《Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology》：Internalized stigma and lifetime suicidal thoughts and behaviors among gay and bisexual men of color: a cross-sectional investigation
编辑推荐：
目的：本横断面研究考察了内化种族主义（internalized racism）与内化异性恋主义（internalized heterosexism）与少数族裔男同性恋和双性恋男性终生自杀念头与行为之间的关联。方法：参与者为471名经Qualtrics Pane
目的：本横断面研究考察了内化种族主义（internalized racism）与内化异性恋主义（internalized heterosexism）与少数族裔男同性恋和双性恋男性终生自杀念头与行为之间的关联。方法：参与者为471名经Qualtrics Panels招募、于2020年9月至12月完成在线调查的少数族裔男同性恋（46.5%）和双性恋（53.5%）男性（黑人美国人49.5%；亚裔美国人23.2%；拉丁裔/西班牙裔美国人18.0%；其他少数族裔9.3%）。终生自杀意念、计划和尝试分别予以评估。认可至少一项指标即定义为反映任何终生自杀念头或行为的复合结局。结果：报告终生自杀意念、计划和尝试者分别占43.6%、27.5%和25.1%。报告各项指标或复合结局的参与者内化种族主义得分显著更高，而内化异性恋主义得分仅在报告尝试或复合结局者中显著更高。在纳入两种内化污名（internalized stigma）及人口学特征的模型1中，内化种族主义（而非内化异性恋主义）与任何终生自杀念头或行为的更高几率相关。在加入歧视和感知压力（perceived stress）的模型2中，内化种族主义与任何终生自杀念头或行为之间的关联不再具有统计学显著性。结论：这些发现提示，在少数族裔男同性恋和双性恋男性自杀念头与行为研究中，内化污名应与更广泛的心理社会应激源一并加以考虑。需要纵向研究以确立时序关系，并阐明这些因素是否以及如何为自杀预防工作提供依据。
**研究背景**
性少数成年人报告的自杀念头与行为水平高于异性恋成年人。基于2015—2019年全国药物使用与健康调查的数据，Ramchand等报告约12%至17%的男同性恋和双性恋男性存在过去一年自杀意念，约5%报告自杀计划，约2%报告自杀尝试。更新的全国数据表明性身份差异持续存在：2023年，16.7%的双性恋成年人、11.7%的女同性恋者和8.1%的男同性恋者报告过去一年有严重自杀念头，而异性恋成年人中该比例为4.1%。在LGBTQ+年轻人中亦可见种族和族裔差异，过去一年自杀尝试在黑人中为14%、西班牙裔/拉丁裔中为13%、亚裔美国人/太平洋岛民中为10%、白人中为10%、原住民/土著受访者中为24%。这些模式凸显了理解同时具有种族族裔和性少数身份个体自杀念头与行为的重要性。
理解少数族裔男同性恋和双性恋男性自杀念头与行为的心理相关因素，需要同时关注种族和性形式的污名。内化污名，即采纳并将关于自身少数群体的负面社会信念施加于自我，可能是促成这些差异的因素之一。对少数族裔男同性恋和双性恋男性而言，内化污名可能涉及内化种族主义和内化异性恋主义。内化异性恋主义指采纳并将关于同性性行为和性少数身份的负面社会信念、态度和评价施加于自我，而内化种族主义指采纳并将关于自身种族或族裔群体的负面社会信念、态度和评价施加于自我。两者均代表内化污名形式，即社会贬低性意义被纳入个体对自身或本群体的感知与评价之中，并可能在反复暴露于歧视和边缘化的情境中形成。
心理中介框架将内化异性恋主义定位为异性恋主义污名与心理健康结局相关联的心理通路之一，与其他认知、情感和人际过程并列。在该框架中，异性恋主义歧视经历可能促成关于同性性行为负面社会意义的内化与自我施加，进而与心理困扰相关。类似地，内化种族主义过程模型将内化种族主义概念化为一个过程，通过该过程，暴露于种族化经历和讯息可能被纳入自我和群体指向的种族意义，并产生下游心理后果。这些框架共同将内化异性恋主义和内化种族主义概念化为不同但类似的内化污名形式，可能与自杀念头与行为相关。
