颈动脉斑块的免疫传记：从训练免疫与克隆性淋巴细胞到空间免疫生态位及斑块易损性

《Cells》：The Immunological Biography of the Carotid Plaque: From Trained Immunity and Clonal Lymphocytes to Spatial Immune Niches and Plaque Vulnerability

　　

动脉粥样硬化性颈动脉斑块由系统性危险因素、造血系统预适应、血管损伤与局部免疫反应之间长达数年的相互作用所塑造，然而传统评估方法仅能捕捉这一生物学历史中有限的瞬时信息。本综述引入颈动脉斑块"免疫传记"（immunological biography）的概念，并探讨训练性固有免疫（trained innate immunity）、巨噬细胞状态及消退功能缺陷、适应性免疫记忆、T细胞与B细胞克隆选择以及空间组织的免疫生态位（immune niche）如何促成斑块异质性与易损性。文献通过结构化PubMed检索并辅以参考文献筛选获得，重点关注人类颈动脉组织、血液-斑块配对研究、免疫组库（immune repertoire）分析以及单细胞与空间技术。现有证据表明，仅凭免疫细胞丰度不足以完整表征斑块生物学：功能状态、抗原经历、克隆性、组织定位及其与血管和基质细胞的相互作用提供了额外的生物学信息层次。研究人员提出颈动脉斑块免疫表型（Carotid Plaque Immune Phenotype, CPIP）作为整合框架，将系统性免疫历史与细胞状态、克隆结构、空间组织及临床相关斑块特征相关联。将循环生物标志物与组织分辨的免疫图谱分析相结合，最终可能改善颈动脉粥样硬化的生物学表型分型，并为将斑块免疫结构与脑血管事件相关联的前瞻性研究提供框架。

1. 颈动脉斑块的免疫起源：从内皮激活到训练免疫

颈动脉斑块的炎症环境并非在病变变为临床显著时才建立。在患者出现显著狭窄、短暂性缺血症状或卒中之前很久，动脉壁即已长期暴露于机械应力、脂质蓄积、代谢紊乱与系统性炎症。随后从晚期斑块中回收的免疫细胞进入的是一个具有历史积淀的组织，而其中许多细胞本身也携带着在循环中或造血过程中获得的历史。这对于解释为何大小和形态看似相似的斑块可表现出截然不同的行为具有重要意义。高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟、衰老、慢性肾脏病、感染及系统性炎症状态对这些隔室产生部分重叠但未必等效的影响。既往暴露可对新刺激的炎症反应进行预适应。在此意义上，晚期颈动脉粥样硬化并非仅仅是随时间维持的慢性炎症，而是发生在已被先前事件反复重塑的组织和免疫细胞中的炎症。这些观察将晚期颈动脉斑块置于一个生物学连续体中，而非孤立炎症过程的终点。系统性暴露、造血预适应与局部血管信号随时间累积并最终汇聚于动脉壁内。

颈动脉分叉处为这一过程的起始提供了特别具有启发性的场景。扰动性和振荡性血流改变内皮机械转导，促使其形成更易于炎症和白细胞募集的表型。当这种血流动力学易感性合并系统性危险因素时，便具有了生物学重要性。一氧化氮生物利用度降低、氧化应激及炎症转录程序的激活增加了内皮VCAM-1、ICAM-1、选择素及趋化因子（包括参与CCL2–CCR2依赖性单核细胞募集者）的表达。因此，内皮从限制细胞黏附的表面转变为主动参与循环白细胞选择与募集的表面。内皮细胞在整个斑块发展过程中始终是活跃的参与者，既是系统性损伤的靶标，又是局部免疫的调节者。

含ApoB脂蛋白在内膜中的滞留改变了这一炎症环境的性质。一旦滞留，脂蛋白经历氧化、聚集及其他修饰，不再仅仅被视为蓄积的脂质。修饰脂蛋白与清道夫受体及固有免疫通路相互作用，影响巨噬细胞及其他血管细胞的表型。同时，暴露于脂质过载、氧化应激、线粒体功能障碍及机械损伤的细胞释放内源性危险信号。细胞外ATP、HMGB1、核酸、线粒体成分、胆固醇结晶及坏死细胞释放的物质共同构成不断扩大的损伤相关分子模式（damage-associated molecular patterns, DAMPs）池。

脂质蓄积产生细胞应激；细胞应激产生炎症信号；炎症又修饰脂质处理和细胞存活。模式识别受体有助于将这些信号转化为炎症反应。Toll样受体通路提供了一条重要途径，特别是通过涉及NF-κB及相关信号网络的转录程序。NLRP3炎症小体是另一个主要信号平台，将多种形式的代谢和细胞应激整合为协调的炎症反应。胆固醇结晶、溶酶体损伤、线粒体功能障碍、氧化应激及离子紊乱可促进NLRP3激活，随后经caspase-1依赖性加工产生IL-1β和IL-18。这些通路的重要性已充分确立，但将其表述为简单序列——脂质蓄积、TLR激活、NLRP3信号、细胞因子释放——可能低估了人类斑块的生物学复杂性。这些过程平行发生并相互影响。线粒体损伤改变细胞代谢和氧化还原信号。凋亡细胞清除缺陷增加了内源性危险信号的可利用性。细胞因子调节内皮激活和单核细胞募集，而新募集的细胞又作为炎症介质的额外来源。因此，斑块的炎症状态源于相互作用的回路而非单一主导通路。

单核细胞在黏附及跨内皮迁移后，遇到富含修饰脂质、细胞因子、细胞外基质、凋亡细胞及代谢应激的环境。募集后，单核细胞分化并适应斑块微环境，产生远超传统M1/M2分类的巨噬细胞状态谱。人类和实验性单细胞研究揭示了炎症性、脂质相关、干扰素反应性、增殖性及驻留样巨噬细胞群体，以及难以简单分类的过渡状态。斑块内巨噬细胞身份并非在募集时固定，而是被局部环境持续重塑。

脂质摄取是巨噬细胞表型的重要决定因素，尽管它只是局部环境的一个组成部分。缺氧、线粒体应激、铁可利用性、细胞因子暴露、细胞-细胞相互作用及胞葬作用（efferocytosis）效率也影响斑块内巨噬细胞功能和适应。胞葬作用在晚期病变中尤为重要。有效清除凋亡细胞可限制继发性炎症，而清除失败则允许细胞碎片蓄积并促进坏死核心扩展。最初进入斑块以清除修饰脂质和死亡细胞的巨噬细胞，可能成为稳态清除能力逐渐被超越的环境的一部分。从募集到功能障碍的转变并非突变性的，也不太可能在整个斑块中均匀发生。

动脉粥样硬化免疫学中一个同样重要的进展是认识到到达动脉壁的单核细胞未必在免疫学上等效。其功能状态可在进入病变前即受到影响。高胆固醇血症和慢性炎症信号影响造血干细胞和祖细胞，促进髓系生成并增加可用于募集的单核细胞及其他髓系群体的产生。骨髓不仅仅是向炎症动脉供应细胞的被动储库，它通过决定进入循环的细胞数量和潜在功能特征参与疾病过程。这一概念挑战了免疫记忆仅限于抗原特异性淋巴细胞的传统假设。在特定炎症或代谢暴露后，固有免疫细胞可对后续刺激获得修饰的反应。由于循环单核细胞相对短命，当重编程发生在造血祖细胞水平时，这一现象的持续性尤为引人关注。修饰脂蛋白、炎症细胞因子、高血糖及微生物刺激可诱导影响后续世代髓系细胞的改变。因此，炎症暴露在起始信号消失后未必不再重要。

这种持续性的分子基础在于表观遗传调控与细胞代谢之间的密切关系。组蛋白修饰和染色质可及性的变化可使炎症位点在后续刺激时更易于转录。同时，固有免疫细胞的激活伴随显著的代谢重塑。糖酵解、线粒体氧化代谢、脂肪酸处理、氨基酸代谢及甲羟戊酸通路的变化不仅仅是炎症细胞需要额外能量的结果。这些通路产生的代谢物影响信号传导和染色质修饰酶，从而帮助决定细胞的后续行为。代谢与表观遗传状态之间的这种关系对动脉粥样硬化尤为重要，因为驱动该疾病的许多暴露本身就是代谢性的。高胆固醇血症、糖尿病、肥胖及胰岛素抵抗不仅与血管炎症共存，它们还改变了免疫细胞生成和激活的环境。在长期代谢性炎症期间产生的单核细胞到达颈动脉斑块时，其反应阈值可能不同于在代谢静息条件下生成的细胞。一旦进入斑块，募集的单核细胞便遇到局部组织环境施加的第二层代谢和炎症预适应。

氧张力、脂质组成、氧化应激、营养可利用性及其他代谢特征在纤维帽、肩部区域、坏死核心、新生血管区域及更深血管隔室中并非均匀分布。这些空间差异伴随着单个斑块内不同的细胞和分子程序。系统预适应与局部指令应被视为连续且相互作用的过程。骨髓影响可用于募集的髓系细胞的组成和功能状态，而斑块微环境在其进入动脉壁后进一步塑造其表型和功能。糖尿病、吸烟、肥胖、慢性肾脏病、衰老及反复的炎症或感染暴露均可通过部分不同的机制影响血管和免疫生物学，包括内皮功能障碍、造血改变、固有免疫重编程及细胞代谢变化。这些效应在生物学上不太可能等效，且某些效应可能在起始暴露减弱或传统危险因素控制达标后仍然持续。这种持续性可能有助于解释为何当前危险因素负担的测量不能完全解释已确诊动脉粥样硬化患者中观察到的炎症异质性。在单一时间点测量的代谢和炎症状态仅提供了斑块发展和演变所处生物学环境的部分信息。

