基于COM-B模型的中国肥胖合并糖尿病前期或2型糖尿病患者食物型极低热量膳食计划的体验与感知：一项描述性质性研究

《Scientific Reports》：Experiences of a food-based very low-calorie diet programme among Chinese adults with obesity and prediabetes or type 2 diabetes: a COM-B-guided qualitative study

　　

摘要：极低热量膳食（VLCD）能够阻止2型糖尿病（T2DM）的进展并诱导缓解。然而，由于文化差异，VLCD在中国人群中面临显著的依从性挑战、有限的长期疗效和可接受性问题。为了探索肥胖合并糖尿病前期或T2DM个体在食用VLCD过程中的认知和体验，本研究采用描述性质性研究方法，以能力、机会、动机-行为（COM-B）模型为指导。研究人员于2024年7月至8月期间，通过目的性抽样在中国两家医院选取参与者。数据通过半结构化访谈收集，并采用COM-B指导的框架分析法进行分析。共有14名参与者完成了访谈，揭示了8个子主题：（1）能力因素：缺乏自我控制阻碍了对饮食方案的坚持，而有限的身体能力限制了日常运动的参与；（2）机会因素：支持性的物理环境和强大的社交网络有助于维持健康行为，而相互竞争的生活优先事项常常导致对健康管理的忽视；（3）动机因素：对疾病的威胁感知和积极的治疗反馈增强了行为动机，而与饮食限制相关的不适和负面经历则削弱了依从的可持续性。未来研究应侧重于开发有针对性和可持续的生活方式管理方案，以提高饮食依从性和糖尿病管理效果。

论文解读：基于COM-B模型的中国肥胖合并糖尿病前期或2型糖尿病患者食物型极低热量膳食计划的体验与感知

一、研究背景与问题提出

全球糖尿病负担日益沉重，国际糖尿病联盟（IDF）报告显示全球超过5.37亿成年人患有糖尿病，且这一数字持续攀升。中国作为受影响最严重的国家之一，2021年已有1.41亿成年糖尿病患者，预计到2045年将增至1.74亿。此外，中国糖尿病前期的患病率已达35.2%，预示着庞大的潜在高危人群。2型糖尿病（T2DM）占所有糖尿病病例的90%以上，与不健康生活方式、遗传易感性和超重/肥胖率上升密切相关，并可引发多种急慢性并发症及心理问题，显著降低患者生活质量。

极低热量膳食（VLCD）作为一种强化生活方式干预手段，已被证实能有效减重、改善生化指标，甚至帮助部分肥胖合并T2DM患者实现血糖正常化和糖尿病缓解。然而，现有证据主要来自西方国家，其VLCD多依赖代餐产品，可能与中国的饮食文化和习惯存在较大差异。中国烹饪注重色香味俱全、共餐制为主，且受地域气候和宗教文化影响形成多元饮食习俗，同时社会经济压力导致不规律进食、外卖频次高、荤素失衡等不良饮食习惯普遍存在。这些因素共同构成了VLCD干预在国内实施的可接受性和可行性挑战。尽管已有研究探讨了不同人群在饮食调整中的障碍与促进因素，但关于中国个体如何感知和体验VLCD干预，尤其是基于食物的VLCD方案，仍缺乏证据。

因此，有必要基于理论框架深入理解行为决定因素，以为优化强化生活方式管理提供依据。能力、机会、动机-行为（COM-B）模型由Michie等人于2011年提出，认为行为是由能力、机会和动机三者动态交互作用塑造的，已被广泛应用于个体健康行为决定因素的研究。本研究选择COM-B模型而非其他行为改变理论，原因在于：它能同时捕捉能力、机会和动机三个维度，适合理解复杂的饮食行为；它是行为改变轮（BCW）的核心组成部分，便于将研究发现转化为干预功能；已在不同人群的体重管理和糖尿病自我管理研究中成功应用；其对“社会机会”的明确纳入特别适合中国语境，因为家庭动态和集体进餐规范深刻影响着个体的饮食选择。

二、研究设计与技术方法

本研究采用描述性质性研究设计，以COM-B模型为指导，旨在探索中国肥胖合并糖尿病前期或T2DM成年人在接受食物型VLCD方案过程中的感知和体验，识别强化生活方式管理的关键障碍和促进因素。研究遵循质性研究报告综合准则（COREQ）。研究场所为江苏省中西医结合医院和厦门市中医院，这两家医院是国内首批实施住院VLCD治疗的机构，并建立了标准化的VLCD临床路径。研究人员于2024年7月至8月期间，采用最大变异目的性抽样法，从已完成VLCD方案的住院患者中选取参与者，抽样矩阵涵盖性别、年龄、诊断（糖尿病前期/T2DM）和病程。最终14名参与者完成访谈，平均年龄40.93岁，平均入院身体质量指数（BMI）为29.52 kg/m2。数据通过面对面半结构化深度访谈收集，访谈提纲基于研究目标和COM-B理论框架制定，并在1名符合条件的患者中进行预测试后定稿。数据分析采用COM-B引导的框架分析法，包括熟悉资料、确定主题框架、索引、图表化、映射与解释五个阶段。为确保质量，研究人员接受了结构化培训，进行了编码一致性检验，并实施了反思性实践。

