治疗前生活压力源暴露与睡眠反应性对慢性失眠症状及认知行为疗法疗效的影响研究

《Sleep Medicine》：Examining the impact of pre-treatment life stressor exposure and sleep reactivity on chronic insomnia symptoms and response to cognitive behavioural therapy for insomnia

　　

本研究旨在探讨治疗前生活压力源暴露与睡眠反应性对慢性失眠患者基线症状及认知行为疗法（CBTi）疗效的影响。研究人员采用UCLA生活压力访谈（LSI）评估了62名慢性失眠患者的间歇性压力源（ES）暴露与慢性压力源（CS）严重程度，并使用福特失眠应激反应测试（FIRST）测量睡眠反应性。结果显示：较高的睡眠反应性与更差的基线失眠严重程度（ISI）、主观睡眠质量（PSQI）及多导睡眠图（PSG）衍生的睡眠效率（SE）显著相关；慢性压力源严重程度与更严重的抑郁症状（BDI-II）相关，但与失眠特异性指标无显著关联。然而，未发现治疗前CS严重程度、ES暴露或睡眠反应性对CBTi短期（治疗后）或长期（一年随访）疗效产生显著影响。研究表明，尽管高睡眠反应性与更严重的基线失眠症状相关，但治疗前压力源暴露与睡眠反应性可能不会实质性地干扰CBTi的治疗效果，CBTi对于面临较高生活压力与高睡眠反应性的患者仍可能有效。

研究背景与目的

慢性失眠是最常见的睡眠障碍，影响超过10%的一般人群，其特征是在充足睡眠机会下，每周至少3晚、持续至少3个月的出现入睡困难或睡眠维持困难，导致睡眠质量差及日间功能受损。Spielman的3P模型将失眠从急性向慢性的发展归因于易感因素（如年龄）、诱发事件（如压力事件）以及维持因素（即适应不良的认知和行为代偿策略）。现有病因学模型认为，重大生活压力源可作为急性失眠的诱发事件，部分原因在于其引发心理和生理的高度警觉。然而，大多数关于慢性失眠的研究聚焦于睡眠相关的认知、行为和生理维持因素，而对持续性生活压力等外部维持因素的探索不足。此外，既往研究多依赖自我报告的生活事件清单，未能可靠评估压力源的慢性化程度或严重性，且常忽视情境威胁及回忆偏差。因此，采用基于访谈的金标准方法——UCLA生活压力访谈（LSI）来评估压力源暴露，成为本研究的必要选择。另一个重要因素是睡眠反应性，即个体在压力源暴露后出现急性睡眠紊乱的程度，被视为一种特质，可能调节压力源对失眠症状的影响。更重要的是，压力源暴露和高睡眠反应性还可能干扰失眠的治疗效果。目前，认知行为疗法（CBTi）是慢性失眠的一线推荐治疗，但仅有约50%的患者达到临床缓解，提示某些维持因素未被充分解决。因此，本研究旨在系统性地检验治疗前压力源暴露与睡眠反应性对慢性失眠患者基线症状及CBTi短期和长期疗效的影响。

研究方法

本研究是对一项已发表的随机对照临床试验的二次分析。研究对象为62名符合DSM-5失眠障碍诊断标准的慢性失眠患者（75.8%为女性，平均年龄50.4岁）。排除标准包括：18岁以下、除抑郁或焦虑外的精神共病、可能干扰睡眠的躯体疾病、其他睡眠障碍、重大心血管疾病或干预、轮班工作及药物滥用等。研究流程包括基线评估（T1）：参与者完成结构化UCLA生活压力访谈（LSI）、整夜多导睡眠图（PSG）监测、两周睡眠日记及一系列问卷（包括失眠严重程度指数ISI、匹兹堡睡眠质量指数PSQI、贝克抑郁量表第二版BDI-II和福特失眠应激反应测试FIRST）。随后，参与者被随机分配至为期3个月的团体CBTi治疗组（TX组，33人）或等待列表对照组（WL组，29人）。三个月后（T2），所有参与者再次接受PSG、LSI的间歇性压力源部分及问卷评估。WL组随后接受相同CBTi干预。一年随访（1YFU）时，所有参与者再次完成症状测量。主要技术方法包括：1）使用UCLA生活压力访谈评估慢性压力源（CS）严重程度（涵盖家庭关系、亲密关系、友谊、职业、财务、身体健康及家人健康七个维度，评分范围1-5分，取全局平均值）和间歇性压力源（ES）暴露（基于Brown和Harris的情境威胁法，将至少一个中等或重度评级≥2.5的事件定义为阳性暴露）；2）使用FIRST测量睡眠反应性（9项Likert量表，总分9-36）；3）使用睡眠日记和多导睡眠图（PSG）计算睡眠效率（SE）。统计分析采用一般线性回归模型检验基线横断面关联，以及线性混合效应模型检验治疗和随访期间的纵向变化，所有模型均控制年龄和性别。