既往研究确实将内化异性恋主义与性少数人群较差的心理健康以及在某些研究中的自杀意念相关联。然而，针对自杀相关结局的证据仍然有限且混杂。例如，在对美国酷儿青年22项研究的系统综述中，Williams等发现一般性内化酷儿污名与自杀意念的合并关联较小（r = .07），而与自杀尝试的关联非常小（r = .02）。该综述中仅四项研究考察了自杀相关结局，且很少有研究专门评估内化双性恋恐惧。关于内化种族主义的证据同样提示其与少数族裔人群自杀相关结局存在关联。例如，在关于亚裔美国人内化种族主义与心理健康的元分析中，James和Yi报告内化种族主义与自杀意念呈正相关（r = .23）。
综合来看，这些文献提示内化异性恋主义和内化种族主义均可能与自杀念头与行为相关，但它们通常被分开考察。因此，在同时具有种族族裔和性少数身份的个体中，当两者同时考察时其关联如何，所知甚少。同时考察两种内化污名可以阐明在考虑人口学特征和其他测量的心理社会应激源时，各自是否与终生自杀念头与行为相关。
为解决这一空白，本研究考察两个问题：（a）在报告终生自杀意念、计划或尝试的少数族裔男同性恋和双性恋男性中，内化种族主义和内化异性恋主义是否更高；（b）当两者同时建模并在调整人口学特征、种族主义歧视、异性恋主义歧视和感知压力后，各自是否与任何终生自杀念头或行为相关。研究人员预期，报告较高水平内化种族主义和内化异性恋主义的参与者更可能报告终生自杀念头与行为。
**关键技术方法**
本研究为横断面调查，参与者为471名经Qualtrics Panels招募的少数族裔男同性恋和双性恋男性，于2020年9月至12月完成匿名在线调查；纳入标准为年满18岁、认同为非白人、男性且为男同性恋或双性恋。内化种族主义采用Cross种族身份量表的前 encounter 自我憎恨分量表（CRIS-SH）评估；内化异性恋主义按性身份分别采用内化同性恋否定量表个人同性否定分量表（IHNI-PH，男同性恋者）和双性恋身份量表内化双性恋否定分量表（BII-IB，双性恋者）评估；终生自杀念头与行为采用世界精神卫生复合国际诊断访谈的三个二分条目分别评估意念、计划和尝试，并构建任何终生自杀念头或行为的复合指标；歧视采用改编的日常歧视量表（EDS）分别评估种族主义和异性恋主义歧视；感知压力采用10条目感知压力量表（PSS）评估。统计分析采用IBM SPSS Statistics 31.0，包括描述统计、双变量相关、独立样本t检验（计算Cohen's d）以及二元逻辑回归（模型1纳入两种内化污名及人口学特征，模型2额外纳入种族主义歧视、异性恋主义歧视和感知压力），缺失数据采用可用个案分析和完整个案分析。
**研究结果**
*自杀意念*：报告终生自杀意念的参与者内化种族主义得分（M = 2.98，SD = 1.31）高于无自杀意念者（M = 2.64，SD = 1.32），t(457) = 2.77，p = .006，d = 0.26。内化异性恋主义按自杀意念状态差异不显著，尽管报告意念者得分（M = 2.90，SD = 1.39）高于无意念者（M = 2.69，SD = 1.37），t(457) = 1.59，p = .113，d = 0.15。
*自杀计划*：报告曾制定自杀计划的参与者内化种族主义得分（M = 3.01，SD = 1.27）高于无计划者（M = 2.72，SD = 1.33），t(459) = 2.14，p = .033，d = 0.22。内化异性恋主义在报告计划者（M = 2.92，SD = 1.36）与无计划者（M = 2.75，SD = 1.40）之间差异不显著，t(459) = 1.23，p = .219，d = 0.13。
*自杀尝试*：报告终生自杀尝试的参与者内化种族主义得分（M = 3.12，SD = 1.30）高于无尝试者（M = 2.69，SD = 1.31），t(460) = 3.11，p = .002，d = 0.33；其内化异性恋主义得分（M = 3.03，SD = 1.42）亦高于无尝试者（M = 2.72，SD = 1.37），t(460) = 2.10，p = .036，d = 0.23。
