德国卒中照护：卫生服务研究与质量保障的证据缺口与优先事项

《Neurological Research and Practice》：Stroke care in Germany: evidence gaps and priorities for health services research and quality assurance

　　

摘要专业翻译 卒中仍是德国乃至全球发病率和死亡率的主要原因之一。本立场文件由德国卒中学会卫生服务研究与质量保障委员会撰写，总结了德国卒中流行病学、医疗服务提供及质量保障的现有数据，识别了卒中照护全程中存在的证据与知识缺口，并提出了未来卫生服务研究与质量保障的优先事项。基于登记系统与常规管理数据，研究人员估计2023年德国约发生253,000例首发及复发性卒中。尽管自1980年代以来年龄标准化卒中死亡率显著下降，但自2018年以来该趋势已进入平台期。急性期照护主要在经认证的卒中单元（Stroke Unit, SU）中提供，具有较高的过程与结局质量。然而，在急性期后照护及结构化门诊随访方面仍存在改进空间，尤其是针对伴有持续性功能障碍和未满足需求患者的适宜照护。未来研究优先事项包括：利用真实世界数据（Real-World Data, RWD）记录长期结局、将质量保障扩展至蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）等特定病种，以及评估院前环境中远程医疗框架的应用。在研究和临床实践中系统性地实施患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs），有助于识别未满足的需求并推动以患者为中心的照护模式发展。鉴于近期立法进展（如《健康数据使用法》、欧洲健康数据空间）和技术创新（如人工智能驱动应用），新的机遇正在涌现，以加强卫生服务研究并进一步优化卒中患者的管理。

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一、研究背景与意义

卒中在全球范围内始终位居死亡率和致残率的主要原因之列。根据全球疾病负担研究估计，2021年全球有1190万人经历卒中，导致730万人死亡。德国作为高收入国家，尽管卒中防治水平较高，但仍面临一系列结构性挑战。本研究由德国卒中学会卫生服务研究与质量保障委员会发起，旨在系统梳理德国卒中流行病学现状、医疗服务提供格局与质量保障体系，识别卒中照护全程中存在的证据缺口，并为未来卫生服务研究与质量保障工作确定优先方向。

当前存在的主要问题包括：其一，德国卒中死亡率自2018年起进入平台期，此前的持续下降趋势已停滞，其背后的原因尚不明确；其二，急性期照护质量较高，但急性期后康复和门诊随访体系存在显著结构性缺陷；其三，蛛网膜下腔出血等特定卒中类型缺乏专门的质量保障数据体系；其四，患者报告结局指标在临床实践和研究中应用不足，难以全面反映卒中幸存者的长期功能状态和未满足需求。在此背景下，利用新的立法框架（如德国《健康数据使用法》、欧洲健康数据空间）和技术手段（如人工智能、远程医疗）来强化卫生服务研究，对于进一步优化德国卒中患者管理具有重要的现实意义。

二、研究内容概述

研究人员基于埃尔朗根卒中登记系统（Erlangen Stroke Registry）2016至2020年的年龄和性别特异性发病率数据，结合德国2023年人口年龄和性别结构，估算了德国2023年卒中发病总数；同时利用德国卒中登记研究组（ADSR）的复发比例数据以及德国住院薪酬系统研究所（InEK）的全国住院常规数据对估算结果进行交叉验证。研究人员还系统回顾了德国卒中照护各环节的现有文献、质量保障数据、认证标准及相关政策文件，涵盖院前急救、急性期卒中单元照护、神经康复、门诊随访、护理体系及患者视角等多个维度，并据此提出了未来研究的优先主题。

三、主要研究结果

德国卒中流行病学现状：2023年德国估计发生约253,000例首发及复发性卒中。年龄标准化年发病率方面，女性总卒中为每10万人167例，男性为每10万人236例；脑梗死发病率女性为每10万人136例，男性为每10万人196例。值得注意的是，由于女性预期寿命更长，85岁以上女性首发卒中绝对人数多于男性。2023年卒中占德国全部死因的约5.2%。自1980年代以来年龄标准化死亡率持续下降，1998至2015年间男女总死亡率下降超过50%，但2018年后趋势进入平台期。国际预测显示，到2040年代末全球长期卒中相关残疾人数将增加30%，而德国目前缺乏相应的纵向预测数据。

卒中经济负担：脑梗死（缺血性卒中）第一年总费用介于15,137至22,666欧元之间，终身直接费用为52,793欧元；脑出血（ICH）第一年总费用为23,886欧元；蛛网膜下腔出血第一年总费用介于43,184至44,057欧元。现有费用估算主要基于2000年代初的数据，其推广至当前卒中照护情境的适用性有限。

院前与远程医疗照护：德国多个联邦州正在实施远程急救医师系统以优化院前卒中管理。远程会诊可辅助完成高诊断准确率的基础神经评估，并可通过识别大血管闭塞（LVO）促进快速转诊至具备血管内治疗能力的中心。即将发布的S2e院前远程医疗指南推荐整合专科远程会诊服务。然而，既往国际随机试验尚未证明基于量表的分诊策略能改善90天功能结局，相关方案仍需前瞻性评估。