研究结果

3.1 基线生活压力与睡眠反应性对睡眠结局的关联

基线时，全局慢性压力源（CS）严重程度、间歇性压力源（ES）暴露和睡眠反应性三者之间无显著相关。全局CS严重程度与BDI-II得分呈负相关（β=-0.30, p=0.017），即更高的CS严重程度与更严重的抑郁症状相关，但与任何失眠特异性指标（ISI、PSQI、睡眠效率）无显著关联。ES暴露与任何基线症状或睡眠变量均无关联。睡眠反应性则与ISI（β=0.23, p=0.012）、PSQI（β=0.29, p=0.008）和PSG衍生的睡眠效率（β=-0.34, p=0.007）显著相关，表明更高的睡眠反应性与更严重的失眠严重程度、更差的主观睡眠质量和更差的目标睡眠效率相关。睡眠反应性与抑郁症状或睡眠日记衍生的睡眠效率无关联，也未调节CS或ES与各结局指标之间的关系。

3.2 生活压力与睡眠反应性对CBTi治疗反应的关联

无论是全局CS严重程度、ES暴露还是睡眠反应性，其与时间×组的交互作用均未显著预测ISI、PSQI、BDI-II或睡眠效率的变化。在一年随访的合并数据分析中，时间与CS、ES或睡眠反应性的交互效应同样未能显著预测ISI、PSQI或BDI-II得分的改变。敏感性分析纳入T2时的新发ES暴露作为协变量后，结果模式未发生变化。这些结果表明，治疗前的CS严重程度、ES暴露和睡眠反应性可能不会实质性影响CBTi的治疗轨迹或疗效维持。

讨论与结论

本研究的主要发现是：虽然较高的基线睡眠反应性与更严重的失眠症状和客观睡眠障碍相关，但治疗前的慢性压力源严重程度、间歇性压力源暴露或睡眠反应性并未显著影响CBTi的短期或长期疗效。这一结果与现有慢性失眠维持模型一致，即适应不良的认知、行为和生理反应可能在失眠维持中比外部压力源发挥更重要的作用。对于间歇性压力源，结果也支持其在失眠发病而非维持中的理论角色。值得注意的是，尽管睡眠反应性在既往研究中被发现可预测CBTi后的较差睡眠效率，但本研究在将FIRST作为连续变量处理时未复制此关联，与Park等人（2022）的研究结果一致。此外，尽管生活压力源在其他心理障碍的治疗中被发现具有负面影响，但近期系统综述指出，心理治疗反应更多由有效应对而非压力事件本身预测。由于CBTi针对睡眠相关信念和行为的重构，这些技能可能泛化到帮助管理更广泛的生活压力。因此，本研究为CBTi在持续生活压力背景下仍是一种有效的慢性失眠治疗方法提供了持续支持。研究优势在于使用了基于访谈的压力评估方法、随机对照设计和长期随访。局限性包括样本量较小（62人）导致的统计效力有限、缺失数据较多、无法评估压力源发生时间、低比例的依赖性和人际性间歇性压力源限制了对亚型的分析，以及样本以女性和高学历为主限制了普适性。结论：尽管高基线睡眠反应性与更严重的失眠症状相关，但治疗前压力源暴露和睡眠反应性可能不会实质性阻碍CBTi的治疗机制。这些发现为CBTi即使在面临不利生活环境的患者中仍然有效提供了证据，但需要在更大、更具代表性的样本中进行重复验证。