《Cancers》：Kidney Injury in Adults After Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Acute Kidney Injury, Transplant-Related Complications, and Long-Term Outcomes
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肾脏并发症在造血干细胞移植（HSCT）后较为常见，并显著增加短期和长期发病率与死亡率。急性肾损伤（AKI）影响很大一部分受者，尤其在异基因移植后更为多见，其发生反映基线患者易感性、预处理强度、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）暴露、感染、血流动力学紊乱及移植特异性
肾脏并发症在造血干细胞移植（HSCT）后较为常见，并显著增加短期和长期发病率与死亡率。急性肾损伤（AKI）影响很大一部分受者，尤其在异基因移植后更为多见，其发生反映基线患者易感性、预处理强度、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）暴露、感染、血流动力学紊乱及移植特异性并发症的综合作用。该综述总结HSCT后肾损伤的流行病学、危险因素和主要病因，重点强调基于时间的诊断思路。重要病因包括脓毒症、骨髓输注综合征、肝窦阻塞综合征（SOS）、移植物抗宿主病（GVHD）相关肾损伤、移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）及肾小球疾病。研究人员还讨论新兴治疗策略，包括针对TA-TMA的补体导向治疗和针对SOS的去纤苷（defibrotide）。在急性移植期之后，AKI日益被认为是后续慢性肾脏病（CKD）、心血管风险及长期生存受损的重要决定因素。因此，对肾功能、血压和蛋白尿进行结构化监测，结合移植特异性综合征的早期识别以及对高危患者更密切的肾脏病随访，至关重要。移植血液学与肾脏病学之间的多学科协作对于改善HSCT全过程中的肾脏结局和总体结局具有核心作用。
1. 引言
全球每年实施超过90 000例造血干细胞移植（HSCT），1957—2019年间累计约150万例。尽管近年异基因HSCT增长更快，自体移植仍占主导；异基因HSCT最常见适应证为淋巴增殖性疾病和白血病，多发性骨髓瘤则为自体HSCT的主要适应证。移植策略和支持治疗进步显著改善了总体结局，但肾脏疾病负担近二十年变化不大。急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）仍是移植后常见非复发并发症，并与短期和长期死亡率显著增加相关，尤其严重AKI患者。HSCT后肾功能障碍常为多因素所致，涉及肾毒性药物、感染并发症、植入综合征、肝窦阻塞综合征（SOS）、血栓性微血管病（TMA）及移植物抗宿主病（GVHD）等；AKI风险还受患者与移植相关因素影响，包括基础疾病、年龄、合并症负担、体能状态、移植类型、预处理强度、干细胞来源、人类白细胞抗原（HLA）错配程度及GVHD预防免疫抑制方案。荟萃分析显示成人HSCT后AKI汇总发生率约55.1%，3期AKI约8.3%，AKI与3个月和3年死亡率升高相关。不同研究报道的AKI发生率差异较大，部分源于诊断标准不同；RIFLE、AKIN及最终KDIGO标准为AKI诊断和严重度分级提供了标准化框架，KDIGO已成为当代HSCT研究首选定义。该叙述性综述基于PubMed/MEDLINE检索截至2026年10月的HSCT后肾脏并发症文献，并筛查相关文献参考文献，优先纳入指南、共识声明、随机试验和前瞻性队列研究。
