基于日本成人1型糖尿病患者的高级混合闭环自动化胰岛素输送系统与每日多次胰岛素注射联合持续葡萄糖监测的成本-效果分析

《Journal of Diabetes Investigation》：Cost-effectiveness analysis comparing advanced hybrid closed-loop automated insulin delivery with multiple daily insulin injections and continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes in Japan

　　

目的：自动化胰岛素输送（automated insulin delivery，AID）系统的使用，包括MiniMed? 780G高级混合闭环（advanced hybrid closed-loop，AHCL）系统，已被证实可改善1型糖尿病（type 1 diabetes，T1D）患者的血糖管理。本研究旨在评估在日本糖化血红蛋白（HbA1c）水平升高的T1D患者中，MiniMed 780G系统与每日多次胰岛素注射（multiple daily injections，MDI）联合持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）相比的成本-效果。 方法：采用IQVIA CORE糖尿病模型（CORE Diabetes Model，CDM）进行建模，临床输入数据来源于一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。时间范围为55年，年贴现率为2.0%，采用支付方视角。通过敏感性分析检验基础案例分析结果的稳健性。 结果：在基础案例中，增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）为每获得一个质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）4,723,991日元，与MDI联合CGM相比，MiniMed 780G系统的增量获益为2.83个质量调整生命年。因此，假设支付意愿（willingness-to-pay，WTP）阈值为每QALY 5,000,000日元，MiniMed 780G系统具有成本-效果。尽管MiniMed 780G的治疗成本高出16,226,167日元，但长期并发症管理相关成本较低。概率敏感性分析发现，该干预措施在日本具有成本-效果的概率为76.9%。 结论：预计MiniMed 780G系统在日本HbA1c高于目标水平的T1D患者管理中具有成本-效果。与MDI联合CGM相比，其使用还被预测可改善临床结局。

论文解读：MiniMed 780G系统在日本成人1型糖尿病患者中的成本-效果分析

一、研究背景与意义

糖尿病在日本造成了巨大的临床和经济负担。国际糖尿病联合会估计，2024年日本共有79,463例1型糖尿病患者，其中9,382例年龄小于20岁。日本国内的大型回顾性队列研究发现，T1D患者的预期寿命比非糖尿病患者短8.6年。长期糖尿病相关并发症在T1D患者中十分常见，一项针对日本成人T1D患者的SAGE研究亚分析显示，36.7%的参与者报告至少有一种微血管并发症。日本临床实践指南推荐将HbA1c控制在7.0%以下以预防并发症，然而日本仅有23.0%至25.8%的T1D患者达到这一目标。

近年来，持续葡萄糖监测和自动化胰岛素输送系统等糖尿病管理技术的进步已被证实可改善T1D患者的血糖管理和生活质量。其中，混合闭环系统整合了CGM和胰岛素泵，可自动调整胰岛素输注以促进血糖管理。更先进的AHCL设备还整合了自动校正大剂量输注功能。MiniMed 780G系统于2023年11月在日本上市，该系统在自动基础胰岛素输注的基础上增加了自动校正大剂量功能，并允许用户选择目标血糖水平。尽管AID系统具有潜在获益，日本仍有72.1%至85.6%的T1D患者继续接受MDI治疗而非胰岛素泵治疗。

在此背景下，开展本项卫生经济学分析旨在为MiniMed 780G系统在日本的具体应用提供关于长期临床有效性和经济结局的稳健证据，为决策者提供参考，支持报销和政策讨论，最终改善患者对该系统的可及性。

二、主要技术方法

研究人员采用IQVIA CORE糖尿病模型（CDM，版本10）进行成本-效果分析，该模型由17个相互依赖的马尔可夫子模型组成，可预测糖尿病护理和并发症相关的长期健康结局和成本。基线队列特征主要来源于ADAPT研究，这是一项在法国、德国和英国14个中心开展的随机对照试验，比较了MiniMed 780G与isCGM联合MDI在HbA1c≥8%的成人T1D患者中的效果。基线HbA1c为9.04%，平均年龄40.6岁，糖尿病病程18年。考虑到日本人群特征，研究人员将基线BMI假设为22 kg/m2，背景死亡率来源于日本厚生劳动省发布的寿命表。治疗效应输入包括HbA1c变化（AHCL组降低1.54%，MDI联合CGM组降低0.2%，来源于ADAPT试验）、非严重低血糖事件、需非医疗第三方干预的严重低血糖事件（SHE1）、需医疗救助的严重低血糖事件（SHE2）以及糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生率差异。效用值主要来源于日本人群研究，基线无并发症T1D患者的效用值为0.896。成本数据来源于日本国民健康保险系统和2018年日本2型糖尿病治疗成本-效果分析，并调整至2024年数值。基础案例分析采用55年时间范围、2.0%年贴现率和日本支付方视角，WTP阈值为每QALY 5,000,000日元。