颈动脉内膜剥脱术获得的斑块代表了一个演变多年的生物学过程的晚期快照。组织学检查可界定其当前的结构和细胞组成，包括巨噬细胞和淋巴细胞浸润、富脂质坏死区域、斑块内出血、钙化、新生血管化及纤维帽结构。然而，这些特征代表的是病变切除之前细胞和分子过程的累积结果，而非其时间序列的直接记录。其中一些过程起源于动脉壁内，而另一些则受系统性炎症和代谢信号以及循环髓系细胞及其骨髓祖细胞先前预适应的影响。因此，切除的斑块可能保留了早期炎症和代谢暴露的生物学后果，即使这些暴露的性质、时间及相对贡献已无法从组织本身重建。

这一观点还提出了一个临床相关问题。两名患者可能具有相同程度的颈动脉狭窄和大致相似的斑块形态，但通过不同的免疫轨迹达到该状态。一个病变可能以代谢预适应的髓系细胞持续募集为主，另一个以消退和胞葬作用效率低下为主，还有一个以更有组织的适应性免疫反应为主。这些可能性无法仅通过狭窄程度加以区分，也可能无法由单一循环炎症生物标志物充分代表。

这些观察表明，已形成颈动脉斑块的免疫状态不能理解为单一暴露或单一炎症通路的结果。相反，它反映了系统性危险因素、造血预适应、血管损伤及局部组织特异性过程随时间的累积和相互作用效应，其中一些可能在起始刺激之后仍然持续并影响对后续暴露的反应。

文献检索策略

支持本综述的文献通过PubMed结构化检索确定，并辅以对相关原始研究和综述参考文献列表的审查。检索旨在涵盖手稿中讨论的主要生物学领域，而非针对单一预定义干预或结局。使用医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）和自由文本术语的组合，包括"carotid atherosclerosis"、"carotid plaque"、"atherosclerotic plaque"、"plaque vulnerability"、"vascular inflammation"、"trained immunity"、"innate immune memory"、"monocyte"、"macrophage"、"efferocytosis"、"NLRP3"、"neutrophil extracellular traps"、"T cell"、"B cell"、"adaptive immunity"、"immune memory"、"T-cell receptor"、"TCR clonality"、"B-cell receptor"、"tertiary lymphoid structures"、"single-cell RNA sequencing"、"spatial transcriptomics"、"spatial proteomics"及"multi-omics"。涉及转化医学部分的检索 additionally 包括与"carotid endarterectomy"、"symptomatic carotid stenosis"、"plaque imaging"、"circulating biomarkers"及"stroke"相关的术语。使用布尔运算符（AND/OR）将疾病特异性术语与各免疫机制、细胞群体及分析技术相结合。优先考虑人类颈动脉粥样硬化的原始研究，特别是纳入颈动脉内膜剥脱术组织、血液-斑块配对分析、单细胞或免疫组库分析及空间分辨方法者。当实验模型中的机制研究和其他血管部位的动脉粥样硬化研究提供了尚无法从人类颈动脉组织获得的生物学信息时，予以纳入。近期综述和共识文件主要用于建立更广泛的生物学或临床背景，并识别额外的原始研究。特别关注当代文献，同时保留早期里程碑研究以阐释对解读斑块免疫生物学至关重要的概念。出版物根据其与综述概念框架的相关性、生物学和方法学严谨性以及对理解免疫历史、细胞状态、克隆性、空间组织或斑块易损性的直接贡献进行评估。由于本文目的是整合性和假设生成性的，而非估计合并治疗效果或诊断性能，文献检索未作为正式的系统综述或荟萃分析进行。最终PubMed检索于2026年10月2日执行。

2. 细胞记忆与克隆免疫：颈动脉粥样硬化的适应性免疫结构

人类动脉粥样硬化斑块内淋巴细胞蓄积已被认识数十年，但仅T细胞的存在提供的信息有限，不足以揭示适应性免疫反应的性质。在颈动脉内膜剥脱术标本中鉴定CD4⁺或CD8⁺T细胞确立了其参与斑块免疫环境，但不能区分被动募集与局部激活、抗原驱动反应或先前抗原经历群体的持续存在。这些区分具有生物学重要性。斑块T细胞涵盖异质性功能状态，包括活化、效应、记忆、调节、细胞毒性及耗竭相关表型，其中数种现可在人类颈动脉病变的单细胞水平上解析。然而，细胞激活的证据不应被视为抗原特异性的同义词，正如抗原识别未必确立显著的局部克隆扩增。这些过程代表适应性免疫相关但不同的层次，需要不同的实验方法来证明。近期单细胞转录组学与T细胞受体测序的整合已开始通过将转录状态与单个克隆型相关联并鉴定斑块富集的克隆扩增（具有近期TCR接合的特征）来解析这一层级。因此，颈动脉斑块的适应性免疫隔室应在相继的层次上加以解释——从细胞丰度和功能状态到抗原识别，最终到克隆选择。分别界定这些层次对于区分非特异性炎症募集与在病变动脉壁内选择性维持或扩增的适应性免疫反应至关重要。

固有免疫训练可在不需要抗原特异性识别的情况下改变后续炎症反应的幅度和阈值。在历时数十年发展的动脉粥样硬化中，对修饰脂蛋白、细胞损伤和死亡产物、炎症蛋白及潜在交叉反应性微生物抗原的持续和反复暴露为抗原特异性反应的出现和演变提供了多次机会。因此，晚期颈动脉斑块的适应性免疫隔室不应仅被视为广义炎症浸润的另一个组成部分，其组成可能反映了抗原识别、克隆选择、分化及免疫记忆建立或持续的累积效应。

CD4⁺T细胞在动脉粥样硬化斑块的适应性免疫隔室中占据中心位置。在其功能状态中，Th1相关反应仍是表征最充分的。通过产生IFN-γ及相关效应信号，Th1细胞可维持巨噬细胞活化、增加抗原呈递能力、促进内皮炎症反应并改变VSMC功能。这些效应发生在已由脂质蓄积、氧化应激、细胞损伤及固有免疫激活塑造的组织环境中。因此，Th1免疫不应被视为孤立的炎症通路，它可能强化和延续通过固有机制启动的炎症程序，提供抗原特异性适应性免疫与斑块更广泛炎症生物学之间的重要接口。

Th17相关免疫更难置于简单的保护性-致病性框架内。IL-17可促进趋化因子产生和白细胞募集，并已在人类动脉粥样硬化中与血管炎症和斑块易损性特征相关联。然而，其作用似乎是情境依赖性的。实验研究产生了分歧的结果，提示IL-17信号的后果可能因疾病阶段、细胞来源、周围细胞因子环境及血管壁状态而异。斑块T细胞的表型可塑性进一步增加了这种复杂性。人类动脉粥样硬化病变含有异质性CD4⁺T细胞状态，未必符合源自实验模型的经典谱系定义。混合或过渡性转录程序，包括Th1/Th17和Treg/Th17相关特征，表明在慢性炎症血管组织内的分化保持动态而非固定。在晚期人类颈动脉疾病中，功能与转录状态的表征可能比将单个CD4⁺T细胞归入 rigid 谱系类别提供更大的生物学分辨率。

调节性T细胞（regulatory T cells, Tregs）通过维持外周耐受和限制过度炎症反应，对效应免疫提供重要制衡。在动脉粥样硬化中，其保护功能超越对效应T细胞的直接抑制，还包括通过IL-10、TGF-β、CTLA-4及其他接触依赖性和可溶性调节机制调节抗原呈递细胞和巨噬细胞反应。然而，在已形成的斑块中，Treg隔室的生物学意义不能仅从表达FOXP3的细胞数量推断。周围组织环境影响Treg表型和功能，持续炎症、高脂血症、缺氧及代谢应激的组合可能影响其稳定性、定位及抑制能力。在这些条件下，一些Treg可能保留FOXP3同时获得与效应T细胞程序相关的转录特征；相反，谱系稳定性的丧失可产生调节活性减弱的ex-Treg群体。重要的是，近期人类颈动脉斑块的单细胞分析提示这种可塑性不限于实验模型：来自有症状颈动脉疾病患者的斑块FOXP3⁺Tregs显示出促炎特征及与向Th17和Th9样状态转变一致的转录特征。因此，在晚期动脉粥样硬化中，FOXP3的存在不应自动等同于保留的调节功能；Treg隔室的功能状态和稳定性可能比其数值丰度更具信息价值。调节性与效应性T细胞免疫之间的平衡应主要视为功能关系而非简单数值比。Treg隔室的生物学贡献不仅取决于其丰度，还取决于调节表型的稳定性和抑制功能的保留。反之，效应T细胞的影响由其活化与分化状态、抗原特异性、克隆扩增、组织定位及与其他免疫和血管细胞的相互作用决定。在解读人类斑块研究时，这一区分尤为重要。CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺或FOXP3⁺细胞的定量提供了病变细胞组成的宝贵信息，但仅凭细胞丰度不能确立局部适应性免疫反应的功能方向或幅度。因此，需要将传统免疫表型分析与转录谱分析、功能表征以及（在可能时）T细胞受体组库分析相结合，以区分细胞存在与调节能力或抗原驱动效应活性。