2. HSCT后AKI的流行病学与危险因素
2.1 移植后肾功能评估
血清肌酐仍是当前AKI定义的基础，但在肿瘤患者中评估肾功能存在局限：肌肉量减少和营养不良可致肌酐偏低并高估肾功能。胱抑素C可提供补充信息，但炎症、恶性肿瘤和糖皮质激素暴露等非肾小球滤过率（GFR）决定因素可影响其浓度。近期急性疾病质量倡议（ADQI）共识建议在可行时采用肌酐-胱抑素C联合估算GFR（eGFR；CKD-EPIcr-cys）。因此，报道的AKI发生率及单因素风险关联应结合所用肾功能标志物和AKI定义解读。估算方程假定肾功能处于稳态，适用于描述基线或稳定肾功能；AKI期间血清肌酐滞后于GFR变化，eGFR在肾功能下降时高估、恢复时低估。
2.2 按移植类型划分的发病率
移植类型是HSCT后AKI风险最强决定因素之一。自体移植后发生率较低，主要与无GVHD以及不暴露于CNI和甲氨蝶呤等GVHD预防药物有关。早期研究显示异基因移植后AKI发生率显著高于自体移植：Ando等 landmark 研究中，非清髓（NMA）和清髓（MAC）预处理患者AKI发生率分别为48%和66%，而自体移植仅19%；死亡率亦相应为异基因移植后50%—54%，自体移植后约20%。近期队列亦报道类似差异：多发性骨髓瘤自体HSCT后100天AKI发生率20.7%，霍奇金淋巴瘤35.2%，而白血病异基因移植达81.8%。这些结果强调移植方式和基础疾病是移植后肾脏风险的重要决定因素。
2.3 预处理强度及方案相关风险
供者干细胞输注前预处理化疗是HSCT后AKI风险组成部分。预处理方案分为MAC、减低强度预处理（RIC）和NMA。MAC除诱导足够免疫抑制以允许植入外，还清除恶性细胞并可能通过促进T细胞反应增强抗肿瘤免疫；RIC和NMA更依赖移植物抗肿瘤效应，故多用于老年或合并症较重、不能耐受强化预处理者。无论预处理强度，异基因HSCT受者均需移植后免疫抑制以预防GVHD，自体受者则不需要。预处理强度与AKI关系复杂，现有证据不支持预处理强度越高AKI风险越高的统一关联；预处理强度与患者选择、移植策略、基线肾功能、年龄和合并症、基础恶性肿瘤、供者特征、T细胞去除及GVHD预防选择密切相关，移植后CNI暴露、GVHD和感染并发症进一步修饰AKI风险，因此MAC、RIC和NMA比较易受适应证混杂影响。个别队列仍显示差异：Parikh等比较140例MAC与129例NMA患者，MAC与约4倍更高的肾脏替代治疗需求相关，尽管NMA组年龄更大、合并症更多；西班牙单中心队列报告MAC较RIC的1年AKI累积发生率更高（64% vs. 52%，p=0.005）。但这些发现不应解释为MAC本身更具肾毒性；Abramson等报道相反关联，RIC后AKI发生率高于MAC，部分归因于移植方案差异，包括MAC队列使用T细胞去除移植物和无CNI的GVHD预防，以及合并症更重者优先选择RIC。Adhikari等分析13 187例成人受者，采用竞争风险框架显示，与MAC相比，RIC与主要器官衰竭（MOF；校正风险比（aHR）0.72，95%置信区间（CI）0.64—0.82）风险较低但复发风险较高（aHR 1.14，95% CI 1.07—1.23）相关，NMA进一步降低MOF（aHR 0.55，95% CI 0.46—0.66）但复发风险更高（aHR 1.42，95% CI 1.30—1.54）；MOF为包括需透析肾衰竭、TMA、静脉闭塞病（VOD）和特发性肺炎综合征的复合终点，故不能解释为预处理强度对AKI的独立效应，而说明预处理强度在治疗相关器官毒性与疾病控制之间移动平衡。总之，预处理强度不应视为AKI风险的独立或方向一致的决定因素，AKI风险反映方案强度、患者选择、移植特征、GVHD预防和移植后并发症的相互作用。除强度外，具体药物也影响肾脏风险：987例RIC异基因HSCT队列中，氟达拉滨-美法仑预处理较氟达拉滨-白消安或氟达拉滨-环磷酰胺联合全身照射（TBI）与更高AKI风险相关（风险比（HR）1.35，95% CI 1.01—1.81；p=0.05）。高剂量美法仑（200 mg/m
