《Journal of Microbiology, Immunology and Infection》：Impact of primary series vaccination on clinical presentations and outcomes among critically ill patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Taiwan during the Omicron era
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背景：在感染SARS-CoV-2 Omicron变异株的重症COVID-19患者中，COVID-19疫苗接种对结局的影响存在差异。方法：研究人员在台湾南部一家医学中心开展回顾性队列研究，纳入2022年4月27日至2023年4月26日期间入住专门重症监护病房（I
背景：在感染SARS-CoV-2 Omicron变异株的重症COVID-19患者中，COVID-19疫苗接种对结局的影响存在差异。方法：研究人员在台湾南部一家医学中心开展回顾性队列研究，纳入2022年4月27日至2023年4月26日期间入住专门重症监护病房（ICU）的活动性COVID-19成人患者，比较接受与未接受初级系列疫苗接种（PSV）者的基线特征、临床表现、管理和结局，并采用logistic回归和倾向性评分匹配识别与临床结局相关的因素。结果：397例重症COVID-19患者中，194例（48.9%）未完成PSV。未接受PSV者更常表现为肺炎（67.5% vs. 46.3%，p < 0.001）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（53.1% vs. 30.1%，p < 0.001），院内死亡率更高（34.5% vs. 24.6%，p = 0.0305），住院时间更长（中位数21.5天 vs. 18.0天，p = 0.018），28天无呼吸机天数更少（中位数18天 vs. 24天，p = 0.004）。多变量logistic回归分析中，与院内死亡相关的因素包括实体器官恶性肿瘤、较高序贯器官衰竭评估（SOFA）评分和缺乏PSV。在倾向性评分匹配队列中，PSV与较低院内死亡率的关联仍显著（比值比（OR）0.46，95%置信区间（CI）0.26–0.81，p = 0.008）。结论：在感染SARS-CoV-2 Omicron变异株的重症患者中，既往接受PSV与较好的结局相关，表现为较低的院内死亡率和28天无呼吸机天数更多。
研究背景：COVID-19可导致肺炎、心脏表现、器官衰竭及重症监护需求。重症COVID-19患者合并感染率约15–20%、医院获得性感染率约57–61%、ICU住院更长，死亡率可高达37%。Omicron变异株取代先前变异株后，住院率较低，但重症患者结局并未更好。疫苗接种可有效预防Omicron变异株相关住院和死亡，但重症COVID-19患者中疫苗对结局的影响研究结果不一：部分研究显示较低死亡率、较短机械通气时间或ICU住院，但多数早于Omicron时代；另有五项研究未见显著影响，其中四项纳入Omicron变异株占优势后的患者。台湾Omicron于2022年4月开始流行，2022年3月底前确诊COVID-19者不足人口0.1%；2022年4–9月以Omicron BA.2为主，随后BA.5、BA.2.75和XBB.1至2023年中。2022年4月27日台湾完成COVID-19初级系列疫苗接种者占79.4%，2023年4月27日达88.7%。研究人员观察到ICU中未接种或仅接种1剂的重症COVID-19患者常多于接种2剂及以上者，可能与ICU住院更长有关；而台湾北部一项研究显示疫苗接种对重症患者结局影响有限。因此本研究旨在评估疫苗接种是否与重症COVID-19患者不同临床表现和结局相关。