CD8⁺T细胞为动脉粥样硬化斑块内的适应性免疫反应增加了进一步复杂性。一旦活化，细胞毒性T细胞可通过穿孔素-颗粒酶依赖性机制和死亡受体通路（包括Fas–FasL）诱导靶细胞损伤。同时，IFN-γ和TNF的释放可将其影响扩展到直接细胞毒性之外。因此，内皮细胞、VSMCs、巨噬细胞及其他斑块驻留细胞可能直接或间接受活化CD8⁺T细胞产生的炎症环境影响。重要的是，这些效应在整个病变中不太可能空间等效。发生在靠近管腔内皮或薄层炎症纤维帽内的细胞毒性活动，其结构后果可能不同于深部纤维化或钙化区域内可比的活动。特定克隆扩增的CD8⁺T细胞群体是否优先定位于此类易损微区域仍未解决，这是人类颈动脉疾病空间研究的重要问题。持续抗原刺激为CD8⁺T细胞生物学引入了额外维度。长期TCR接合和慢性炎症信号可驱动渐进性功能适应，伴随转录、表观遗传和代谢程序的改变，以及抑制性受体（包括PD-1、TIM-3、LAG-3和TIGIT）表达的升高。这些特征常在T细胞耗竭的语境中讨论，但其在动脉粥样硬化组织中的解读需谨慎。单个抑制性受体的表达，特别是PD-1，本身并不确立功能性耗竭状态。PD-1可伴随近期活化、组织适应或保留实质性增殖和效应能力的中间状态。相比之下，更确立的耗竭以功能受损与持续抑制性受体表达及特征性转录、表观遗传和代谢程序的整合为特征。因此，PD-1⁺斑块T细胞不应自动归类为耗竭。根据其更广泛的表型和组织背景，它可能代表活化细胞、对持续抗原刺激的适应性反应、祖细胞或中间耗竭相关状态，或更终末的功能障碍群体。区分这些状态将需要超越传统检查点受体表型分析的功能和分子表征。

T细胞效应功能的减弱在某些情况下可能限制免疫介导的组织损伤，但这不应等同于免疫稳态的恢复。持续的功能障碍可能与未解决的轻度炎症共存，特别是当调节性和促消退机制本身受损时。此外，抑制性通路在慢性炎症组织内存在的异质性T细胞群体中不太可能具有均匀后果。其生物学意义取决于反应细胞的分化状态、抗原刺激的持续时间和强度以及周围的代谢和炎症环境。因此，斑块淋巴细胞不应被归入"活化"或"耗竭"的简单二元分类。更具信息价值的方法将需要整合转录和表观遗传状态与代谢能力、增殖能力、细胞因子产生、效应功能及TCR克隆性。只有在这种多维框架内，抑制性受体表达才能被解读为近期活化、适应性限制、祖细胞或中间耗竭相关状态或更晚期功能障碍的证据。

含ApoB脂蛋白提供了动脉粥样硬化代谢底物与抗原特异性适应性免疫之间最清晰的机制联系之一。ApoB衍生肽可被MHC II类分子加工呈递并被CD4⁺T细胞识别。更近期的免疫肽组学研究进一步表明，ApoB100衍生肽由人类动脉粥样硬化斑块内的HLA-DR分子呈递，提供了滞留脂蛋白成分可进入局部抗原呈递通路的直接证据。脂蛋白修饰可进一步拓宽病变的抗原景观。氧化及其他化学修饰产生氧化特异性表位，并可能改变脂蛋白衍生材料被免疫系统识别的方式。然而，ApoB特异性免疫的生物学意义不能仅从抗原识别推断。ApoB反应性CD4⁺T细胞显示相当大的功能异质性，根据疾病背景可能表现出调节性、记忆样或炎症性转录程序。实验研究提示，最初具有调节表型的ApoB反应性群体在动脉粥样硬化进展过程中可获得混合Th1/Th17样特征。与这一概念一致，人类研究已发现心血管疾病更晚期个体的ApoB反应性CD4⁺T细胞从调节程序向记忆样或炎症程序转变。这些观察提出了同一自身抗原的识别在不同动脉粥样硬化阶段可能具有不同免疫学后果的可能性。这是否反映人类中单个ApoB反应性克隆的真实谱系转化、预先存在亚群的差异扩增或两者兼有，仍未解决。这一区分在颈动脉疾病中尤为重要，因为在解剖学定义斑块区域内对抗原特异性T细胞状态的直接表征仍然有限。因此，抗原特异性和功能表型应被视为适应性免疫相关但不同的维度：鉴定T细胞识别什么本身并不确立其对斑块的贡献是调节性、中性还是促炎性的。

对修饰自身抗原的识别提出了一个更广泛的问题：斑块免疫位于生理性免疫监视、耐受丧失和自身免疫之间的连续体上的何处。动脉粥样硬化传统上不被归类为自身免疫疾病，将这一术语应用于整个疾病将忽视其基本代谢、血管和固有免疫成分。然而，动脉粥样硬化组织内适应性免疫的几个特征与自身免疫疾病中观察到的过程重叠，包括自身衍生抗原的持续可利用性、MHC限制性T细胞识别、反复抗原刺激、自身抗体形成及抗原经历淋巴细胞的局部克隆扩增。人类颈动脉斑块研究通过展示斑块富集T细胞克隆型及近期TCR接合证据强化了这一概念。同时，免疫肽组学分析已直接鉴定出动脉粥样硬化组织中由HLA-DR呈递的ApoB衍生肽。然而，这些观察不应被解读为自身免疫统一启动动脉粥样硬化的证据。更合理的框架是，自身耐受的丧失或修饰可能在已演变血管疾病的不同阶段出现，随后成为维持或重塑斑块炎症的多种机制之一。自身反应性反应的生物学意义也可能取决于所涉抗原、反应淋巴细胞的表型、局部抗原呈递环境及病变发展阶段。确实，自身衍生表位的识别在一种情境中可能支持稳态或调节性免疫，在另一种情境中则可能放大炎症。因此，自身反应性T细胞或自身抗体的存在应被视为免疫识别的证据，而非本身即为致病性自身免疫的证明。确立因果关系将需要证明定义的抗原特异性反应先于、修饰或延续血管损伤，而非仅仅作为慢性组织损伤的后果出现。

每个T细胞克隆携带重排的T细胞受体（T-cell receptor, TCR）序列，作为其克隆谱系的分子标识。这使得TCR组库分析与传统淋巴细胞丰度评估有本质不同：它不仅询问存在多少T细胞，还询问特定克隆是否在病变内被选择性富集。广泛多样的组库与由有限数量扩增克隆型主导的组库代表生物学上不同的免疫结构。在人类动脉粥样硬化斑块中，已鉴定出扩增的T细胞克隆型，血液-斑块配对分析表明一些扩增在病变动脉壁内优先富集。这种富集与选择性募集、滞留、局部增殖或反复抗原驱动刺激一致，但仅凭克隆性不能区分这些可能性，且关键的是不能鉴定负责的抗原。因此，克隆扩增应被视为生物学选择的证据而非抗原特异性的证明。当克隆型与细胞表型相关联时，TCR测序的解释价值显著增加。单细胞转录组学与配对TCR测序的整合使得能够确定同一克隆的成员是否占据效应、细胞毒性、调节、记忆或功能障碍相关状态，以及相关克隆型是否跨越一种以上转录表型。与匹配外周血的比较增加了第二层分辨率。在循环中不常见但在斑块内显著富集的克隆型比在循环中高度丰富且在病变内成比例代表的克隆提供更强的组织相关选择证据。下一步是空间层面的。如果克隆型、转录状态和解剖定位能够同时解析，扩增的T细胞群体便可被归属到特定斑块微环境，包括纤维帽、肩部区域、坏死核心界面、外膜或血管周围淋巴结构。届时，核心问题将从存在多少淋巴细胞转变为存在哪些克隆、它们占据什么功能状态以及这些状态在斑块内何处表达。

B细胞在动脉粥样硬化中传统上比T细胞和巨噬细胞受到较少关注，尽管其对适应性免疫的贡献远超抗体产生。它们可作为抗原呈递细胞、提供调节性或炎症性细胞因子信号、影响T细胞反应并分化为记忆B细胞、浆母细胞和长寿命抗体分泌群体。因此，与T细胞一样，"B细胞"这一 designation 描述的是谱系而非均匀功能状态。不同B细胞群体在动脉粥样硬化中可能具有相反效应：一些参与免疫调节和氧化相关结构的清除，而另一些可能维持抗原呈递、T细胞活化及对血管抗原的体液反应。识别氧化LDL和其他氧化特异性表位的抗体存在提供了体液识别伴随动脉粥样硬化的明确证据，但这些抗体的生物学意义并不均匀——同种型、亲和力、表位特异性及反应的细胞来源均影响其功能。识别氧化特异性表位的天然IgM抗体可促进氧化脂质和凋亡物质的清除，通常与动脉粥样硬化保护机制相关。相比之下，类别转换反应可能具有不同后果，包括免疫复合物形成的潜力和Fc受体或补体通路的参与。因此，循环抗体浓度的测量仅捕捉了远为复杂的免疫过程的一个终点。更具信息价值的问题是 underlying B细胞反应如何组织。血清抗体测量不能确立负责的克隆在何处被激活、是否经历生发中心选择和亲和力成熟、相关细胞是否持续存在于记忆隔室中，或抗体分泌后代是否存在于动脉壁内。B细胞受体（B-cell receptor, BCR）组库分析提供了重建部分历史的手段。免疫球蛋白V(D)J序列可鉴定克隆相关细胞，而体细胞超突变和类别转换模式提供抗原经历成熟的证据。当BCR测序与单细胞转录组学整合时，克隆型可直接与细胞状态相关联，使相关细胞被归属为初始、活化、记忆、生发中心样、浆母细胞或浆细胞程序。血液和斑块的配对分析随后可确定特定B细胞谱系是仅仅存在于系统性组库中还是在病变血管组织内选择性富集。最终，将这种方法扩展到空间分辨分析可确立克隆相关B细胞和抗体分泌细胞是否占据斑块内或邻近的 defined 免疫生态位。