2）在肾功能受损者的剂量调整证据有限，无随机对照试验确定最佳策略；各中心实践差异较大，肾功能下降者常考虑减至140 mg/m
2，血液透析患者在透析后给药。氟达拉滨按体表面积（BSA）并以总体重计算剂量；因主要经肾清除，建议调整剂量（肌酐清除率50—79 mL/min减20%，30—49 mL/min减40%；低于30 mL/min不推荐）以避免血液学和神经毒性。Langenhorst等进一步显示氟达拉滨暴露受肾功能和体重强烈影响，并提出基于eGFR和体重或治疗药物监测（TDM）的个体化暴露目标给药以减少过度暴露。TBI与AKI关联尚不明确；西班牙单中心研究和92例儿科队列报告TBI与严重AKI风险增加相关，HR接近1.8；相反，147例HSCT受者前瞻性队列中Hingorani等未发现TBI剂量与急性肾衰竭风险相关。
2.4 CNI暴露与GVHD预防策略
除预处理相关毒性外，CNI暴露是异基因HSCT后AKI最一致的可改变危险因素之一。多项研究显示超治疗浓度CNI独立增加AKI风险，强调仔细TDM和剂量调整的重要性；甲氨蝶呤联合CNI作为GVHD预防与严重AKI发生率升高2.1倍相关。移植后环磷酰胺（PTCy）最初作为单倍体移植GVHD预防，现广泛用于不同供者类型；其肾脏影响尚未完全明确，可能取决于PTCy暴露和伴随免疫抑制方案。近期随机II期试验中，PTCy联合鲁索替尼的无CNI预防较PTCy联合他克莫司和霉酚酸酯的2—4级AKI显著更少（1.6% vs. 12.1%，p=0.02），提示避免CNI暴露可降低肾毒性。相反，常规剂量PTCy本身可能致器官毒性；减低剂量PTCy策略（第+3/+4天40 mg/kg）在回顾性队列中显示肾脏和其他器官毒性较低，但缺乏证明AKI减少的比较数据。
2.5 基线患者特征与风险预测
患者相关因素显著影响HSCT后AKI易感性，并促成早期肾脏并发症和后续CKD。基线肾功能是异基因HSCT后总生存、非肾脏死亡及后续肾脏替代治疗需求的独立预测因素。年龄增长是另一明确危险因素：422例异基因移植受者队列中，年龄>55岁与严重AKI风险升高2.4倍相关；Yanagisawa等报道年龄≥60岁独立预测致命性肾脏并发症（HR 1.465，95% CI 1.241—1.730；p<0.001）。性别影响较不一致，多数研究将男性确定为肾脏并发症危险因素，而Sun等在急性白血病患者中将老年女性确定为严重AKI独立危险因素。较高基线血清白蛋白（>3.4—3.5 g/dL）可能反映更好营养状态、较低炎症和保留的胶体渗透压，与HSCT后AKI风险较低一致相关。移植前合并症是移植后结局的重要决定因素并常规纳入风险预测模型。造血细胞移植合并症指数（HCT-CI）专为改善移植受者风险分层而开发，较Charlson合并症指数（CCI）更敏感，识别合并症比例62% vs. 12%，对生存结局判别更优。HCT-CI中中度/重度肾功能障碍（血清肌酐>2 mg/dL、依赖透析或既往肾移植）计2分（合并症权重1—3分），总分0、1—2和≥3分别定义低、中、高危组。HCT-CI≥4独立与HSCT后AKI风险增加相关（HR 1.43，95% CI 1.14—1.79；p=0.002）。