别的三重交互作用。敏感性分析采用50岁作为较年长组的替代年龄截点。
三、研究结果
人口学与临床特征：较年轻与较年长男性之间BMI无显著差异（32.6±7.8 vs. 31.0±7.1，P=0.06），女性亦无显著差异（35.1±10.4 vs. 33.5±8.5，P=0.11）。两性中较年长组高血压患病率均显著升高（男性37.2% vs. 69.8%，女性44.0% vs. 64.1%，P均<0.001）。较年长女性的爱普沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）评分显著低于较年轻女性（10.9±5.2 vs. 9.4±5.4，P=0.01）。
多导睡眠监测发现：较年长组两性的总睡眠时间均显著缩短，睡眠效率均显著降低。较年长女性的AHI显著高于较年轻女性（均值8.8±7.4 vs. 5.5±8.1次/小时；中位数6.3 [IQR 2.7–14.1] vs. 2.6 [0.3–6.5]次/小时，P<0.001），而男性中的均值差异未达统计学显著（12.8±15.3 vs. 10.0±12.7次/小时，P=0.08）。
年龄对BMI-OSA关系的影响：较年轻男性OSA比例高于较年轻女性（53.0% vs. 39.0%，P=0.002），而较年长男性和女性之间无显著差异（71.6% vs. 65.0%）。在较年轻年龄组中，两性OSA比例均随BMI类别升高而增加；而在较年长年龄组中，OSA比例在各BMI类别间无显著差异。在女性中，年龄组与BMI类别之间对标准化AHI和标准化仰卧位AHI均存在显著交互作用（交互作用β=?0.22，95% CI ?0.42至?0.03，P=0.03；β=?0.22，95% CI ?0.40至?0.03，P=0.02），表明较年长女性中BMI与AHI的关联弱于较年轻女性。男性中未观察到显著交互作用（β=?0.16，95% CI ?0.40至0.08，P=0.18；β=?0.10，95% CI ?0.33至0.12，P=0.35）。然而，BMI×年龄组×性别的三重交互作用对标准化AHI（β=?0.06，95% CI ?0.36至0.24，P=0.69）和标准化仰卧位AHI（β=?0.11，95% CI ?0.40至0.17，P=0.43）均不显著。对数转换BMI的分析结果相似，女性中年龄组与log(BMI)对标准化AHI和标准化仰卧位AHI均存在显著交互作用（β=?0.76，95% CI ?1.46至?0.06，P=0.03；β=?0.75，95% CI ?1.41至?0.09，P=0.03），男性中无显著交互作用（β=?0.94，95% CI ?1.94至0.07，P=0.07；β=?0.73，95% CI ?1.67至0.20，P=0.12）。采用50岁作为年龄截点的敏感性分析中，男性标准化AHI的交互作用亦达显著（β=?0.27，95% CI ?0.49至?0.05，P=0.02），但三重交互作用仍不显著。
四、讨论与结论
本研究的主要发现是，55岁及以上女性中BMI与OSA严重程度之间的关联较年轻女性有所减弱。在较年轻女性中，较高BMI与更高OSA比例相关，而较年长女性中OSA患病率在各BMI组间无显著差异。类似地，BMI类别或对数转换BMI与标准化总AHI和标准化仰卧位AHI的关联在较年长女性中显著弱于较年轻女性。男性中，主要分析中年龄相关交互作用未达统计学显著，但估计值方向一致，部分使用50岁截点的敏感性分析亦显示男性存在显著的年龄-BMI交互作用。然而，BMI、年龄组与性别之间的三重交互作用不显著，因此数据不能确立年龄相关减弱效应在男性和女性之间存在差异。
可能的机制解释包括：年龄相关的身体组成和脂肪分布变化使BMI在较年长女性中成为肥胖相关OSA风险的不够准确的标志物；绝经过渡期的激素变化可能降低上气道肌张力并改变通气控制；体位依赖性OSA在老年人中更为突出。研究局限性包括：未直接评估绝经状态和生殖激素水平；缺乏种族和民族数据；横断面设计无法推断因果关系；较年长男性样本量相对较小（n=116）及BMI≥40 kg/m2的较年长参与者数量有限可能限制了统计效能；腰围、饮酒、吸烟和用药信息不完整；低通气评分采用研究时点的AASM标准（≥4%氧减饱和），使用现行标准可能影响观察到的关联；单中心转诊人群的结果可能不适用于社区人群。
研究结论指出，本研究识别了女性中BMI与OSA严重程度关联的年龄相关差异。与较年轻女性相比，55岁及以上女性中BMI与OSA严重程度（包括仰卧位AHI）的关联有所减弱。男性中，主要分析中相应交互作用不显著，但性别差异的正式检验亦不显著。结果提示，在较年长女性中，仅凭BMI作为OSA严重程度的预测指标可能信息量有限。鉴于该人群中BMI与总AHI和仰卧位AHI的关联减弱，单纯减重可能无法完全解决部分较年长女性的OSA严重程度问题。针对体位性OSA的治疗策略（包括体位治疗）可能值得作为较年长女性的辅助治疗手段进行评估。未来需要纳入绝经状态、身体组成和激素因素直接评估的纵向研究，以阐明这些观察背后的机制，并为更个体化的OSA评估和管理提供依据。
