《Sports Medicine - Open》：When Athletes Ask About Chronic Traumatic Encephalopathy
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暴露于重复性头部撞击（RHI）的运动员可能因对慢性创伤性脑病（CTE）的担忧而寻求临床评估，CTE是一种神经病理学定义的疾病，目前尚不能在生前作出诊断。随着公众对CTE认知的扩大，临床医生面临沟通诊断不确定性、解读非特异性症状以及回应未来神经健康担忧等挑战。本
暴露于重复性头部撞击（RHI）的运动员可能因对慢性创伤性脑病（CTE）的担忧而寻求临床评估，CTE是一种神经病理学定义的疾病，目前尚不能在生前作出诊断。随着公众对CTE认知的扩大，临床医生面临沟通诊断不确定性、解读非特异性症状以及回应未来神经健康担忧等挑战。本Current Opinion探讨了公众期望与科学能力之间日益扩大的差距，并思考其对以运动员为中心的照护之意义。研究人员讨论了临床医生如何在不否定患者顾虑的前提下承认不确定性，识别症状中可能可治疗的 contributing factors 而不过早将其归因于神经退行性疾病，并运用共享决策（shared decision-making）指导个体化评估与管理。研究人员还思考了对CTE的担忧可能如何影响现役运动员关于继续参与和重返运动的决策。应对这些挑战需要协调的多学科照护、循证沟通，以及即使在诊断确定性不可获得时仍优先重视有意义干预的临床路径。
研究背景方面，暴露于重复性头部撞击（RHI）的退役运动员常到运动医学、神经科和脑震荡门诊求诊，提出"我是否患有慢性创伤性脑病（CTE）"这一问题。CTE是一种与既往RHI暴露相关的进行性神经退行性疾病，神经病理学特征为过度磷酸化tau蛋白在特征性血管周围分布区聚集，目前仅能在死后确诊。近期研究显示约三分之一退役职业美式橄榄球运动员自认为患有CTE。尽管针对创伤性脑病综合征（TES）已提出共识性研究标准以刻画CTE的潜在临床表现，但近期临床病理学证据对其诊断特异性提出质疑：在1038例神经退行性脑库病例中，25人符合TES标准，其中仅6人（24%）显示CTE神经病理改变，诊断效能主要由RHI暴露而非所提出的临床特征驱动；在295例创伤性脑损伤（TBI）社区队列中，排除RHI暴露要求后33.5%符合TES全部核心临床特征，且有无RHI暴露者间无显著差异。这些发现凸显了神经病理学定义与生前识别之间的转化挑战。公众对CTE的认知已从神经病理学诊断演变为解释RHI后持续认知、行为和功能症状的框架，其进入公众意识的速度超过了神经科学开发可靠生前识别方法的速度，形成患者期望与当前临床能力之间日益扩大的差距。这种诊断不确定性可能与慢性疼痛、精神疾病、睡眠紊乱、多重用药或创伤性经历等因素交织，从患者视角看，临床医生无法提供确定答案可能被视为敷衍或缺乏专业性。对许多退役运动员而言，对CTE的担忧远超疾病是否存在的范畴，可能影响心理健康、退休适应、家庭关系、就业决策和就医意愿。尽管自杀在公众讨论中常与CTE关联，但接触性运动运动员的尸检研究并未发现CTE神经病理与自杀作为死因之间存在显著关联；然而抑郁和愤怒控制问题可能类似CTE的拟定临床特征，造成误归因的重大可能。在在世退役职业橄榄球运动员中，自认为患有CTE者报告自杀意念的可能性约为两倍，即使考虑抑郁和其他既定预测因素后亦然。在此背景下，临床 encounters 不仅是诊断评估，更是承认不确定性、处理恐惧与误解、提供当前科学证据背景并识别支持长期脑健康的循证策略的机会。重要的是，缺乏确定性诊断检测并不妨碍有意义的临床评估或干预。通过将焦点从诊断确定性转向全面的以运动员为中心的照护，临床医生可帮助患者在维持信任的同时应对不确定性，并促进改善整体健康和生活质量的有意义干预。满足这些更广泛需求通常需要超越单一专科的照护。有RHI史的患者常根据其就诊症状在多个专科接受评估，但在专科跨学科项目（如脑震荡中心）之外，这些评估可能独立进行，专科间沟通或协调有限。跨学科脑震荡项目正持续适应这些现实，扩展纳入神经精神科照护、纵向管理策略以及针对复杂神经行为表现的协调路径，反映出从管理孤立症状向提供协调的纵向照护的重要转变。照护对CTE担忧的运动员的一个重要组成部分是认识到诊断不确定性并不妨碍有意义的临床干预。临床医生不应仅将这些 encounters 视为确认或排除CTE的尝试，而可首先识别促成就诊的具体顾虑，无论涉及当前症状、对未来认知下降的恐惧还是对RHI长期后果的不确定性。这一区分使临床医生能够处理需要评估和治疗的症状，同时单独讨论个体未来CTE风险的重大不确定性。患者也可能询问CTE的影像学或血液检测，尽管这些是活跃的研究领域，目前尚无影像学或液体生物标志物被验证用于个体患者的CTE诊断，这些指标在临床实践中不应被解读为确认或排除CTE。共享决策提供了一个有用框架，将最佳可得科学证据与患者的价值观、偏好和个体情况相结合。在此框架内，临床医生可承认当前诊断方法的局限性，同时协作确定评估和管理的优先事项。动机性访谈可进一步支持这些对话，帮助患者探索顾虑、处理矛盾心理并确定可实现的健康相关目标。