这些观察揭示了斑块内适应性免疫的多个不同层次，从细胞浸润和分化到抗原识别、克隆选择及抗原经历群体的持续存在。保持这些层次的区分至关重要，因为淋巴细胞的存在不能确立其功能，仅凭克隆扩增也不能鉴定驱动该扩增的抗原。

动脉外膜提供了一个特别引人入胜的解剖学场景，局部适应性免疫选择可能在此发生。慢性血管炎症可伴随外膜淋巴细胞聚集的渐进性组织化，从相对简单的细胞簇到具有次级淋巴器官特征的三级淋巴结构（tertiary lymphoid structures, TLS）。在其更发达的形式中，这些结构可能包含空间分隔的T细胞和B细胞隔室、抗原呈递细胞、滤泡树突状细胞网络、具有高内皮微静脉样特性的特化血管，以及能够支持生发中心相关反应的B细胞滤泡。其发展挑战了动脉粥样硬化中适应性免疫严格以淋巴结为中心的观点。外膜可能不是仅作为血管壁的被动外层，而是提供一个局部免疫生态位，其中抗原呈递、淋巴细胞募集、T–B细胞协作及克隆选择在邻近病变动脉处密切解剖接近地发生。近期人类数据使这一可能性日益相关。人类动脉粥样硬化组织的空间分辨单细胞分析已鉴定出斑块相关三级淋巴器官样结构，含有丰富的B细胞及扩增和多样化的B细胞受体组库，提供组织化血管免疫生态位可能支持局部或区域B细胞选择的证据。早期人类冠状动脉的组织病理学研究同样鉴定了外膜淋巴组织化的不同阶段，并证明更晚期结构与更晚期或不稳定动脉粥样硬化病变之间的关联。这些观察提出了参与组织化血管周围免疫生态位的淋巴细胞与通过炎症内皮短暂募集的循环淋巴细胞相比可能具有根本不同的与斑块生物学关系的可能性。关于动脉三级淋巴器官的大部分机制理解——包括分隔化T细胞和B细胞反应、生发中心活性、高内皮微静脉及局部抗原驱动免疫选择——源自高脂血症小鼠模型，不应不加批判地转移到人类颈动脉粥样硬化。即使在人类组织中，组织化淋巴聚集的存在本身并不确立持续的抗原特异性活性或证明该结构因果性促进斑块进展。TLS在人类颈动脉疾病中的患病率、成熟状态、抗原组库及功能后果仍不完全明确。然而，它们的存在提供了一个引人注目的解剖学框架，其中持续血管炎症可从弥漫性白细胞蓄积向局部组织化适应性免疫演变。确定此类生态位是否支持抗原呈递、克隆选择、B细胞成熟及疾病相关淋巴细胞群体的持续存在，因此应成为人类颈动脉粥样硬化空间和组库研究的重要目标。

外周血提供了进入适应性免疫的最便捷窗口，但不应假设其能再现单个动脉粥样硬化斑块的免疫结构。循环和组织驻留淋巴细胞隔室相关但不可互换。人类颈动脉斑块和外周血的配对分析已证明斑块富集T细胞群体和克隆型在循环中仅弱代表，表明系统性测量可能显著低估选择性蓄积在病变动脉壁内的免疫群体。类似原则似乎适用于体液免疫，因为从人类动脉粥样硬化斑块回收的B细胞受体组库可与外周血中检测到的显著不同，血管组织内组库多样性降低和选定B细胞克隆富集。反之，淋巴细胞群体在血液中的数值显著性并不确立其参与局部斑块反应。进入斑块使淋巴细胞暴露于以持续抗原刺激、炎症细胞因子、营养和氧可利用性改变、脂质蓄积、氧化应激及与髓系和血管细胞持续相互作用为特征的组织环境。这些信号可施加从表型相关循环细胞分析中不明显的转录和功能状态。因此，即使属于同一谱系——可能同一克隆型——的细胞也不能必然假定在血液和血管组织中保持等效的生物学状态。因此，相关问题不是外周血能否作为斑块的替代物，而是斑块免疫的哪些成分反映在循环中、哪些仍隔室化于动脉壁内。血液-斑块配对图谱分析，特别是当细胞表型与TCR或BCR组库分析整合时，提供了区分系统性免疫特征与组织富集适应性反应的更具信息价值的策略。

颈动脉内膜剥脱术提供了直接 interrogate 晚期人类动脉粥样硬化的不寻常转化机会，而非仅从循环生物标志物推断斑块生物学。重要的是，该手术不仅可提供进入病变本身的途径，还可获得匹配的外周血，以及在选定情况下接近病变动脉采样的血液、邻近血管组织及颈动脉周围淋巴隔室。这创造了将血管免疫作为隔室化生物系统研究的可能性。斑块-血液配对分析可区分广泛循环免疫状态与选择性富集在动脉壁内的细胞群体、克隆型和分子程序，而邻近血管或淋巴组织的采样可能有助于确定这些反应是否延伸到斑块外的区域免疫生态位。这种方法对适应性免疫尤为相关，其中单细胞表型分析与TCR/BCR组库分析的整合可确定扩增的淋巴细胞克隆是系统性的、斑块富集的还是在解剖连接的血管和淋巴隔室间共享的。因此，内膜剥脱术不应仅被视为获取病变组织的机会，而应被视为一个具有临床根基的模型，其中人类血管免疫的空间和克隆组织可跨血液、斑块及周围免疫环境进行重建。

3. 易损颈动脉斑块的空间免疫生态系统

动脉粥样硬化斑块通常按其细胞和结构组成描述：巨噬细胞、淋巴细胞、血管平滑肌细胞、细胞外基质、脂质沉积、钙化及坏死物质。尽管这一描述仍是组织病理学评估的基础，但它仅捕捉了晚期病变生物学组织的一部分。这些成分并非随机分布，而是占据不同的解剖和功能生态位，使得免疫反应的生物学意义不仅由所涉细胞的身份和活化状态决定，还由其在斑块内的位置及其与周围细胞和分子环境的相互作用决定。在解读免疫细胞表型时，这种空间背景尤为重要。位于纤维帽内的巨噬细胞遇到的细胞外基质、脂质环境、氧张力及细胞邻域不同于位于坏死核心界面或斑块内出血区域的巨噬细胞。类似地，位于斑块肩部、靠近抗原呈递细胞的T细胞可能参与不同于分散在富含胶原、相对静息区域内表型相似细胞的生物学过程。炎症的解剖位置也决定其对血管的潜在后果：紧邻管腔表面下方或薄纤维帽内的免疫活动可能直接影响与斑块完整性相关的结构，而外膜内的炎症可能促进血管周围免疫组织化及与区域淋巴隔室的通讯。

因此，晚期颈动脉斑块不应仅被视为炎症病变，而应被视为空间组织的免疫生态系统。纤维帽、斑块肩部、坏死核心界面、出血区域、新生血管区域及外膜代表不同的微环境，其中看似相似的免疫群体可能获得不同的功能状态并发挥不同的生物学效应。近期人类动脉粥样硬化的空间转录组、蛋白质组和代谢组研究已开始直接解析这种组织，证明分子和细胞程序在同一病变解剖定义区域间存在显著差异。

颈动脉斑块易损性最终表现为组织完整性的局部失败。病变内巨噬细胞总数或循环炎症生物标志物浓度均不能单独决定斑块是否将变为临床不稳定。脑栓塞需要管腔界面的破坏——通过斑块破裂、侵蚀或其他表面损伤形式——伴血栓形成物质暴露、叠加血栓形成及随后的栓塞。因此，此类事件之前的生物学过程必须在其解剖背景中解读。这一原则在纤维帽处尤为明显，其机械完整性取决于细胞外基质合成与降解之间的平衡以及血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells, VSMCs）维持和修复分隔循环血液与血栓形成性斑块内部的富胶原基质的能力。该结构内或紧邻下方的炎症可改变这种平衡：活化巨噬细胞产生基质降解蛋白酶，包括基质金属蛋白酶和组织蛋白酶，而炎症信号可损害VSMC存活、表型和基质合成。重要的是，这些过程的后果取决于其发生位置。深部坏死区域内的蛋白水解活性可能促进病变重塑，而集中在薄层炎症纤维帽内的可比活性对结构失败具有更直接的影响。人类颈动脉研究支持这一空间解读：破裂斑块显示帽内巨噬细胞和T细胞蓄积与活化增加，伴VSMC丢失，而空间转录组分析表明易破裂区域具有与同一病变内更稳定区域不同的分子程序。因此，晚期斑块不应被视为均匀炎症隔室。管腔界面、纤维帽、斑块肩部、坏死核心边界、新生血管和出血区域、中膜及外膜构成生物学上不同的生态位，其中免疫、血管和基质细胞遇到不同的结构、代谢和炎症条件。因此，斑块易损性反映的不仅是存在哪些免疫细胞，还包括它们位于何处、占据什么状态、与哪些细胞相互作用以及其效应功能作用于哪些局部组织结构。

克隆扩增鉴定免疫选择，但不能确立该选择在斑块内何处变得具有生物学后果。稀疏分布于动脉各处的T细胞克隆型不太可能具有与集中在富含巨噬细胞肩部、邻近抗原呈递细胞或紧邻结构受损纤维帽下方的同一克隆型相同的意义。TCR测序可鉴定扩增和组织富集，但空间定位增加了单独的维度，将选定克隆置于其效应功能表达的细胞和结构背景中。单细胞转录组学、配对TCR测序及空间转录组或蛋白质组技术的汇聚提供了超越斑块淋巴细胞清单、走向克隆型–状态–生态位关系重建的机会。相关问题不再是简单存在哪些克隆，而是选定克隆型是否可重复地占据与抗原呈递、血管损伤、基质重塑或组织修复相关的微环境。在人类颈动脉疾病中建立此类关系将为解读克隆扩增提供比单独组库分析强得多的基础。