尽管HCT-CI最初用于预测总体和非复发死亡而非肾脏特异性并发症，多项研究支持其识别肾脏风险升高患者的价值。日本全国36 596例HSCT受者队列（约16%儿科）中，Yanagisawa等报告5年致命性肾脏并发症累积发生率约2.2%，多数事件发生较早；HCT-CI中度或重度肾脏合并症、年龄增长和晚期疾病状态独立预测致命性肾脏并发症。此后开发了若干HSCT特异性早期AKI预测模型：Rodrigues等提出成人风险评分，包含HCT-CI、既存CKD、基础疾病（淋巴瘤或白血病 vs. 多发性骨髓瘤）及作为全身炎症标志的血小板/淋巴细胞比值；Gan等开发列线图，包括供者来源、HLA相容性、ABO匹配、他克莫司暴露、急性GVHD、感染和三唑类抗真菌治疗，一致性指数0.842（内部验证后0.809）。这些模型有前景，但多受回顾性单中心设计限制，需外部验证后方可广泛临床应用。
3. HSCT后AKI的病因
HSCT后AKI病因多样且随移植病程变化；随着临床状况和移植相关并发症演变，鉴别诊断亦变化。因此，基于时间的方法为理解HSCT后AKI主要病因提供实用框架。
3.1 脓毒症
HSCT受者免疫功能受损，可发生感染并导致脓毒症并发AKI。脓毒症相关AKI定义为脓毒症诊断后7天内符合KDIGO标准的AKI，机制包括全身和肾脏炎症、补体激活、肾素—血管紧张素—醛固酮系统失调、线粒体功能障碍及大/微循环障碍。此外，治疗脓毒症的抗菌药物如氨基糖苷类和万古霉素可具肾毒性，需考虑TDM。
3.2 肾毒性药物
停用肾毒性药物是主要干预。脓毒症治疗中部分抗生素可肾毒性。两性霉素B可致肾血管收缩、灌注不足和肾小管上皮损伤；限制其用于确诊真菌感染并使用肾毒性较小的抗真菌药如伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑可降低风险。阿昔洛韦用于单纯疱疹和水痘-带状疱疹病毒预防治疗，可致肾小管和集合管结晶形成并梗阻，尤其高剂量静脉给药；建议减慢静脉输注、水化和肾脏剂量调整。CNI是HSCT后重要药物，但可致肾血管收缩（继发于肾素—血管紧张素系统激活、血管内皮生长因子（VEGF）生成增加、肾脏Klotho下调伴氧化应激增加致肾内皮损伤）、TMA和糖代谢受损。CNI所致CKD患者应尽可能停药，并建议换用西罗莫司等替代免疫抑制剂。
3.3 骨髓输注综合征
骨髓输注综合征是冷冻保存移植物（通常自体）的早期并发症，发生于移植后24—48 h内。输注时患者接受冷冻保护剂二甲基亚砜（DMSO），其被认为是输注相关反应主要原因，同时还有冻融过程中溶解的红细胞。临床表现包括发热、恶心呕吐和血红蛋白色素肾病。AKI通过多种机制发生，包括肾血管收缩、游离血红蛋白直接肾小管细胞毒性和肾小管内血红蛋白管型形成。主要ABO不合异基因移植物后溶血是独立实体：受者抗A或抗B抗体溶解移植物中供者红细胞，故此类移植物输注前需去除红细胞。
3.4 毛细血管渗漏综合征
毛细血管渗漏综合征（CLS）是HSCT早期并发症，以细胞因子介导的内皮损伤和血管通透性增加为特征，通常发生于移植后15天内，可表现为体重增加、腹水、胸腔积液和血流动力学不稳定。AKI主要源于血管内容量不足和全身炎症。
3.5 肝窦阻塞综合征
