《BMC Cardiovascular Disorders》：Improvement in mitral regurgitation after alcohol septal ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a retrospective cohort study
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背景：肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）中二尖瓣反流（MR）的主要机制是室间隔肥厚导致左心室流出道（LVOT）狭窄，继而引起二尖瓣叶收缩期前向运动（SAM），影响瓣叶运动和闭合。在接受酒精室间隔消融（ASA）的患者中，其对MR的影响及潜在机制研究较少。目的为确定A
背景：肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）中二尖瓣反流（MR）的主要机制是室间隔肥厚导致左心室流出道（LVOT）狭窄，继而引起二尖瓣叶收缩期前向运动（SAM），影响瓣叶运动和闭合。在接受酒精室间隔消融（ASA）的患者中，其对MR的影响及潜在机制研究较少。目的为确定ASA前MR患病率及ASA后MR严重程度变化，并分析与此变化相关的超声心动图（ECHO）参数。方法：本研究为回顾性队列研究，纳入2009—2021年在瑞典Karolinska University Hospital接受ASA的所有患者（随访至2025年）。收集ASA前、1年随访及登记的最新随访时的ECHO参数。连续变量差异采用Kruskal-Wallis检验（Kruskal-Wallis test），分类变量采用Fischer精确检验（Fischer’s exact test）。结果：共纳入154例患者（平均随访4.0 ± 3.9年）。14%（n = 21）基线时至少中度MR，其中90%（n = 19）改善至轻度MR或以下。与MR分级增加患者（n = 7，4.5%，57.0至51.0 mmHg，p = 0.003）相比，MR改善（n = 19，12%）或不变（n = 128，83%）患者在基线与末次随访间LVOT峰值压差下降幅度更大（改善MR：137.5至4.8 mmHg；不变MR：57.0至25.0 mmHg）。结论：在ASA前至少中度MR的患者中，随访时MR严重程度总体改善，可能由于室间隔减容和LVOT扩大减少了SAM。临床试验注册号：不适用。
该研究围绕肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM；以室间隔肥厚伴左心室流出道梗阻为特征的心肌病）患者在接受酒精室间隔消融（alcohol septal ablation，ASA；经导管向室间隔支注入无水酒精造成局部心肌坏死以减容）后二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR；二尖瓣关闭不全导致收缩期左心室血液反流入左心房）的转归展开。研究背景指出，肥厚型心肌病全球患病率约为1:200至1:500，约60%至70%的患者存在二尖瓣收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM；二尖瓣叶在收缩期向前移动）及静息或诱发（可诱导）的左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻，因而定义为HOCM。SAM的病理生理包括收缩期二尖瓣叶与室间隔接触，以及二尖瓣叶异常向前运动至肥厚的室间隔，造成LVOT狭窄和左心室流出道梗阻，并损害二尖瓣闭合；HOCM患者更易存在二尖瓣装置结构异常，如二尖瓣叶延长、乳头肌畸形、移位和/或插入异常及异常腱索插入，这些可促成SAM。MR是SAM的常见后果，伴或不伴二尖瓣装置内在结构异常。SAM相关MR的机制为前叶向前移位，合并后叶过短或僵硬，导致对合丧失。手术（室间隔心肌切除）或经皮（ASA）室间隔减容旨在减轻LVOT梗阻，常改善HOCM患者的SAM和MR。已有三项研究显示ASA后MR减少，但均未将MR作为主要结局，也未进一步分析MR背后机制及ASA后MR进展或减轻相关因素。因此，研究人员开展本研究，旨在描述ASA后MR严重程度变化，重点分析基线存在MR且随访中MR分级改善的患者。