刚果民主共和国卒中照护资源、关键缺口与疾病负担：范围综述与Meta分析

《Neurology Open Access》：Stroke in the Democratic Republic of the Congo: A Scoping Review and Meta-Analysis

　　

背景与目的：卒中（stroke）是全球重大公共卫生挑战，造成显著疾病负担，尤其是在撒哈拉以南非洲。尽管该大陆在照护和研究方面取得进展，刚果民主共和国（Democratic Republic of the Congo, DRC）的卒中相关照护提供仍严重受限。本研究旨在梳理DRC内卒中照护资源和关键缺口。方法：研究人员对PubMed和Google Scholar数据库中自建库至2024年7月发表的研究进行范围综述（scoping review）和Meta分析（meta-analysis）。结果按照系统评价和Meta分析扩展版范围综述报告规范（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews, PRISMA-ScR）指南进行叙述性和定量综合，纳入英文和法文发表的研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评估所选研究的偏倚风险。结果：共纳入13项研究。基于医院的卒中患病率（hospital-based stroke prevalence）为1.6%～6.8%。卒中最常发生于中年男性。最常报告的风险因素为高血压（hypertension，28.8%）、酒精消费（alcohol consumption，14.6%）和糖尿病（diabetes，8.1%）。38%的研究报告了神经影像（neuroimaging）可及性，卒中照护延迟的决定因素包括患者相关和疾病相关问题以及卫生系统限制。Meta分析纳入10项研究，缺血性卒中（ischemic stroke, IS）的合并患病率估计为62%（95%置信区间（confidence interval, CI）：47%～75%；预测区间（prediction interval, PI）：15%～95%），出血性卒中（hemorrhagic stroke, HS）为32%（95% CI：21%～46%；PI：5%～80%）。来自5项研究的总体合并病例病死率（case fatality rate, CFR）为25%（95% CI：17%～34%；PI：5%～66%）。观察到显著异质性（93%、93%和88%）。讨论：这些发现重申卒中仍是DRC的重大公共卫生挑战。该研究强调了卒中照护的重大缺口，包括神经影像可及性有限和入院延迟，以及卒中后结局代表性不足。应对这些挑战需要加强诊断能力、改善及时干预并扩展卒中后康复研究，以改善患者结局并降低死亡率。

研究背景方面，卒中（stroke）是全球重大公共卫生问题，造成显著残疾和死亡；2021年其导致730万例死亡（占全部死亡的10.7%），为全球第三位死因。低中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）承担着70%的全球卒中病例、87%的卒中相关死亡和89%的伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）损失。非洲尤其撒哈拉以南非洲正经历人口和流行病学转变，非传染性疾病负担上升。刚果民主共和国（Democratic Republic of the Congo, DRC）为中部非洲LMIC，过去20年卒中发病率增长27.8%，且人口年轻，预期卒中患病率将随老龄化增加。原文指出，DRC卒中相关照护和研究仍严重受限，亟需系统评估卒中照护资源和关键缺口，为循证政策干预提供依据。

关键技术方法：研究人员遵循Arksey和O'Malley五阶段框架开展范围综述（scoping review），并按AMSTAR和PRISMA-ScR指南报告；检索PubMed和Google Scholar自建库至2024年7月，纳入英文或法文原始研究；由T.N.T.和J.A.M.独立筛选，A.D.N.裁决，T.N.T.和A.D.N.以纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评估偏倚，U.S.K.参与裁决；使用Covidence v.3.0和Zotero v.7.0.20管理文献；在R v.4.2.2中以随机效应模型（random-effects model）和限制最大似然估计量（restricted maximum likelihood estimator, REML）合并比例，以Cochran Q和I²评估异质性，计算95%预测区间（prediction interval, PI），并行森林图、漏斗图、Begg/Egger检验及亚组和meta回归。样本来源为已发表的DRC卒中相关观察性研究，未开展新的患者队列。