*任何终生自杀念头或行为*：认可任何终生自杀念头或行为的参与者内化种族主义得分（M = 3.03，SD = 1.29）高于未认可者（M = 2.57，SD = 1.31），t(462) = 3.81，p < .001，d = 0.35；内化异性恋主义得分亦更高（M = 2.96，SD = 1.40 对 M = 2.66，SD = 1.36），t(464) = 2.35，p = .019，d = 0.22。
*模型1*：在模型1（N = 463）中，内化种族主义与认可任何终生自杀念头或行为的更高几率相关，OR = 1.28，95% CI [1.072, 1.528]，p = .007；内化异性恋主义与复合结局无显著关联，OR = 1.10，95% CI [0.928, 1.311]，p = .263。年龄与复合结局呈负相关，每增加一岁与认可任何终生自杀念头或行为的更低几率相关，OR = 0.98，95% CI [0.960, 0.995]，p = .011。失业参与者认可复合结局的几率高于就业者，OR = 2.03，95% CI [1.269, 3.259]，p = .003。性身份与结局无显著关联，OR = 0.72，95% CI [0.483, 1.064]，p = .099，收入、种族/族裔或教育各对比均无统计学显著性。
*模型2*：在模型2中，感知压力与任何终生自杀念头或行为呈正相关，OR = 1.13，95% CI [1.075, 1.181]，p < .001；失业仍与认可复合结局的更高几率相关，OR = 2.06，95% CI [1.211, 3.491]，p = .008。在加入种族主义歧视、异性恋主义歧视和感知压力后，内化种族主义（OR = 1.09，95% CI [0.880, 1.355]，p = .421）和内化异性恋主义（OR = 1.04，95% CI [0.845, 1.290]，p = .690）均无统计学显著性。种族主义歧视（OR = 1.16，95% CI [0.822, 1.626]，p = .404）和异性恋主义歧视（OR = 1.22，95% CI [0.854, 1.729]，p = .278）亦无统计学显著性。年龄在模型2中不再具有统计学显著性，OR = 0.98，95% CI [0.964, 1.003]，p = .090。
**讨论与结论**
本研究在少数族裔男同性恋和双性恋男性中同时考察了内化种族主义和内化异性恋主义与终生自杀念头与行为的关系。研究发现有三点尤其具有启示性。第一，内化种族主义呈现更一致的组间差异模式，在报告终生自杀意念、计划、尝试和复合结局的参与者中得分均更高；内化异性恋主义呈现更具选择性的模式，仅在报告尝试或任何终生自杀念头或行为者中得分更高。第二，两种内化污名形式的区别在回归模型中更为明显：内化种族主义在人口学调整后仍与复合结局相关，而内化异性恋主义则不然。第三，在加入歧视和感知压力后，内化种族主义的关联减弱，而感知压力在完全调整模型中成为主要的心理社会相关因素。综合来看，这些发现提示内化污名与少数族裔男同性恋和双性恋男性的自杀经历相关，但其相关性取决于内化形式、所考察的结局以及模型中纳入的其他心理社会条件。
内化种族主义相对一致的模式拓展了既往工作，提示种族自我贬低可能与多种形式的终生自杀经历相关，而不仅限于自杀意念。既往研究最常将内化种族主义与意念或更广泛的心理困扰指标相联系。然而在本研究中，报告意念、计划和尝试的参与者内化种族主义均更高。这一更广泛的模式值得注意，因为这些结局代表相关但不完全相同的自杀经历。同时，鉴于本研究的横断面性质，这些发现不应被解释为内化种族主义促成从意念到计划或尝试的进展；相反，结果提示种族自我贬低可能特征性地存在于比既往研究强调的更广泛的自杀念头与行为史个体中。
内化异性恋主义的模式较不一致。在终生尝试和复合结局中观察到更高得分，但在意念或计划中未观察到。这一发现有助于澄清内化异性恋主义与自杀相关结局关联不一致的文献。一个启示是，不应仅因内化异性恋主义与更广泛的心理困扰相关就假定其与所有自杀性表现均匀相关。本模式可能反映自杀结局的差异、性少数人群内部的异质性，或男同性恋和双性恋参与者内化异性恋主义测量方式的局限。重要的是，内化异性恋主义在尝试而非意念或计划上的差异，并不能证明其随着自杀行为变得更严重而更具影响；检验该命题需要直接比较关联强度以及能够考察自杀状态间移动的纵向数据。