干细胞移植后肝窦阻塞综合征（SOS；旧称VOD）是AKI重要原因，通常发生于HSCT后前21天（也可能晚发），尤其异基因移植后。其由预处理化疗和/或放疗对肝窦内皮细胞毒性损伤引起，导致内皮激活、屏障完整性丧失和脱落；脱落内皮细胞、炎症细胞浸润和局部血栓阻塞肝窦和终末小静脉，造成肝窦充血、门静脉高压和中央小叶肝坏死。SOS危险因素包括患者相关因素（年龄极端、晚期恶性肿瘤、基础疾病）及基线肝功能障碍（转氨酶、铁蛋白或胆红素升高）；大剂量TBI、白消安和环磷酰胺等细胞减灭方案被视为触发因素。SOS/VOD伴随的AKI类似肝肾综合征，典型在移植后21天内出现，但可晚发；特征为水肿、黄疸、肝大和利尿剂抵抗性腹水。欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）2023年发布更新诊断标准，旨在早期发现和严重度分级。SOS/VOD治疗以症状管理和支持治疗为主；去纤苷作为获批治疗与生存改善相关：一项采用历史对照的III期研究中，第+100天生存率38.2% vs. 25.0%。去纤苷在美国获批用于HSCT后伴肾或肺功能障碍的成人和儿童SOS/VOD，在欧盟获批用于1月龄以上HSCT后严重SOS/VOD。去纤苷为内皮保护剂，具抗炎、抗血栓和促纤溶特性；剂量25 mg/kg/天分4次给药，肾功能受损或透析患者无需调整剂量，诊断后早期启动与第+100天生存改善相关。尽管早期儿科和回顾性研究提示高危患者预防性应用可能有益，III期HARMONY试验未显示去纤苷预防较最佳支持治疗改善HSCT后第30天无SOS/VOD生存（67% vs. 73%）。
3.6 GVHD相关肾病
异基因HSCT包括骨髓移植（BMT）可引起GVHD，但肾脏受累尚不很清楚，且GVHD相关肾病无确立的组织病理学标准。实验和临床研究支持肾脏为GVHD靶器官；免疫介导内皮损伤、T细胞浸润、肾小管炎、管周毛细血管炎、肾小球炎和促炎细胞因子激活被认为参与肾损伤。这些病变不特异：HSCT后肾损伤常为多因素，活检发现与药物毒性、缺血、感染、TMA和放射损伤重叠，需肾活检明确病因。总体上GVHD相关肾病较其他器官GVHD少见，异基因HSCT受者中估计约1%。
3.7 移植后肾小球疾病
HSCT后肾小球疾病与GVHD相关肾病重叠但不限于此：Yap等队列中2204例受者31例（1.4%）发生新发肾小球疾病，48.4%在肾脏表现时存在既存或并发GVHD。可按临床情境分组：慢性GVHD相关疾病、免疫抑制减量期间出现疾病、新发免疫介导疾病及模拟肾小球肾炎的TMA病变。该队列活检谱包括TMA（38.7%）、膜性肾病（25.8%）、系膜增生性肾小球肾炎（12.9%）、微小病变（9.7%）、局灶节段性肾小球硬化（9.7%）和膜增生性肾小球肾炎（3.2%）。异基因HSCT后肾病综合征患者中膜性肾病最常见，约占报道病例三分之二；通常移植后晚期出现，中位起病20个月，常与慢性GVHD或免疫抑制减量相关。该罕见表现最佳治疗尚不明确；病例报告和系列中利妥昔单抗和CNI成功应用。近期原钙黏蛋白FAT1成为HSCT后膜性肾病潜在靶抗原；FAT1阳性病例对利妥昔单抗的应答提示识别潜在抗原可帮助指导治疗，并进一步支持免疫介导机制。
3.8 移植相关血栓性微血管病
TA-TMA是HSCT严重并发症。内皮损伤是中心致病事件，触发补体激活、微血管血栓、微血管病性溶血性贫血、血小板减少和进行性多器官功能障碍，肾脏、肺、胃肠道和中枢神经系统尤其受累。肾脏受累常为早期表现，可表现为新发或加重高血压、蛋白尿和AKI，常先于明显血液学异常。因诊断标准不同，发生率差异较大。前瞻性MIDAS联盟研究239例成人异基因受者中，TA-TMA发生56.9%，第+100天严重者21.8%；严重TA-TMA与非严重和无TA-TMA相比非复发死亡率更高（第+180天42.1% vs. 8.4% vs. 5.8%）。异基因移植后更常见，但自体移植后也可发生。危险因素包括无关或HLA错配供者、受者年龄较大、女性、CNI暴露、MAC、病毒感染和GVHD。