同样的空间原则适用于髓系隔室。斑块巨噬细胞作为相对均匀炎症群体的传统表述已被单细胞研究取代，后者揭示转录和功能状态的连续体。募集的单核细胞衍生群体与显示脂质处理、炎症、干扰素反应、增殖、驻留样及组织重塑程序的巨噬细胞共存，这些均不能充分容纳在传统M1/M2分类中。重要的是，这些状态是空间组织的而非随机分布。近期人类颈动脉斑块单细胞和空间转录组数据的整合已鉴定出不同的巨噬细胞领地 and 过渡程序，包括纤维帽–坏死核心界面处炎症性HMOX1表达巨噬细胞与TREM2相关脂质处理群体之间的空间关系。因此，晚期斑块中巨噬细胞身份不仅由谱系或发育起源决定，还由细胞所经过的环境序列决定。

这一区分对募集的单核细胞尤为重要。CCR2依赖性运输仍是炎症单核细胞进入发展中的动脉粥样硬化病变的重要途径，特别是在以内皮活化和趋化因子产生为特征的血管部位。这些细胞到达时未必免疫学上初始。其功能状态可能已在募集到动脉壁之前由高脂血症、系统性炎症、代谢疾病或髓系祖细胞的持续重编程所塑造。进入斑块后，募集的单核细胞暴露于局部组织环境施加的第二层指令。相比之下，驻留动脉巨噬细胞可通过局部持续和自我更新维持，并适应组织监视和稳态功能，尽管这些区分在动脉粥样硬化发生过程中随着募集单核细胞衍生巨噬细胞获得组织适应转录程序而逐渐变得不那么清晰。然而，在晚期人类动脉粥样硬化中，募集与驻留样巨噬细胞之间的边界不太可能是绝对的，转录表型不应被解读为细胞个体发生的直接替代。更广泛的要点更为重要：通过传统组织学看似相似的巨噬细胞可能在发育历史、转录状态、代谢适应及功能潜力上存在显著差异。

很少有区域比坏死核心界面更能说明这一原则。占据该区域的巨噬细胞同时暴露于修饰脂蛋白、胆固醇结晶、凋亡和坏死细胞、缺氧、氧化应激及营养可利用性的深刻变化。最初被募集以隔离脂质和清除细胞碎片的细胞可能随着这些应激累积而逐渐失去维持局部稳态的能力。胞葬作用是这一转变的核心。有效识别和清除凋亡细胞通常防止膜完整性丧失并限制细胞内危险信号的释放，同时促进促消退巨噬细胞程序。然而，在晚期动脉粥样硬化中，胞葬作用变得日益无效。凋亡细胞识别和摄取受损，包括MerTK依赖性信号的中断，允许继发性坏死并促进坏死核心扩展和非消退性炎症的持续。因此，坏死核心边界不应仅被视为巨噬细胞蓄积部位，它代表一个功能过渡区，其中脂质处理、细胞清除、炎症信号和组织修复相互竞争——而在晚期疾病中日益无法保持平衡。

Mer酪氨酸激酶（Mer tyrosine kinase, MerTK）在巨噬细胞胞葬作用中占据中心位置，将凋亡细胞识别与其吞噬偶联，同时促进炎症消退。在晚期动脉粥样硬化中，这一保护通路可被受体的蛋白水解切割破坏，产生可溶性MerTK并降低病变巨噬细胞清除死亡细胞的能力。重要的是，这一机制已在人类颈动脉斑块中直接证明，其中MerTK脱落尤其在坏死核心周围组织中明显，并与斑块坏死和缺血性表现相关。后果远超细胞碎片的被动蓄积。逃避及时清除的凋亡细胞最终失去膜完整性并经历继发性坏死，将细胞内蛋白质、脂质、核酸及其他损伤相关信号释放到炎症消退机制已受损的微环境中。因此，坏死核心扩展不仅应被理解为过度细胞死亡的后果，还应被理解为组织清除和消退的失败。在同一界面，巨噬细胞遇到可参与炎症小体通路的信号汇聚。胆固醇蓄积和结晶、溶酶体损伤、线粒体和氧化应激及细胞外危险信号可共同促进NLRP3激活、caspase-1依赖性IL-1β和IL-18加工及局部炎症信号的放大。然而，这些通路不应脱离其空间和功能背景独立解读。炎症小体激活的生物学后果取决于其发生的细胞状态、周围血管和免疫群体、起始刺激的持续性及组织终止反应的能力。在邻近扩展坏死核心的富含巨噬细胞环境中持续的炎症小体活性，特别是与缺陷性胞葬作用偶联时，代表与否则存活组织中短暂炎症小体激活 qualitatively 不同的生物学状态。在此意义上，坏死核心界面可被视为消退失败生态位，其中缺陷性清除和持续固有免疫激活成为相互强化的过程。

血管平滑肌细胞（VSMCs）为动脉粥样硬化斑块的细胞结构增加了另一层复杂性，因为其贡献远超纤维帽形成。遗传谱系追踪研究通过证明动脉粥样硬化发生过程中广泛的表型调制，根本性地修正了VSMCs作为相对稳定收缩群体的传统观点。随着疾病进展，谱系追踪的VSMCs可下调经典收缩标志物并获得具有合成、成纤维细胞样、骨软骨生成、脂质处理或巨噬细胞样特征的转录程序。这种可塑性在人类组织中提出了重要的解释问题：细胞身份不能从有限系列传统免疫组化标志物可靠推断。表达巨噬细胞相关蛋白的细胞在某些情况下可能起源于VSMC谱系，而广泛调制的VSMC衍生细胞可能与其中膜前体表型相似性甚微。因此，表型不应被视为个体发生的同义词。同样重要的是，VSMC调制并非固有有害。填充纤维帽并维持富胶原细胞外基质的VSMC衍生群体直接贡献于其机械完整性，而这些细胞的丢失、基质产生受损、凋亡或向选定炎症或功能障碍状态的转变可使斑块结构向不稳定偏移。实验谱系追踪研究进一步证明，看似相关的VSMC转变可对病变组成产生分歧效应：涉及KLF4、OCT4、细胞外基质信号及其他决定因素的调节程序影响VSMC衍生细胞是否蓄积在帽内、采用基质产生表型或贡献于较不利的斑块隔室。因此，生物学相关问题不是VSMCs全局是"保护性"还是"致病性"，而是存在哪种VSMC衍生状态、该状态保留或获得什么功能以及其在斑块内位于何处。与免疫细胞一样，细胞表型和空间背景不可分割：掺入纤维帽的基质产生VSMC衍生细胞可能促进稳定，而占据富脂质或炎症核心的表型调制后代可能参与完全不同的生物学过程。因此，理解晚期人类颈动脉疾病中的VSMCs将需要整合细胞状态与谱系知情生物学及空间定位，而非仅基于传统标志物表达的归类。

晚期斑块内的细胞相互作用最终汇聚于管腔界面，慢性炎症在此可转化为急性血栓栓塞事件。巨噬细胞和血管平滑肌细胞（VSMCs）参与相互信号传导而非作为独立细胞隔室发挥功能：巨噬细胞衍生的IL-1β、TNF、活性氧及蛋白水解酶可改变VSMC存活、表型状态和细胞外基质产生，而表型调制的VSMCs产生基质成分、细胞因子和趋化因子，反过来可影响巨噬细胞募集、滞留和功能状态。人类颈动脉单细胞数据支持这种双向关系，包括晚期病变内巨噬细胞与巨噬细胞样VSMCs之间IL-1β–STAT3依赖性信号传导。两个群体还额外受到修饰脂质、死亡细胞、氧化应激及局部斑块环境其他成分的预适应，使其相互作用高度依赖解剖背景。然而，在管腔表面，生物学问题发生变化。内皮活化不仅通过黏附分子和趋化因子信号调节白细胞募集，还逐渐改变血液-血管界面的抗血栓特性；当内皮完整性受损或血栓形成性内皮下物质暴露时，炎症信号直接与血小板活化和凝血偶联。这创造了一个狭窄但生物学上强烈的免疫血栓界面，其中内皮细胞、血小板、单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞参与相互激活。中性粒细胞尤其相关，因为其生物学影响可能与其在斑块内的数值代表不成比例。通过释放活性氧和颗粒蛋白酶，中性粒细胞可改变内皮和细胞外基质完整性，而活化中性粒细胞可经历NETosis并释放由染色质、组蛋白和颗粒蛋白组成的细胞外结构，提供连接固有免疫与血栓形成的物理和生化平台。重要的是，NETs已在人类颈动脉内膜剥脱术标本中直接证明，其丰度与斑块破裂、斑块内出血、薄纤维帽、腔内血栓及脑缺血性病变相关。血小板同样应被视为活跃的炎症参与者而非仅止血的终末效应器。活化血小板通过黏附系统（包括P-选择素–PSGL-1及其他受体对）直接与中性粒细胞和其他白细胞相互作用，同时释放进一步促进白细胞活化的介质。这些相互作用是双向的：血小板活化可促进NET形成，而NET相关DNA、组蛋白和颗粒蛋白提供支持血小板募集和凝血的前血栓表面。结果是潜在自我放大的免疫血栓回路，精确位于慢性斑块生物学与循环血液相遇之处。在颈动脉粥样硬化中，这一转变具有特殊临床重要性，因为终点不限于局部动脉血栓形成：斑块表面破坏及富含血小板和纤维蛋白的血栓物质形成产生可进入脑循环的栓子来源。因此，从慢性斑块炎症到急性脑血管事件的演变可理解为空间受限的转变，其中组织损伤、内皮功能障碍、中性粒细胞活化、NET形成、血小板募集和凝血在功能上偶联。