同时考察两种内化污名也改变了对它们表面关联的解释。在人口学特征调整后，内化种族主义与任何终生自杀念头或行为的更高几率相关，而内化异性恋主义则不然。然而，一旦加入种族主义歧视、异性恋主义歧视和感知压力，两种内化污名均不再具有统计学显著性。这一减弱具有实质重要性，提示在有自杀念头与行为史的参与者中观察到的内化种族主义升高可能部分发生在更广泛的心理社会负担格局之中，而非作为孤立的关联因素起作用。内化污名、歧视和感知压力在理论上是相关的经历，其共享方差可能使观察到的关联难以唯一归因于任一成分。因此，结果反对将内化污名视为自杀经历的自足解释，而主张考察自我指向的污名如何嵌入更广泛的应激和边缘化系统之中。
感知压力是唯一在完全调整模型中仍具有统计学显著性的心理社会变量。该结果表明，参与者对需求相对于应对资源的更广泛评估在考虑其他测量的心理社会因素后，解释了复合结局的独特变异。这一模式为未来研究提出了重要的概念可能性：歧视和内化污名等身份特异性经历可能部分通过其在更广泛的紧张、超负荷或应对能力下降经历中的累积而发挥作用。该可能性与心理中介方法及内化种族主义过程模型相容，但无法用本横断面数据检验。需要纵向研究确立歧视经历、内化、感知压力和自杀结局之间的时序关系，以确定这些过程是顺序运行、相互运行还是通过共同前因运行。
失业发现进一步将解释拓展至身份特异性污名之外。在两个模型中，失业参与者报告任何终生自杀念头或行为的几率约为就业者的两倍，即使在纳入感知压力和歧视后亦然。这种持续性提示物质和结构性状况可能提供主观压力评估未完全捕捉的信息。就业可塑造财务安全、日常结构、社会参与和资源获取，每一方面均可能与身份相关应激相交。对少数族裔男同性恋和双性恋男性而言，自杀相关脆弱性因此可能更好地理解为身份特异性心理经历与更广泛社会经济条件的结合，而非任一领域单独所致。2020年数据收集的时间使这一点尤其值得研究，尽管本研究无法确定失业或自杀经历是否为COVID-19大流行或同期种族动荡的后果。
这些发现还强调了在同一个体中研究多种内化污名形式的价值与困难。将内化种族主义和内化异性恋主义视为平行的内化污名形式使其同时考察在概念上有用，但本研究的测量在心理测量学上并不可互换。改编的内化种族主义测量最初围绕黑人种族身份开发，将"黑人"替换为一般种族或族裔指代并不能确立种族自我贬低在各族裔群体中具有等价表征。同样，男同性恋和双性恋参与者完成了不同的身份特异性内化性污名测量。因此，该研究通过展示同时考虑种族和性内化时可获得的认识推进了理解，同时也揭示了交叉性研究的测量问题：在不同身份间理论类似的结构可能在计量上不可比。未来研究需要既保留身份特异性意义又允许跨群体进行可辩护比较的测量。
若干额外局限限定了解释。横断面设计和终生结局阻止了关于时序或因果的结论。自杀经历可能先于当前内化污名、感知压力或就业状态水平，且这些变量可能共享未测量的前因。通过在线非概率面板招募限制了推广性，观察到的百分比不应被解释为人群患病率估计。终生自杀指标亦未捕捉近因、频率、意图或情境，复合指标合并了具有显著不同自杀念头与行为史的参与者。此外，感知压力显示适度的内部一致性（α = 0.63），可能降低了测量精度，多重组比较提示在解释接近常规显著性阈值的发现时需谨慎。这些局限强化了需要具有重复评估、更强测量和足够效力分别考察意念、计划和尝试的纵向研究。
总之，这些发现在两方面推进了理解。第一，它们表明种族和性形式的内化污名在少数族裔男同性恋和双性恋男性中与自杀经历并不呈现相同的关联模式：种族自我贬低在各结局中更一致地升高，而内化异性恋主义呈现更具选择性的模式。第二，在考虑感知压力和歧视后内化种族主义的减弱表明，内化污名应置于更广泛的心理社会背景中，而非被视为孤立的解释因素。因此，下一步不仅是询问内化污名是否与自杀性相关，而是确定特定形式的内化何时重要、它们如何与一般性应激和物质条件相互作用，以及这些过程是否因身份和自杀结局而异。使用可比的、身份敏感的测量的纵向研究将是回答这些问题并确定这些因素中是否有任何构成可行预防靶点所必需的。