研究为单中心回顾性队列，样本队列来源于瑞典斯德哥尔摩Karolinska University Hospital（三级转诊中心，接收瑞典不同地区转诊患者），纳入2009年6月2日至2021年7月1日按临床指征接受ASA的HOCM患者，随访至2025年7月1日；多学科HCM团队根据纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级症状及静息或运动负荷经胸多普勒超声心动图（echocardiography，ECHO）记录的显著LVOT压差，在优化药物治疗包括β受体阻滞剂、钙拮抗剂和/或丙吡胺后仍存在指征且符合患者意愿时决定ASA；接受ASA者因高龄、高合并症、显著肾功能不全和/或病态肥胖或患者偏好被认为不适合手术室间隔心肌切除，术前严重MR者更可能接受手术室间隔心肌切除以便同期二尖瓣手术。研究人员得出结论：ASA前至少中度MR的患者随访时MR严重程度总体改善，可能因室间隔减容和LVOT扩大减少SAM；但小部分患者MR分级增加，内在二尖瓣病、左心室功能抑制和左心房扩大可能参与MR进展。该研究意义在于提示特定术前ECHO特征可能帮助识别ASA后MR恶化高风险患者，从而改善风险分层，并为同期二尖瓣修复或置换决策提供信息。
关键技术方法概括（不超过250字）：该研究为单中心回顾性队列，样本队列来源于瑞典斯德哥尔摩Karolinska University Hospital三级转诊中心，纳入2009年6月2日至2021年7月1日按临床指征接受ASA的HOCM患者，随访至2025年7月1日。研究人员从病历和Viewpoint影像系统采集ASA前、1年及最新随访的ECHO参数，按指南评估MR、SAM、LVOT峰值收缩压差（静息及Valsalva，ΔP=4V
2）及二尖瓣形态；影像由心血管影像专科医生独立回顾并与临床报告核对，差异由额外专家共识。统计分析采用Kruskal-Wallis检验及Dunn事后检验、Fischer精确检验和单变量精确logistic回归，使用STATA 17.0。
研究结果如下。
总体结果：共纳入154例接受ASA的HOCM患者，半数为女性，中位年龄63岁（四分位距54.0—79.0）；全部患者均有SAM，14%（n = 21）术前ECHO至少中度MR。ASA至末次随访ECHO平均4.0 ± 3.9年（中位2.7年，四分位距1.0—5.7年）。术前至少中度MR者中，90%（n = 19）改善至轻度MR或以下且未行二尖瓣干预，10%（n = 2）末次随访仍为中度MR。末次随访83%（n = 128）MR分级不变（无MR 12例、轻度MR 114例、中度MR 2例）；5%（n = 7）由术前轻度或无MR增至中度MR；随访时无重度MR。多数患者术前接受β受体阻滞剂治疗。该部分通过队列描述性分析得出ASA后总体MR改善、少数进展的结论。
随访期间再次手术及其他操作：3例ASA后行机械二尖瓣置换，其中1例因二尖瓣感染性心内膜炎、2例因尽管ASA及后续室间隔心肌切除仍存在严重梗阻和SAM（3例术前MR最高为轻度）。13例（8%）随访期间再次ASA；其中1例末次随访MR增加（尽管再次ASA）、1例改善、6例不变；12例再次ASA在首次ASA后>1年，1例在0.5年（该患者1年随访和末次随访MR均不变）。6例ASA后行手术室间隔心肌切除，50%术前无MR、50%术前轻度MR；除1例在心肌切除后7个月、4.2年后由术前无MR增至中度MR外，其余MR分级均不变。MR增加、不变和改善组间合并症患病率无差异。该部分通过随访操作及事件归纳得出再次干预并未改变总体MR转归格局的结论。
基线中度MR患者：21例ASA前至少中度MR者基线均被评估为主要由SAM介导；二尖瓣环钙化和瓣叶退变等退行性异常少见，而二尖瓣叶延长更常见，可能是SAM的促成因素。无患者存在术前二尖瓣脱垂、腱索断裂、瓣叶破坏或风湿病，但1例有异常乳头肌附着，4例（含该例）有异常延长的腱索。1年随访时，21例中86%SAM减轻并MR降至轻度；3例SAM未变且1年时仍中度MR，末次随访因SAM减轻降至轻度。末次随访时，18例1年时已改善至轻度MR者中2例基底段室间隔厚度进展、SAM和LVOT梗阻加重，MR再次为中度。由此，21例术前至少中度MR者中90%在末次随访降至轻度MR。该部分通过基线中度MR亚组分析得出SAM减轻与MR改善相对应的结论。