新生血管化将第二个血管界面引入晚期动脉粥样硬化斑块，并随之引入循环细胞和血液衍生底物可重塑局部组织环境的额外途径。斑块内微血管主要起源于外膜滋养血管，穿透中膜并扩展至内膜，且常保持结构不成熟和过度通透；因此其渗漏和破坏与斑块内出血（intraplaque hemorrhage, IPH）密切相关，后者是高危颈动脉斑块生物学的标志。重要的是，IPH不应仅被视为脆弱微血管失败的证据。一旦红细胞进入斑块，它们改变其生化组成：红细胞膜提供大量游离胆固醇来源，而血红蛋白、血红素和铁引入强大的氧化和代谢信号，能够修饰巨噬细胞和血管细胞功能。遇到这种环境的巨噬细胞获得不同于传统脂质加载产生的表型；通过CD163摄取血红蛋白–触珠蛋白复合物，连同血红素代谢和铁处理，可诱导不同的转录和代谢程序并影响血管生成、血管通透性、炎症及与VSMCs的相互作用。反复出血因此可能产生自我强化的微环境，其中红细胞沉积、巨噬细胞重编程、新生血管通透性和进一步出血在生物学上偶联。在此意义上，出血性斑块不仅蓄积了血液产物，还获得了独特的炎症–代谢生态位。动脉外壁增加了进一步的空间组织层次。中膜的重塑或破坏日益连接内膜病变与含有成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、微血管、淋巴结构及神经元件的外膜，创造与坏死核心或纤维帽根本不同的免疫环境。在一些晚期动脉中，持续炎症伴随组织化淋巴聚集和三级淋巴器官样结构的发展，提供解剖学定义的位点，其中抗原呈递、T–B细胞协作和克隆选择可在病变血管附近发生。近期人类动脉粥样硬化组织的空间分辨分析通过鉴定斑块相关三级淋巴器官样结构含有丰富B细胞及扩增和多样化B细胞受体组库强化了这一概念，尽管这些结构是 actively 驱动人类颈动脉斑块进展还是响应慢性血管损伤而出现仍未解决。其存在对适应性免疫的解读仍具有重要含义：位于组织化血管周围免疫结构内的克隆扩增淋巴细胞遇到的抗原呈递细胞、B细胞、基质信号及淋巴或血管运输通路网络，根本不同于位于内膜内的看似相似克隆。因此，外膜不应仅被视为斑块的解剖边界，而应被视为能够与动脉壁更深层通讯的潜在活跃免疫隔室。血管周围脂肪组织（perivascular adipose tissue, PVAT）将这一概念扩展到血管本身之外。PVAT内的脂肪细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、基质细胞、微血管和神经元件产生脂肪因子、细胞因子、代谢物和氧化还原信号，具有进入邻近外膜的潜在途径，而人类颈动脉研究已将改变的颈动脉周围脂肪组织特征与系统性炎症指标和易损斑块特征相关联。这些观察支持血管炎症的双向而非仅管腔模型，尽管当前人类数据不能确立血管周围炎症是启动、放大还是仅反映晚期动脉疾病。

综上所述，这种空间异质性暴露了简单将斑块描述为"炎症性"的重要局限性。两个病变可能含有可比数量的巨噬细胞和淋巴细胞，却代表深刻不同的生物系统：一个可能以缺陷性胞葬作用和坏死核心扩展为主，另一个以富含巨噬细胞肩部的克隆组织化适应性免疫为主，还有一个以反复出血伴血红蛋白、血红素和铁预适应的巨噬细胞群体为主，而更纤维化的病变可能保留有效的VSMC介导基质修复和帽完整性。因此，相关生物学单元不是仅炎症细胞负荷，而是细胞状态、其解剖生态位及该状态变得具有后果的局部相互作用。空间免疫结构，而非总体考虑的炎症，可能最终为理解看似相似的颈动脉斑块为何遵循不同临床轨迹提供更具信息价值的框架。

传统分子谱分析不可避免地将动脉粥样硬化斑块的生物学复杂性压缩。匀浆组织中测量的细胞因子浓度或转录本代表多个细胞群体和解剖不同微环境的平均值，从而模糊了信号的细胞来源和产生它的组织背景。例如，IL-1β升高不能确立炎症信号起源于坏死核心边界的巨噬细胞、与新生血管或出血区域相关的细胞还是具有根本不同生物学意义的另一斑块隔室。同样的局限性适用于适应性免疫：扩增T细胞克隆型的鉴定表明选择，但不揭示相应细胞是分散在整个病变还是集中在纤维帽、斑块肩部、外膜或组织化三级淋巴结构内。批量测量将生物学不同的细胞邻域压缩为单一分子值，可能恰恰掩盖决定斑块行为的异质性。单细胞RNA测序通过解析先前未认识的内皮、髓系、淋巴和VSMC状态，改变了人类颈动脉粥样硬化的表征，但组织解离必然使这些细胞与其功能表达的解剖关系分离。空间转录组和蛋白质组方法通过将分子状态与组织结构重新连接来解决这一局限性。近期人类颈动脉内膜剥脱术标本研究表明，炎症巨噬细胞程序、脂质处理状态、新生血管化、VSMC表型、细胞外基质重塑及与薄帽形态相关的分子特征并非均匀分布，而是占据离散且可重复的斑块领地。下一层生物学分辨率不仅在于鉴定额外细胞状态，还在于确定这些状态位于何处、哪些细胞围绕它们以及斑块的哪个结构成分暴露于其活动。在此框架中，空间信息不是叠加在单细胞生物学上的额外描述层；它是解读细胞状态本身生物学意义所必需的。

4. 解码斑块免疫传记：从循环生物标志物到单细胞和空间免疫学

颈动脉粥样硬化的临床评估必然基于干预前可安全且可重复获得的信息。狭窄程度、神经症状的存在和时间、斑块形态及日益精细的超声、CT和磁共振成像仍是风险评估的实践基础。这些方法可鉴定斑块易损性的重要结构特征，但它们并非设计用于界定动脉壁的免疫状态。反之，人类颈动脉免疫生物学的大部分机制理解源自内膜剥脱术标本，仅在病变越过临床干预阈值后获得。这创造了根本性的转化不对称：最大的生物学分辨率在斑块已被切除时可用，而生物学信息最有用的时刻——做出治疗决策时——仍由解剖、症状和影像主导。弥合这一差距将需要不仅仅是鉴定另一种循环生物标志物；它将需要确定斑块免疫生态系统的哪些特征可在组织本身变得可用之前可靠推断。

循环炎症生物标志物代表此类评估最可及的层面。C反应蛋白、细胞因子和趋化因子、白细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值、可溶性黏附分子及相关介质提供系统性炎症活动的信息，其中数种已与颈动脉斑块负荷或易损性影像特征相关联。其可及性和适合重复测量使其对纵向研究具有吸引力。然而，其主要局限性是解剖模糊性。血液整合全身产生的炎症信号；升高的细胞因子浓度不能确立主要来源是颈动脉斑块、另一血管区域、脂肪组织、并发感染、肾功能障碍还是另一炎症隔室。即使机制上涉及动脉粥样硬化的生物标志物仍与特定病变的免疫结构生物学上相距甚远。与斑块易损性的关联不应与斑块生物学的直接测量混淆。

细胞表型分析向机制更近一步。多参数流式细胞术和高维细胞计量方法可解析循环单核细胞亚群、T细胞分化状态、调节与效应关系、活化和抑制性受体、B细胞隔室及其他免疫群体，而功能测定可 interrogate 仅计数不能捕捉的反应。然而同样的解释约束仍然存在：丰度不等同于状态，血液中的状态未必等同于斑块内状态。颈动脉内膜剥脱术组织与外周血的直接比较已证明斑块免疫细胞活化显著更高，且两个隔室间炎症和前血栓基因表达存在显著差异。更近期的配对单细胞T细胞受体（TCR）测序已将这一区分扩展到克隆结构。人类颈动脉斑块含有克隆扩增的效应T细胞，优先富集在病变内并显示近期TCR接合的转录证据；其在匹配外周血中的代表可显著不同。因此，斑块富集克隆型可能仅构成循环组库的次要成分，而显著的外周克隆未必与颈动脉病变相关。外周血和斑块因此应被视为生物学连接但非等效的免疫隔室，其不一致本身可能包含临床有意义的信息。

内膜剥脱术提供了这种关系的互补面。传统组织病理学仍不可或缺，因为它保留了斑块生物学发生的结构。纤维帽厚度和破坏、坏死核心尺寸、巨噬细胞浸润、钙化、新生血管化、斑块内出血及腔内血栓可直接与结构不稳定性和临床表现相关联。免疫组化增加了细胞定位，但其表面精确性不应过度解读。CD68阳性区域既不鉴定巨噬细胞个体发生也不鉴定功能状态；CD3阳性浸润不确立抗原特异性或克隆性；单独FOXP3表达不证明保留的抑制功能；中性粒细胞存在不确立NET形成。