研究人员开展回顾性队列研究，纳入2022/04/27–2023/04/26期间台湾南部一家拥有1354张床的三级医院成人ICU中活动性COVID-19重症成人（≥18岁）。活动性COVID-19定义为ICU期间或入住前7天内核酸检测阳性且Ct值<30或抗原检测阳性。仅纳入首次ICU入住，72小时内再入ICU视为同一次；排除ICU入住至少72小时后才出现症状的可能ICU期间感染COVID-19者。研究经National Cheng Kung University Hospital伦理审查批准。研究人员收集人口学、更新Charlson合并症指数、疫苗接种状态、入ICU实验室、起病至ICU时间、肺炎、慢性病急性加重或其他急性病、血管升压药使用、ARDS、呼吸支持、急性生理与慢性健康评估II（APACHE II）评分、SOFA评分、COVID-19针对性治疗、并发症及结局。PSV定义为症状前至少14天接种至少2剂任何类型和顺序的COVID-19疫苗，疫苗史来自台湾CDC国家免疫信息系统。研究结论是，在感染SARS-CoV-2 Omicron变异株的重症患者中，既往接受PSV与较低院内死亡率和更多28天无呼吸机天数相关，为重症医生提供Omicron时代疫苗接种与结局关联的信息，并支持至少初始两剂COVID-19疫苗接种。
关键技术方法：回顾性队列来源于台湾南部一家三级医院成人ICU（2022/04/27–2023/04/26）；疫苗状态来自台湾CDC国家免疫信息系统；PSV定义为至少2剂、症状前≥14天；比较有无PSV；采用多变量logistic/线性回归和倾向性评分匹配（年龄、性别、基础慢病；最近邻；caliper=0.1 SD）；主要结局为院内死亡和28天无呼吸机天数。
研究结果：（1）入组与基线特征：通过筛选467例确诊或疑似COVID-19成人ICU入住者，最终分析397例；中位年龄74岁，女性37.0%；163例（41.0%）未接种，31例（7.8%）1剂，62例（15.6%）2剂，105例（26.4%）3剂，33例（8.3%）4剂，3例（0.7%）5剂，194例（48.9%）未完成PSV。无PSV者更年长（中位75 vs. 72岁，p = 0.029），慢性肾脏替代治疗较少（4.6% vs. 21.2%，p < 0.001），慢性肾脏病（CKD）未透析较多（28.9% vs. 17.2%，p = 0.006）；痴呆（16.0% vs. 6.4%，p = 0.002）和间质性肺病（2.6% vs. 0.0%，p = 0.027）比例不同；更新Charlson合并症指数无显著差异。（2）临床表现与疾病严重度：通过比较入ICU表现和严重度，发现肺炎56.7%、急性失代偿性心衰30.7%、非呼吸道感染20.2%；65.2%有创机械通气，ARDS 41.3%，14.9%俯卧位；>40%使用血管升压药，25%感染性休克。无PSV者起病至ICU时间更长（中位4.5 vs. 3天，p = 0.009），入ICU时肺炎（67.5% vs. 46.3%，p < 0.001）、肺部合并感染（30.9% vs. 22.2%，p = 0.048）、ARDS（53.1% vs. 30.1%，p < 0.001）、SOFA呼吸分量（均数2.3 vs. 2.0，p = 0.021）更高，更常俯卧位（18.6% vs. 11.3%，p = 0.043）；完成PSV者急性神经系统病表现更多（9.4% vs. 3.6%，p = 0.021）；无PSV者APACHE II均数略高（22.7 vs. 20.9，p = 0.024），SOFA总分无显著差异（7.2 vs. 6.9，p = 0.405）；实验室无PSV者中性粒细胞-淋巴细胞比、血尿素氮和乳酸脱氢酶较高。（3）治疗、并发症与结局：通过比较治疗和并发症，发现常用抗病毒为remdesivir 48.9%、molnupiravir 22.4%；76.3%用皮质类固醇，无PSV者更常见（84.5% vs. 68.5%，p < 0.001）；27.0%用tocilizumab，9.6%用baricitinib；近70%用抗生素，无PSV者第14天静脉抗生素无药天数更短（中位4 vs. 6天，p = 0.033）。