三、研究结果

基础案例结果：使用MiniMed 780G系统与MDI联合CGM相比，平均预期寿命增加1.51年，质量调整预期寿命增加2.83个QALY。MiniMed 780G的治疗成本高出16,226,167日元，但并发症管理成本（包括严重低血糖和不良事件）较低，总成本差异为13,350,942日元。由此得出ICER为每QALY 4,723,991日元，低于WTP阈值。MiniMed 780G系统还被预测可增加无并发症生存时间，总无任何并发症时间比MDI联合CGM组高2.94年（5.25年对2.31年），其中增殖性视网膜病变（11.31年）、黄斑水肿（10.83年）、微量白蛋白尿（10.40年）、严重视力丧失（7.46年）和大量蛋白尿（7.29年）的无并发症时间增加最为显著。并发症发生率的降低带来了管理成本的下降，其中肾脏并发症成本减少1,290,471日元，心血管疾病成本减少799,829日元，眼部并发症成本减少208,832日元，溃疡/截肢/神经病变成本合计减少115,489日元。

敏感性分析和情景分析：概率敏感性分析显示，在每QALY 5,000,000日元的WTP阈值下，MiniMed 780G系统具有成本-效果的概率为76.9%。基线HbA1c和对低血糖恐惧（FoH）的假设是结果的关键驱动因素。当采用较低的基线HbA1c 7.8%并假设HbA1c降低0.854%时，ICER为每QALY 7,053,369日元；若采用基础案例的-1.54%治疗效应，ICER为每QALY 5,590,566日元。若完全移除FoH效用获益，ICER升至每QALY 7,482,875日元，显著高于WTP阈值；若将FoH获益减少50%，ICER为每QALY 6,343,094日元；仅减少10%时，ICER为每QALY 4,976,125日元。采用日本研究的替代SHE发生率数据时，ICER为每QALY 5,125,784日元。其他单因素敏感性分析显示，ICER对急性事件的排除、MiniMed 780G成本变化和贴现率敏感。时间范围也是重要影响因素，在10年和25年时间范围内ICER超过每QALY 5,000,000日元。

四、讨论与结论

本分析表明，MiniMed 780G系统在日本HbA1c升高的T1D患者管理中被预测具有成本-效果，基础案例ICER为每QALY 470万日元，低于每QALY 500万日元的WTP阈值。敏感性分析显示时间范围是结果的重要驱动因素，这提示更早启动MiniMed 780G治疗（包括在儿童期适当时）可能进一步改善长期临床结局。低血糖和DKA的减少以及FoH相关的QoL获益是成本-效果的重要驱动因素。研究结果与希腊、新加坡、瑞典和美国的其他成本-效果分析基本一致，这些分析通常发现MiniMed 780G系统与MDI联合isCGM或其他胰岛素治疗相比具有成本-效果。

研究存在一些局限性：ADAPT试验在欧洲开展，未纳入日本人群；使用短期数据预测长期结局；假设实时CGM与isCGM在HbA1c方面的有效性相当；未考虑T1D相关的间接成本。总体而言，该分析证明MiniMed 780G系统在日本HbA1c水平升高的T1D患者管理中具有成本-效果，其使用还可改善临床结局，包括增加无糖尿病相关并发症的生存时间。这些改善部分抵消了MiniMed 780G系统较高的治疗成本，使基础案例ICER低于日本WTP阈值。然而，在使用日本急性事件发生率、较低基线HbA1c值和较短时间范围的某些模拟中，ICER超过了该阈值，表明估计的成本-效果对假设较为敏感。这些发现可为政策制定者提供有用信息，并促进建立稳健的支持和报销体系，最终确保日本所有有需要的个体公平获得这一改变生活的设备。