单细胞技术改变了该方程的第二部分。scRNA-seq及互补单细胞表观基因组方法已证明人类颈动脉斑块含有远高于传统谱系标志物可推断的细胞异质性。先前广泛归类为巨噬细胞的髓系细胞解析为与炎症信号、脂质处理、组织适应、增殖及其他功能程序相关的转录不同群体；CD4⁺和CD8⁺T细胞占据不同的活化、细胞毒性、记忆和调节状态；内皮细胞和VSMCs显示多种表型转变，挑战传统血管细胞身份定义。重要的是，这些技术做的不仅仅是增加细胞标签数量，它们改变了生物学分析单元。例如，一旦认识到同一病变内存在潜在功能分歧的巨噬细胞，"巨噬细胞负荷"变得不那么有信息价值，正如当仅选定群体显示克隆扩增和近期抗原受体接合时，总T细胞丰度成为不完整的描述符。

然而，单细胞分辨率引入了自身的信息损失。组织解离使细胞与其功能获得生物学意义的解剖关系分离。不知道巨噬细胞转录状态位于坏死核心边界、斑块内出血内、邻近新血管还是完整纤维帽下方，便不能充分解读。类似地，扩增T或B细胞克隆的鉴定不确立该克隆占据内膜、斑块肩部、外膜还是组织化三级淋巴结构。近期人类动脉粥样硬化斑块的空间分辨研究表明这些区分在实验上可及，揭示组织化细胞邻域和含有扩增及多样化B细胞组库的三级淋巴器官样结构。因此，下一进展不应被设想为顺序添加到组织学、细胞计量或单细胞测序的另一技术，而应被设想为跨生物学维度的整合。

转化目标最终是在四个关联坐标上重建个体斑块：系统性免疫状态、细胞状态、克隆身份和空间生态位。血液提供纵向可及性但有限解剖特异性；内膜剥脱术提供直接进入病变但仅在晚期且本质终末的采样点；单细胞谱分析解析细胞状态但破坏组织结构；TCR/BCR测序鉴定克隆选择但本身不确立功能或解剖位置；空间技术恢复这些状态和克隆变得具有生物学后果的局部关系。没有单个层面是充分的。临床有用的免疫表型只有在其间信息能够转移时才会出现，最终当组织定义的特征可追溯到干预前可获得的测量时。

每个分析层面 interrogate 颈动脉斑块免疫生物学的不同维度，没有哪一个单独提供疾病的完整代表，包括：外周血和组织分析、单细胞转录组和表观基因组方法及空间技术。重要的是，它们的整合不应被视为朝向日益增加技术复杂性的线性进展。这种方法使斑块表征超越细胞计数走向更具功能性的问题：存在哪些细胞、它们处于什么状态、是否经历选择性克隆扩增、它们位于何处以及与哪些细胞和结构元件相互作用。

单细胞RNA测序提供组织获取时捕获的转录状态的高分辨率视图，但它不能完全解释为何特定状态出现或哪些调节程序仍可供细胞使用。这一区分很重要，因为转录反映 actively 表达的基因，而 underlying 染色质景观定义了可及、受限或潜在 poised 用于后续激活的调节元件的更广泛组库。单细胞转座酶可及染色质测序（scATAC-seq）通过以单细胞分辨率映射开放染色质，从而鉴定细胞特异性启动子、增强子和转录因子基序可及性，解决这一互补维度。因此，scRNA-seq与scATAC-seq的整合可将观察到的细胞表型与支持它的调节结构相连，有助于鉴定可能先于、维持或约束转录状态的转录因子网络和调节程序。这在人类颈动脉粥样硬化中已证明具有信息价值。内膜剥脱术标本的联合scRNA-seq和scATAC-seq鉴定了斑块髓系和T细胞群体中不同的调节景观，包括IRF、STAT、NFAT和KLF相关基序的差异可及性。如上述研究所示，调节可及性和同期基因表达并不总是等效：例如，在泡沫细胞相关巨噬细胞中，观察到KLF4相关调节元件可及性增加，尽管KLF4转录本丰度相对较低。这种不一致在生物学上具有信息价值而非矛盾，因为它表明转录表型仅反映更广泛调节状态的当前活跃成分。因此，染色质可及性的加入将单细胞斑块分析从描述细胞表达什么转变为理解允许、稳定或潜在重定向该状态的调节景观。

4.1 动脉粥样硬化的动脉床特异性：为何颈动脉斑块不同于冠状动脉斑块

动脉粥样硬化是系统性疾病，但其表达深受其发展所在动脉床的制约。共同的系统性暴露——包括血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、衰老及慢性炎症——并不在整个血管树产生解剖或生物学上相同的病变。局部几何、壁结构、机械负荷、血流模式、血管重塑及周围组织组成在颈动脉、冠状动脉和外周动脉中建立不同的微环境。这些差异与斑块免疫生物学的解读相关，因为免疫细胞募集、滞留、活化和空间组织发生在此局部结构背景内。由于许多炎症通路在动脉粥样硬化中保守，其相对重要性及与斑块进展或临床事件的关系不能必然从一个动脉区域外推到另一个。

颈动脉分叉处提供了这一原则的特别清晰示例。其几何形状产生扰动和振荡血流的区域，特别是沿颈动脉球部外壁，低而多方向的剪切应力促进内皮功能障碍、机械转导改变、白细胞黏附和脂质滞留。这种空间受限的血流动力学环境不同于持续运动和周期性压缩的冠状动脉循环中遇到的环境，也不同于较大外周动脉特征的机械和血流条件。动脉床差异在晚期斑块形成之前即开始：它们影响病变优先发展之处，随后塑造系统性代谢和免疫信号转化为局部疾病的血管环境。

人类病理学研究，特别是表征冠状动脉粥样硬化的广泛工作，进一步证明晚期斑块不向单一刻板终点进展。斑块破裂、表面侵蚀、钙化结节、愈合破裂、渐进性纤维化重塑及不同钙化模式代表不同的病理轨迹而非普遍"易损斑块"的可互换表现。当源自冠状动脉病理的概念应用于颈动脉疾病时，这一区分很重要。在冠状动脉循环中，破裂或侵蚀后的急性管腔血栓形成直接与心肌缺血相关。在颈动脉粥样硬化中，临床相关通路还可能涉及渐进性狭窄、斑块表面破坏伴远端栓塞、斑块内出血、坏死核心扩展、新生血管化及反复亚临床重塑。因此，相似程度的斑块负荷或炎症可能根据动脉区域和病变演变的结构通路具有不同的临床意义。

斑块内出血尤其说明了这种动脉床依赖性。在颈动脉疾病中，组织学或磁共振成像检测的出血已成为高危斑块生物学的重要特征，并可能通过将红细胞膜、血红蛋白、血红素、铁及额外脂质引入病变促进斑块快速扩展。这些成分创造以氧化和代谢应激、巨噬细胞铁处理改变、红细胞吞噬及炎症重塑为特征的局部环境。钙化同样异质。其生物学意义不能简化为存在的钙量，因为微钙化、较大融合沉积、钙化结节及重度钙化稳定病变在机械背景及与斑块进展的关联上不同。因此，与出血、钙化或纤维帽重塑相关的免疫特征应在其发生的结构表型和动脉区域背景下解读。

这些病理差异对实验性动脉粥样硬化的解读也具有重要意义。动物模型再现人类疾病的选定成分，但在血管解剖、病变分布、斑块成熟、自发破裂、血栓形成及钙化方面存在显著差异。从主动脉根部、头臂动脉或其他常用研究血管部位获得的发现提供重要机制信息，但未必再现人类颈动脉粥样硬化的时间和空间生物学。同样的谨慎适用于主要源自人类冠状动脉组织的分子观察。跨动脉比较有价值恰恰因为它们能区分在动脉粥样硬化中广泛保守的机制与生物学后果依赖血管特异性结构和局部病理的机制。

随着斑块表征从传统组织学转向单细胞、免疫组库和空间分辨分析，这一区分变得尤为重要。炎症巨噬细胞状态、克隆扩增T细胞群体、功能障碍调节程序或局部炎症小体特征的鉴定本身并不确立在所有动脉床中对不稳定性等效贡献。给定免疫状态的生物学后果可能取决于其位于薄纤维帽、经历侵蚀的内皮表面、斑块内出血、新生血管区域、钙化界面还是相对稳定纤维化隔室附近。空间免疫信息需要同时解读病变的结构地理。

Virmani及其同事的开创性人类病理学研究确立晚期动脉粥样硬化不汇聚于单一斑块失败模式，而是涵盖不同基质，包括纤维帽破裂、表面侵蚀、钙化结节、愈合破裂及斑块内出血。这一病理框架与免疫表型分析尤为相关，因为这些结构轨迹不太可能共享相同的细胞或空间免疫结构。动脉床异质性还扩展到外周动脉粥样硬化；人类颈动脉和股动脉斑块的直接单细胞比较已证明白细胞组成和炎症极化的差异，进一步支持局部血管区域塑造晚期病变免疫结构的概念。

因此，动脉床特异性应被视为颈动脉免疫表型分析的额外解释原则，而非仅通过增加分子分辨率即可解决的局限性。目标不是将颈动脉粥样硬化视为免疫学上独立于系统性动脉粥样硬化，也不是忽视源自冠状动脉和外周疾病的机制见解。相反，共享免疫机制应在其操作的解剖、血流动力学和病理背景中解读。临床有意义的颈动脉免疫表型因此必须证明其分子和细胞特征与颈动脉特异性结构表型可重复相关，并最终与脑血管结局相关。这一要求为下文提出的颈动脉斑块免疫表型提供了重要边界条件：CPIP不应仅编目动脉粥样硬化的免疫特征，而应确定免疫历史、细胞状态、克隆结构和空间组织的特定组合是否鉴定颈动脉斑块进展和不稳定的生物学不同通路。此外，CPIP不应代表冠状动脉衍生"易损斑块"范式的颈动脉应用；相反，它应检验免疫历史、细胞状态、克隆性和空间组织的组合是否鉴定导致栓塞、斑块进展或其他临床相关脑血管结局的颈动脉特异性生物学通路。