急性期卒中管理：德国急性期卒中照护主要在有卒中单元的医院进行。2021至2022年数据估计约90%的卒中单元治疗在设有神经内科的机构完成，略过半数为跨区域卒中单元，远程医疗联动的卒中单元约占复杂卒中治疗的6%。截至2026年6月1日，德国共有352个认证卒中单元，包括152个跨区域、168个区域和32个远程医疗联动卒中单元，另有19个认证神经血管网络。ADSR自20余年前建立全国外部质量保障体系，采用标准化开发的质量指标记录急性卒中照护质量。2023年几乎所有质量指标的参考范围均处于国家目标值以内并呈持续改善趋势。但现有质量保障数据主要依赖参与医院人员自行报告，缺乏全面的源数据核查，存在报告偏倚和区域记录差异的可能。蛛网膜下腔出血目前仅在黑森州和巴伐利亚州有专门的登记数据集，建立全国性SAH专项质量保障项目是重要改进方向。

神经康复：德国康复体系按阶段模型分类：B阶段为巴氏指数（BI）≤30，C阶段为BI>30，D阶段为BI≥65（法定医疗保险）或≥75（德国养老保险）。当前存在严重结构失衡：C阶段严重受损患者的康复治疗强度与按日付费标准之间存在显著差距，导致此类照护日益不具成本效益；而B阶段的DRG付费通常与实际资源消耗相匹配。这一经济失衡促使德国战略性缩减C阶段床位而扩张B阶段设施，导致BI<50的严重受损患者康复选择严重短缺。同时，相当比例且可能持续增加的卒中幸存者被转至老年医院接受老年早期康复或老年康复设施治疗，这在一定程度上反映了神经C阶段康复设施容量不足和准入受限。不同康复路径对功能结局、长期参与和医疗利用的影响有待深入研究。

门诊随访：与其他欧洲国家相比，德国缺乏全面的结构化门诊随访服务。冠心病疾病管理项目（DMP）于2003年成功实施，但卒中领域尚无类似框架。多项由联邦联合委员会（G-BA）创新基金资助的跨部门、循证、系统性随访项目虽改善了心血管风险谱或功能状态，但未能显著降低心血管事件或实质性改善健康相关生活质量。StroCare项目中干预组患者改良Rankin量表（mRS）功能结局更优。奥地利已于2022年立法确立结构化的门诊随访制度，要求卒中后三个月进行强制性随访。德国卒中学会随访委员会倡导建立结构化、多学科、以患者为中心的长期随访体系。

护理体系：自2006年起德国卒中学会建立了卒中单元护理人员专项培训课程，授予"卒中专科护士"资格。截至2024年已培养超过5,000名认证卒中护士，全国现有27个培训中心，每年约480名专科护士完成认证。但该课程目前仅限于卒中单元急性期照护，未涵盖急性期后康复或长期随访。专科护士培训对医疗过程和患者结局的影响尚未被系统评估。

患者视角需求：以价值为基础的医疗照护（VBHC）自1990年代中期以来日益重要。国际健康结局测量联盟（ICHOM）已开发包含特定PROMs的标准化结局集。然而，PROMs在临床和研究环境中很少作为主要终点使用，系统性的卒中幸存者视角捕捉框架尚待建立。EPOS项目已确认德国患者对这些工具的高接受度。一项荟萃分析显示，焦虑、抑郁、疲劳和睡眠障碍等神经精神症状在卒中后十年内影响26%至60%的患者。将PROMs整合到现有质量保障项目和常规临床记录中，有助于识别整个照护连续体中的未满足需求。

四、讨论与结论

研究人员指出，德国卒中管理尤其在急性期具有较高标准，主要归功于卒中单元的全国覆盖和质量保障措施的实施。然而，在康复随访、SAH专项管理及利用真实世界数据评估长期结局方面存在显著不足。未来发展方向包括：增强数据利用（借助新的立法框架实现多源数据链接）、整合患者视角（将PROMs纳入共同决策和干预评价）、整合照护提供者视角（研究全科医生和社区神经科医生的资源与结构性障碍）、技术创新（数字健康技术、远程医疗和人工智能辅助应用）、协作研究基础设施（如大学医学网络中的卒中研究网络）以及专项资助机会。

研究结论明确了六个优先研究主题：量化卒中长期负担（整合多源数据生成德国卒中长期流行病学轨迹预测）；评估和优化院前照护路径（评估改善院前管理和转诊方案的新概念）；改进SAH专项照护质量（建立SAH特异性质量保障指标）；评估区域医疗结构（研究区域照护基础设施对临床过程和患者结局的影响）；开发和评估个体化随访项目（评估个体化支持措施的效果，利用常规和电子健康记录数据开发特定卒中亚组的专门照护方案）；定义和实施以患者为中心的结局（为患者中心测量定义替代终点，并在整个照护路径中补充PROMs的纵向评估）。