MR改善、不变与增加组比较：MR增加组随访5.3 ± 4.7年，改善组3.1 ± 3.0年（p = 0.168），不变组4.1 ± 4.0年（p = 0.442）。改善MR组基底段室间隔厚度下降幅度倾向大于增加MR组，但差异无统计学显著性。改善组（Dunn事后检验p < 0.01）或不变组（Dunn事后检验p = 0.048）LVOT压差下降大于增加组；改善组Valsalva动作期间LVOT压差下降也大于增加组（Dunn事后检验p = 0.02）。注入酒精量不影响MR结局。该部分通过三组ECHO参数比较得出LVOT压差下降与MR改善/稳定相关、MR增加组压差下降较少的结论。
MR增加患者：7例MR分级增加者的机制在原文补充材料中描述。随访时退行性二尖瓣病和延长的后二尖瓣叶在MR增加组较MR改善组和不变组更常见。增加组术前左心室射血分数低于改善或不变组。以左心室舒张末期内径扩大（男性>50 mm、女性>45 mm）、左心室射血分数<55%、后二尖瓣叶延长>13 mm为切点，增加组更常满足这些参数。增加组左心房容积增加，而不变和改善组左心房容积下降。主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣未见明显异常。该部分通过MR增加亚组分析得出内在二尖瓣病、左心室功能较低及左心房扩大与MR进展相关的结论。
讨论部分总结：平均随访4.0 ± 3.9年后，研究观察到总体结局良好，基线至少中度MR者90%在ASA后MR分级改善；这些患者LVOT压差下降更大，基底段室间隔厚度下降有更大趋势。但7例（4.5%）出现相反模式，ASA后发生中度MR；这些患者更常见二尖瓣叶延长和退行性瓣膜病，且基底段室间隔厚度和LVOT压差下降较少。这提示室间隔减容治疗可能不足以缓解SAM相关MR，或患者发生了额外左心室和/或二尖瓣病理促成MR进展。既往手术室间隔心肌切除对MR影响报道不一，部分显示SAM相关MR明显改善，部分显示残余或进展性MR。据研究人员所知，本研究是少数专门检查ASA后MR结局的研究之一，并纳入迄今较大患者队列。既往ASA研究虽未将MR设为主要结局或评估ECHO预测因素，但均显示中重度MR减少；中国46例、葡萄牙80例和日本44例研究的结果与本研究 broadly 一致，尽管本研究基线中度MR患病率较低。SAM介导MR是HOCM最常见MR机制，充分手术室间隔减容可显著减少SAM相关MR，最有利结局见于明显室间隔肥厚且手术充分扩大LVOT者；室间隔肥厚程度越大，需同期二尖瓣干预的可能性越低。本研究中多数术前中度MR患者随访MR分级改善，伴基底段室间隔厚度、LVOT压差和SAM减少，可能反映ASA实现的LVOT扩大。随访时不变或改善MR组NYHA I级比例较高、增加组持续NYHA III级比例较高，但均未达统计学显著性，可能与MR严重程度和持续LVOT梗阻有关。7例ASA后发生中度MR者中，3例SAM恶化、3例退行性MR（1例1年随访发现、2例最终随访发现）、1例继发于左心房扩大；基线退行性瓣叶改变和延长的后二尖瓣叶在MR增加组更常见。3例机械二尖瓣置换者中，1例因感染性心内膜炎，2例因尽管ASA及后续心肌切除仍存在严重LVOT梗阻和SAM，且3例术前MR均无或仅轻度。MR增加组还观察到较低左心室射血分数、较长后二尖瓣叶和较多退行性二尖瓣叶；左心房容积扩大和左心室收缩功能降低可能易致功能性MR，延长的后二尖瓣叶可能通过SAM或二尖瓣对合受损促进MR，而这些因素不能仅靠室间隔减容解决。多项研究强调非SAM依赖MR需同期二尖瓣干预，识别内在二尖瓣病和其他MR原因在室间隔减容前很重要，尤其轻度室间隔肥厚者可能从二尖瓣修复获益更多；Patel et al. 显示基底段室间隔厚度≤1.8 cm且伴二尖瓣异常者常需同期二尖瓣手术。局限性包括单中心设计可能限制外推性，但该中心为三级转诊机构并接收瑞典不同地区患者，研究人群有效反映国家队列；事件数少限制统计功效并妨碍稳健多变量分析，关联基于单变量分析且可能受基线临床特征等混杂影响，事件少也限制精确性和稳健性；所有ASA转诊由多学科团队评估，室间隔减容决策遵循当代欧洲指南，减少选择偏倚；回顾性ECHO回顾包括MR分级的信息偏倚，通过独立于临床报告评估减轻，研究回顾后与临床报告比较，如有差异由至少一位额外心血管影像专家共识解决，从而减少误分类、观察者和报告偏倚。
研究结论部分翻译：在这项接受ASA的HOCM患者回顾性研究中，大多数ASA前至少中度MR患者在随访时退至轻度或以下MR。室间隔减容后LVOT扩大和SAM减少可能促成这些患者MR分级消退。然而，小部分患者MR分级增加，其中内在二尖瓣病如退行性变或二尖瓣叶延长，以及左心室功能抑制和左心房扩大，可能促成MR进展。尽管需要更大样本研究确认这些发现，本研究结果提示特定术前ECHO特征可能帮助识别ASA后MR恶化高风险患者，从而改善风险分层，并为同期二尖瓣修复或置换决策提供信息。