4.2 颈动脉斑块免疫表型（CPIP）

提出的颈动脉斑块免疫表型（Carotid Plaque Immune Phenotype, CPIP）应被视为概念和研究框架而非诊断或预后评分。其新颖性不在于提出先前未认识的免疫细胞群体或分子通路——其中许多在动脉粥样硬化中已充分确立——而在于将这些观察组织成明确多尺度和时间知情的颈动脉斑块表征框架。现有方法主要通过结构形态、循环炎症生物标志物、细胞丰度、转录状态或单个分子通路检验斑块易损性。CPIP则提出这些维度应联合解读并与病变的生物学历史相关联。具体而言，CPIP通过整合五个互补信息层面扩展传统免疫异质性描述：系统性和造血免疫预适应；细胞和功能免疫状态；表观遗传或调节状态；适应性克隆结构和抗原经历；以及结构不同斑块微区域内的空间定位。该框架区分细胞存在与功能状态、功能状态与抗原特异性、克隆性与致病性、系统性免疫激活与斑块局部免疫活动。其进一步区分是明确纳入时间免疫历史——即内膜剥脱术时观察到的免疫结构反映先前系统性暴露、造血预适应、免疫记忆和局部组织重塑的累积效应，而非仅斑块切除时存在的炎症状态。因此，CPIP不是作为斑块炎症或易损性的替代名称提出的。相反，它提供可检验的结构，用于确定免疫历史、细胞状态、调节编程、克隆性和空间组织的不同组合是否定义导致看似相似结构斑块表型的生物学不同通路。其组成部分尚不能分配验证的阈值或数值权重，其在已确立临床和影像变量之外的增量临床价值仍未知。因此，CPIP的直接目的是生成可在独立队列中前瞻性评估和重复的生物学定义假设。

5. 当前证据的局限性和颈动脉斑块免疫学的关键空白

现在检查动脉粥样硬化免疫景观的分辨率日益增加，不应与建立因果关系能力的等效增加混淆。这一区分在人类颈动脉疾病中尤为重要。内膜剥脱术提供进入病变血管组织的特殊途径，但标本代表发展多年的过程的晚期和高度选择阶段。因此，手术时回收的是生物学终点而非产生它的系列事件的记录。晚期斑块内鉴定的巨噬细胞状态、扩增淋巴细胞克隆或空间受限炎症程序可能反映促进病变演变的机制、对已形成病变的反应或两者兼有。即使非常详细的分子表征本身也不能解决这一时间问题。人类颈动脉组织的来源还施加不可避免的选择。大多数分子研究检查因患者达到临床或解剖干预阈值而切除的斑块。这些标本对理解晚期疾病极为宝贵，但不能假定再现早期病变或多年临床静默斑块的生物学。有症状与无症状患者的比较部分解决这一问题，尽管症状状态本身是不完美的生物学分类器。近期脑缺血事件可能改变循环和组织炎症反应，而无症状不必然鉴定稳定斑块。因此，免疫表型与临床表现之间的关系可能是双向的，应相应解读。

第二个困难涉及关联与生物学责任之间的区分。炎症巨噬细胞群体与坏死核心、NETs与内皮损伤区域或克隆扩增T细胞与易损斑块隔室的空间共定位具有生物学信息价值，但邻近不确立因果关系。同样的谨慎适用于受体测序。TCR或BCR扩增提供选定淋巴细胞群体经历扩增或优先滞留的证据，但不鉴定负责抗原或确立反应是保护性、致病性还是血管过程的偶然伴随。同样，描述为炎症、调节、细胞毒性、耗竭或驻留的转录状态不应被视为细胞功能的直接测量，除非有互补功能证据。增加分子分辨率使这些区分更重要而非更少。

外周血和斑块组织引入相关解释问题。血液允许重复采样从而能够追踪免疫变化随时间，但循环细胞仅提供动脉壁内免疫过程的不完整代表。相反局限性适用于斑块组织：它提供进入相关病理隔室的直接途径，但在大多数患者仅在单一时间点。循环克隆型可能不存在于斑块，而高度扩增的组织克隆可能在外周血中罕见。类似地，循环细胞因子、抗体或NET相关标志物整合多器官信号，不能假定源自颈动脉病变。因此，血液-斑块配对分析比任一隔室单独提供更多信息，但即使这些仍为横断面，除非嵌入纵向采样。

技术分辨率也引入自身不确定性来源。组织学、免疫组化、流式细胞术、单细胞RNA测序、染色质可及性谱分析、TCR/BCR测序、空间转录组学和空间蛋白质组学 interrogate 同一生物系统的不同层面，不应被视为免疫活动的可互换测量。斑块解离可选择性丢失脆弱或基质相关群体，而坏死、钙化、出血和纤维化使组织处理和空间采样复杂化。小组织碎片可能不能充分代表免疫组成在纤维帽、肩部、坏死核心、新生血管区域、中膜和外膜间显著不同的病变。批次效应、细胞注释差异、测序深度、空间分辨率和分析流程进一步使研究间比较复杂化。因此，一些表观生物学异质性可能反映斑块如何及何处采样，不亚于患者间差异。

这些考虑对提出的颈动脉斑块免疫表型（CPIP）尤为相关。CPIP应被视为整合性和假设生成性框架而非验证的分类系统或临床风险评分。其目的是组织目前分开考虑的信息——系统性免疫预适应、细胞组成、功能状态、克隆结构、空间组织和结构斑块表型——并提供可检验其关系的框架。这些维度是否在独立人群中形成可重复免疫表型仍未知。更重要的是，此类表型是否提供超越传统危险因素、狭窄程度、斑块形态和当代血管影像的临床有意义信息仍有待确立。

最后，"斑块易损性"本身不应期望对应于单一免疫状态。纤维帽破坏、斑块内出血、坏死核心扩展、新生血管化、血栓形成及不同钙化模式是相关但生物学上非等效的过程。它们可能共享炎症机制同时保留不同的细胞和空间结构。因此，目标不应是鉴定易损颈动脉斑块的单一普遍免疫特征。更现实的目标是确定免疫历史、细胞状态、克隆性和空间组织的可重复组合是否定义通向斑块不稳定的生物学不同路径。

CPIP的未来验证策略应按序贯阶段进行。首先，候选CPIP结构域应在发现队列中使用标准化组织获取和多模态谱分析定义，理想地结合配对外周血和内膜剥脱术组织与单细胞转录组和/或表观基因组谱分析、TCR/BCR组库分析、空间分辨测量、传统组织病理学及术前血管影像。其次，所得免疫表型应与斑块易损性相关的已确立特征比较，包括纤维帽破坏或变薄、富脂质坏死核心、斑块内出血、新生血管化、炎症细胞浸润及临床验证的影像特征。重要的是，CPIP不应期望直接再现这些结构测量；验证应确定其是否鉴定与这些表型相关的生物学不同免疫结构。第三，可重复性应在独立患者队列中使用预设特征定义、标准化采样和分析流程及表型稳定性和分类一致性的定量评估来评价。在可能时，发现队列中鉴定的空间和分子特征应使用适合外部验证的简化、技术可转移面板进行检验。最后，前瞻性研究应确定CPIP衍生表型是否提供超越已确立临床变量、狭窄严重程度、传统斑块形态、循环生物标志物和当代血管影像的增量信息。这可使用多变量预测模型及对临床相关结局如短暂性脑缺血发作、缺血性卒中或复发性脑血管事件的区分度、校准和增量预测性能测量来评估。此类研究将确立CPIP是仅代表生物学上有信息价值的分类学还是最终可贡献独立预后信息。

证明这一点将需要纵向研究、标准化组织获取、外周和斑块组织配对谱分析、与高分辨率影像和组织病理学的整合，以及最终与神经结局的前瞻性关联。在此类数据可用之前，颈动脉斑块的免疫传记最好被视为提出这些问题的框架而非其最终答案。

6. 结论

颈动脉粥样硬化的生物学不能从单一时间点斑块组成完全理解。内膜剥脱术时遇到的病变是系统性暴露与局部血管反应长期相互作用的结果。扰动血流和脂质滞留建立允许环境；代谢和炎症条件影响造血和循环免疫细胞；斑块本身随后重塑募集的白细胞；适应性免疫群体可能经历抗原驱动选择、克隆扩增和功能分化。随时间推移，这些过程嵌入自身经历细胞死亡、缺陷性消退、VSMC重塑、新生血管化、出血和修复的组织中。 emerging 图景不是均匀炎症斑块，而是相互作用免疫和血管生态位的镶嵌。外膜淋巴聚集中的克隆扩增T细胞、坏死核心边界未能清除凋亡细胞的巨噬细胞及管腔表面与血小板相互作用的活化中性粒细胞均属于同一病变动脉，但代表不同生物学问题。其意义不能仅从细胞数量推断。身份、状态、历史、相互作用和位置必须共同考虑。单细胞、组库和空间技术使这种 interrogate 水平在人类组织中成为可能。现在更困难的任务是确定这种复杂性中哪些元素临床重要以及是否可在斑块变得有症状之前识别。该领域必须从切除病变的日益详细描述转向连接系统性免疫、斑块影像、组织结构和临床事件的纵向研究。颈动脉狭窄描述管腔丢失多少；斑块形态描述残余病变的重要特征。两者本身均不能解释斑块到达当前状态的生物学路径。理解该路径——并确定其是否可在活体患者中重建——可能是使血管免疫学更接近颈动脉疾病临床评估的下一个重要步骤。