三、研究结果

框架分析共提炼出8个子主题，分属COM-B模型的三大领域：

能力因素：

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  自我控制：指参与者忍受饥饿、抵抗美食诱惑以及在方案结束后维持长期饮食管理的能力。多数患者报告在执行食物型VLCD期间感到饥饿，但可通过喝水、转移注意力等策略应对。一些患者担心失去已获得的健康收益，因而有动力继续控制饮食；另一些人则承认长期维持饮食控制具有挑战性。
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  有限的身体能力：部分患者因膝盖、背部受伤或慢性病等身体限制无法进行高强度运动，转而寻求VLCD等替代策略进行体重和健康管理。

机会因素：

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  支持性的物理环境：在医院环境中接受饮食管理比在家更便利，依从性更高。相反，在家需考虑家人偏好，在工作中受限于食堂餐食，均构成挑战。
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  竞争性优先事项：照顾家庭、子女或工作繁忙常导致患者难以维持规律的饮食习惯，影响管理方案的实施效果。
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  社会支持：来自家人、朋友和医疗保健提供者的鼓励和支持能增强患者的饮食管理动机。家人的情感、实际和财务支持（如奖励机制）以及医护人员的长期监督和指导均发挥关键作用。

动机因素：

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  疾病威胁感知：大多数患者意识到糖尿病及其并发症的健康威胁，渴望通过饮食控制改善身体状况，甚至希望减轻或消除疾病负担。
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  治疗效果反馈：积极的健康改善（如血糖显著下降、体重减轻）为患者带来鼓励和成就感，激励其维持健康生活方式。然而，后期减重速度放缓可能导致挫败感和信心动摇。
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  饮食限制的不良体验：尽管饥饿感可管理，但食物口味差和质量不佳成为主要不适来源。患者反映无油无盐的饮食难以下咽，且缺乏个性化调整，不喜欢某些食材却频繁出现，影响了依从性。

此外，研究还发现了一个超出COM-B框架的归纳性主题——“时间感知与节律适应”。部分参与者将住院期视为“脱离正常生活的特殊区间”，这种“时间隔离感”促进了短期依从，但可能损害出院后行为改变的可持续性，因为参与者将VLCD视为“临时项目”而非“生活方式转变”。

四、讨论与结论

讨论部分指出，本研究的发现强调了能力、机会和动机三者之间的动态交互作用。在能力领域，身体限制和自我控制并非孤立起作用，而是受到机会和动机因素的显著调节。例如，当身体能力受限时，机会维度的支持性选项（如VLCD管理）可发挥关键的补偿作用。自我控制的消耗具有强烈的情境依赖性，工作压力和社会情境直接消耗有限的自我控制资源，因此干预策略应整合健康信念模型以培养积极信念，同时通过目标设定和自我监控等认知行为方法增强能力，更重要的是通过避免触发环境和加强外部监督来弥补自我控制不足。

支持性关系和环境在启动和维持生活方式改变中发挥重要作用，不仅提供实际帮助，还能增强能力和动机。医疗专业人员、家人和朋友的支持构成直接的机会来源，而家庭责任可被内化为内在动机。结构化的医院环境能促进能力执行和动机维持，但工作压力等机会缺失可通过诱导疲劳（消耗能力）和产生焦虑（削弱动机）的双重途径阻碍行为改变。

动机处于COM-B模型的核心位置，在本研究中，减重和逆转糖尿病的希望是主要驱动力，其可持续性与能力和机会紧密交织。早期积极结果形成正反馈循环，增强自我效能并促使患者更主动地利用医疗和家庭支持。然而，当饮食计划缺乏多样性（机会不足）时，患者需动用更多自我控制（能力）来维持依从，导致动机下降。因此，动机既是行为的起点，也是能力与机会交互作用的产物。

研究结论部分强调，本研究基于COM-B理论框架，调查了中国肥胖合并糖尿病前期或T2DM个体强化生活方式管理的影响因素，识别出能力、机会和动机三大领域的八个子主题。未来研究应聚焦于开发针对性和可持续的生活方式管理方案，以解决这些已识别的因素，从而提高饮食依从性和糖尿病管理效果。