家庭成员也可能在这些 encounters 中发挥重要作用，特别是在观察到认知、行为或日常功能变化时；经运动员同意，纳入家庭成员可提供有价值的旁证病史、澄清共同顾虑并支持关于持续照护和未来规划的讨论。重要的是，这些方法将临床 encounter 从追求诊断确定性转向患者积极参与健康决策的协作过程。除沟通外，临床评估应优先识别促成就诊症状的可能可治疗 contributing factors。认知主诉、情绪障碍、睡眠困难、头痛、慢性疼痛和日常功能变化值得仔细评估，而非过早归因于潜在神经退行性过程。全面评估应考虑神经和精神疾病、药物效应、睡眠障碍以及其他可能独立或共同促成临床表现的医学或心理社会因素。结构化的终生头部创伤史，涵盖运动和非常运动情境中的RHI和个体TBI，可进一步帮助将症状置于背景中，因为TBI的慢性后遗症可能与CTE的拟定临床特征重叠。适当时，神经心理评估和针对神经科、精神科、睡眠医学、康复或其他专科的定向转诊可帮助澄清这些顾虑的性质并指导个体化管理。重要的是，临床医生应避免将RHI史或非特异性症状的存在等同于CTE证据。缺乏验证性诊断检测不应成为处理症状、治疗可识别疾病或建立纵向随访的障碍。临床医生还可处理晚年认知下降的可改变危险因素，包括高血压、缺乏身体活动、过量饮酒、听力损失、社会隔离和抑郁，同时评估和治疗睡眠障碍及其他可能促成当前症状的疾病。这些方法为运动员提供了支持其神经和整体健康的具体机会，无论其个体CTE风险的不确定性如何。临床照护因此可在科学上扎根且在治疗上有意义，即使潜在神经病理诊断仍不确定。尽管这些挑战在退役运动员中尤为明显，对CTE的担忧也可能影响仍在参与接触性和碰撞性运动的运动员的临床 encounters。对这些个体而言，RHI长期后果的不确定性可能影响关于继续参与、脑震荡后恢复和重返运动的决策。这些对话要求临床医生区分指导运动相关脑震荡管理的既定原则与个体未来发生CTE风险的未解问题。脑震荡后重返运动的决策应基于当前共识建议、临床恢复和个体化评估，而非关于CTE存在或未来发展的假设。然而，关于继续参与接触性或碰撞性运动的决策可能需要更广泛地讨论累积暴露、不确定的长期风险以及运动员的个人优先事项和风险承受度，并以共享决策为指导。此类讨论可能与接触性和碰撞性运动以及暴露于RHI的战术人群相关，凸显CTE相关顾虑带来的临床挑战不仅限于退役美式橄榄球运动员。风险超越个体 encounters。随着临床医生应对RHI暴露、神经退行性担忧和复杂神经行为症状日益增长的交叉，挑战不仅在于扩大专科照护的可及性，还在于确保照护保持协调、循证并回应诊断不确定性。同时，这一演变的临床格局提供了重新定义医学如何处理RHI后慢性症状以及开发更符合患者和提供者现实之照护模式的机会。尽管此处概述的方法借鉴了既定临床照护原则，但关于其在担忧CTE的运动员中有效性的证据仍然有限。未来研究应考察这些沟通和照护策略如何影响担忧CTE的运动员的心理困扰、医疗参与和自杀意念。研究方法方面，本文为Current Opinion述评，未涉及原始实验或样本队列，主要基于既有文献证据进行综合论述。研究结果方面，在公众认知与临床不确定性部分，通过文献综述得出CTE已从神经病理学诊断演变为公众解释RHI后持续症状的框架，其公众认知速度超过科学发展，形成患者期望与临床能力之间的差距，改变了运动员照护的性质。在诊断不确定性的临床意义部分，通过文献分析得出诊断不确定性与固定期望碰撞可迅速给患者带来痛苦，临床医生无法提供确定答案可能被视为敷衍；对CTE的担忧可影响心理健康、退休适应、家庭关系、就业决策和就医意愿；自认为患有CTE的退役运动员报告自杀意念的可能性约为两倍，提示评估心理困扰和自杀意念的重要性；缺乏确定性诊断检测并不妨碍有意义的临床评估或干预。在通过跨学科照护应对诊断不确定性部分，通过论述得出满足更广泛需求通常需要超越单一专科的照护，跨学科脑震荡项目正扩展纳入神经精神科照护和纵向管理；诊断不确定性不妨碍有意义的临床干预，临床医生应识别促成就诊的具体顾虑，使用共享决策和动机性访谈，纳入家庭成员提供旁证病史；临床评估应优先识别可能可治疗的 contributing factors，避免将RHI史或非特异性症状等同于CTE，处理可改变的危险因素；对现役运动员，脑震荡后重返运动决策应基于当前共识建议、临床恢复和个体化评估，继续参与决策需更广泛讨论累积暴露、不确定长期风险和运动员个人优先事项，以共享决策为指导。讨论部分总结指出，随着临床医生应对RHI暴露、神经退行性担忧和复杂神经行为症状的交叉，挑战在于确保照护保持协调、循证并回应诊断不确定性，同时这一演变的临床格局提供了重新定义医学处理RHI后慢性症状之照护模式的机会；尽管概述方法借鉴既定临床照护原则，但其在担忧CTE的运动员中有效性的证据仍然有限，未来研究应考察这些沟通和照护策略如何影响心理困扰、医疗参与和自杀意念。研究结论部分翻译为：提出"我是否患有CTE"的运动员并非仅仅在请求一个诊断，他们在请求医学在不确定性面前解释其痛苦。医学如何回应这一问题，可能不仅塑造脑损伤照护的未来，也塑造临床医生如何应对文化可见度已超越诊断确定性的疾病。