医院获得性肺炎（HAP）包括呼吸机相关性肺炎（VAP）25.4%，无PSV者更多（29.9% vs. 21.2%，p = 0.046）；医院获得性血流感染（BSI）和尿路感染（UTI）各8–10%，COVID-19相关肺曲霉病（CAPA）5.5%。无PSV者院内死亡率更高（34.5% vs. 24.6%，p = 0.031），ICU住院（中位8 vs. 5天，p = 0.003）和住院（21.5 vs. 18天，p = 0.018）更长，28天无呼吸机天数更少（中位18 vs. 24天，p = 0.004）；2–5剂疫苗接种者院内死亡率数值相近。（4）院内死亡相关因素及倾向性评分匹配：通过多变量logistic回归，发现实体器官恶性肿瘤、较高SOFA评分、缺乏PSV与院内死亡独立相关（PSV OR 0.60，95% CI 0.36–0.98，p = 0.043；恶性肿瘤OR 4.45，95% CI 2.43–8.28，p < 0.001；SOFA OR 1.28，95% CI 1.20–1.38，p < 0.001）。倾向性评分匹配后两组各156例，PSV仍与较低院内死亡相关（OR 0.46，95% CI 0.26–0.81，p = 0.008）；PSV与28天无呼吸机天数较高相关（原始队列coefficient 2.27，95% CI 0.54–4.41，p = 0.012；匹配队列coefficient 2.66，95% CI 0.46–4.86，p = 0.018）。入ICU时肺炎与较高院内死亡相关（35.6% vs. 21.5%，p = 0.002）；PSV与入ICU时肺炎风险较低相关（OR 0.43，95% CI 0.26–0.71，p = 0.001）；但在入ICU时已有肺炎者中，PSV无显著预后影响。
讨论总结：讨论指出，未完成PSV者起病至ICU更长、更常见肺炎或ARDS、接受皮质类固醇和俯卧位，更易发生HAP/VAP，ICU和住院更长，出院存活更低。PSV与较好结局的关联与既往纳入Omicron变异株重症患者的研究一致，为重症医生提供信息。考虑临床表现后，PSV的有益效应可能归因于更少以肺炎入ICU；有肺炎的COVID-19重症成人死亡率高于无肺炎者；PSV与较低初始肺炎可能性相关，而在以肺炎入ICU者中，有无PSV在死亡、住院时间和28天无呼吸机天数上的差异不显著，这与Omicron时代肺炎或COVID-19相关急性呼吸衰竭研究一致。未接种者肺部合并感染更多，PSV可能不仅减轻SARS-CoV-2侵袭，也可能减少其他呼吸道病原体并发损害；PSV状态不同所致肺炎和ARDS比例不同也可能解释起病至ICU时间更长，因为典型COVID-19肺炎通常需超过5天进展为重症。本研究入ICU时肺炎56.7%，与Omicron时代46.7%–67.2%文献一致，Delta及更早变异株约90%；起病至ICU中位3天提示Omicron时代疾病进展不同于早期变异株重症。除COVID-19外，患者可因慢性心肺病急性失代偿、非呼吸道感染、糖尿病酮症酸中毒、急性冠脉综合征或急性神经系统病入ICU；VAP/HAP是最常见医院获得性感染，需要跨专科协作。接受PSV者慢性透析比例较高，可能与卫生福利部与台湾肾脏医学会合作优先为透析患者提供疫苗并在透析机构直接接种有关；无PSV者CKD未透析比例较高，提示需专门干预提高该脆弱群体接种率。恶性肿瘤与重症COVID-19不良结局相关，与其他队列一致；重症恶性肿瘤患者可能因严重急性事件后功能状态下降而难以恢复抗癌治疗，部分患者适合限时试验或不升级治疗决策。局限性包括单中心回顾性、信息不全、残余混杂、样本量不足以按疫苗组合或加强策略亚组分析、自然感染免疫贡献近零与其他国家不同、专病ICU设置可能影响收治标准和工作流程、研究期间优势亚变异变化未评估。
研究结论翻译：在感染SARS-CoV-2 Omicron变异株的重症成人中，除SOFA评分所示的严重疾病外，存在基础实体器官恶性肿瘤或既往未接受PSV与院内死亡独立相关。这些研究结果支持至少接种初始两剂COVID-19疫苗，以预防受影响重症成人出现不良结局。