结果部分：
筛查。研究人员通过数据库检索获得208篇DRC卒中照护文章，去重、题摘筛选和全文评估后保留13篇（6.3%）进入最终分析；多数研究因与综述范围无关被排除。
研究特征。纳入研究均为观察性研究，9项为横断面研究；84.6%在首都Kinshasa开展，时间集中于2014—2024年。多数研究聚焦卒中临床和流行病学，仅4项专门研究卒中后结局；2项应用Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）标准分类缺血性卒中，均发现腔隙性卒中为最常见亚型；5项讨论神经影像可及性，计算机断层扫描（computed tomography, CT）脑扫描最常用；2项描述管理方式，包括脑室内出血的手术引流和缺血性卒中的抗血小板、抗凝二级预防；静脉溶栓或机械取栓数据明显缺失；酒精消费作为风险因素的测定方法不一致。
患者特征。纳入研究报告1465名参与者，其中卒中患者1318名（89.96%），681名（49.31%）依据临床表现诊断；卒中后幸存者137名（9.35%），照护者10名（0.68%）。基于医院的卒中患病率为1.6%～6.8%，960名（65.5%）为男性，平均诊断年龄40～61岁；缺血性卒中占64.4%（938/1455），其余为出血性。系统表现包括头痛（10.8%～21.3%）、呕吐（1.4%）和癫痫（1.4%～12.2%）；最常报告风险因素为高血压（28.8%）、酒精使用（14.6%）和糖尿病（8.1%）。延迟入院独立相关因素包括未婚、低教育、无意识障碍、重度饮酒、无高血压史、无糖尿病史；缺血性卒中及较轻症状也与延迟相关。功能结局采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）、10米步行试验（10-meter walk test, 10MWT）和6分钟步行试验（6-minute walk test, 6MWT）等评估，认知心理功能采用抑郁和焦虑测试及Revised Nottingham Leisure Inventory评分；非功能结局包括死亡率和住院时长。5项研究报告院内死亡率11.8%～34.5%，死亡预测因素包括年龄>60岁、高血压、低血压、入院瞳孔异常、发热、复发卒中、抗高血压治疗依从性差、酗酒、吸烟、低教育、未婚、脑水肿和缺血性卒中。无纳入研究报告DRC卒中照护的系统级组织。
Meta分析。10项研究纳入卒中类型比例Meta分析，5项纳入病死率分析；合并估计基于10项研究的1587例卒中病例和5项研究的1078例卒中相关死亡。缺血性卒中合并比例为62%（95%置信区间（confidence interval, CI）：47%～75%；PI：15%～95%），出血性卒中为32%（95% CI：21%～46%；PI：5%～80%），合并病例病死率（case fatality rate, CFR）为25%（95% CI：17%～34%；PI：5%～66%）。I²统计量显示显著异质性（93%、93%和88%，均p<0.001）；漏斗图和Egger检验未显示显著发表偏倚（p>0.05），但因死亡率研究少于10项，发表偏倚未能有意义评估。亚组分析显示样本量（≤150 vs >150）对出血性卒中、缺血性卒中和CFR无显著调节作用；性别比meta回归仅用于CFR，与总体CFR无显著关联。

讨论部分总结：讨论指出，基于医院的卒中患病率不能直接与人群发病率或患病率比较；缺乏基于人群的研究，DRC一般人群真实卒中负担仍 largely unknown。男性卒中占优可能与生物学、社会因素、求医行为及吸烟饮酒等生活方式差异有关，女性可能因结构性社会差异被低估。缺血性卒中占多数，出血性卒中比例高于高收入国家但接近亚洲和非洲报告；合并CFR与部分区域估计相近，宽PI提示结局变异大。健康系统障碍包括无国家或区域卒中登记、无专科卒中单元、公众卒中识别差、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）缺乏或费用高、“未知类型卒中”治疗困难、静脉溶栓等基本治疗缺乏以及卫生人力短缺。2014—2024年仅13篇相关文章，研究产出有限且地区不均；卒中后康复服务不足。未来需落实慢病防控计划，政府协调利益相关者；卒中单元成本效益已有证据但前期成本高。局限包括异质性大、未识别调节因素、残余混杂、统计效能有限、发表偏倚可能、影像分布不均导致误分类和选择偏倚、急性卒中定义不统一及院前延迟。研究结论翻译：从主要为基于医院的研究中综合的证据表明，DRC的卒中照护严重欠发达，需要国家和地方领导层采取紧急行动。由于卒中相关疾病的负担在该国持续增加，卫生系统在基础设施、队伍能力、研究和公众意识等多个方面面临重大限制。这些缺陷凸显了在政策和实践层面采取战略性、循证且以公平为导向的干预措施以改善卒中照护的迫切需求。若不能解决这些缺口，卒中将继续夺去数百万刚果人的生命。