MIDAS显示TA-TMA可独立于急性GVHD发生，但发生率随GVHD严重度增加。移植前肌酐较高、第+28天抑制致瘤性2（ST2）及内皮激活和应激指数（EASIX）与TA-TMA风险或不良结局相关，而可溶性C5b-9在成人中未显著预测严重疾病。按2023年国际统一共识定义，TA-TMA诊断依据肾脏或胃肠道活检组织病理证据，或14天内连续两个时间点记录7项特征中至少4项：贫血、血小板减少、乳酸脱氢酶（LDH）升高、裂红细胞、高血压、蛋白尿和可溶性C5b-9升高。高风险特征包括LDH>正常上限2倍、尿蛋白/肌酐比≥1 mg/mg、可溶性C5b-9升高、KDIGO 1期AKI以外的器官功能障碍、并发II—IV级急性GVHD或并发细菌/病毒感染。2023共识建议所有异基因受者至少每周筛查至第+100天，项目包括全血细胞计数、LDH、随机尿蛋白/肌酐比和血涂片；风险因素持续时第+100天后继续筛查。MIDAS中第+7天肌酐升高和第+14天高血压是严重TA-TMA早期征象。TA-TMA管理包括支持治疗和靶向治疗。支持治疗包括血压控制、容量和电解质异常纠正、避免额外肾毒性暴露及早期识别治疗病毒感染。CNI调整或停用应个体化，因减少免疫抑制可能增加GVHD风险。血浆置换历史上用于TA-TMA，但临床反应不一致，越来越多证据提示风险和操作负担可能超过潜在获益。儿童和年轻成人中依库珠单抗与历史对照相比生存更高；但成人回顾性研究报告临床反应无改善（56% vs. 常规治疗71%）且非复发死亡率更高，死亡主要归因于感染。此外，ravulizumab在成人和青少年中的III期随机试验未达主要终点。除该试验外，补体抑制证据来自单臂和回顾性研究；优于历史对照的生存主要见于儿童和年轻成人，成人数据有限且矛盾，尚无随机试验确认优于最佳支持治疗。Narsoplimab为靶向甘露糖结合凝集素相关丝氨酸蛋白酶-2（MASP-2）的单克隆抗体，2025年12月成为美国食品药品监督管理局（FDA）首个专门批准用于TA-TMA的疗法，适用于≥2岁患者；欧盟人用药品委员会2026年6月给出否定意见，2026年10月复审核确认，故欧盟未授权。Narsoplimab关键单臂研究显示61%应答率，74%患者器官功能改善；扩展可及研究报道儿童和成人进一步应答和生存数据。在≥16岁高危TA-TMA患者中，narsoplimab死亡率低于京都干细胞移植组登记外部对照（试验和扩展可及患者合并HR 0.28，95% CI 0.22—0.37）。但这些数据来自28例成人单臂试验、扩展可及项目及外部对照比较，仍需随机研究尤其成人研究。总体上，补体导向治疗扩展了TA-TMA治疗选择，药物选择、患者选择和治疗时机仍需前瞻性研究确定。
3.9 其他AKI病因
3.9.1 病毒相关肾损伤
BK多瘤病毒和腺病毒是HSCT后尤其异基因受者泌尿系统并发症的重要原因。BK病毒常致出血性膀胱炎，可因血凝块致尿路梗阻引起AKI；较少见可致肾小管间质性肾炎。腺病毒可致出血性膀胱炎，罕见坏死性肾小管间质性肾炎。诊断依赖临床评估、病毒检测、怀疑梗阻时影像学及必要时肾活检。BK病毒和腺病毒均与TA-TMA发生相关。治疗以支持为主，抗病毒选择受疗效不确定和潜在肾毒性限制。
3.9.2 肾后性梗阻
肾后性梗阻虽较少见，但为HSCT后AKI重要可逆病因。出血性膀胱炎尤其与BK病毒再激活相关，可致血凝块潴留或输尿管梗阻伴肾积水。通过膀胱评估和肾脏超声早期识别至关重要，严重者可能需泌尿外科干预。
4. HSCT后长期肾脏结局
随着预处理方案、支持治疗和GVHD管理进步，HSCT后长期生存显著改善。AKI长期后果已成为晚期发病率、心血管风险和死亡率的重要决定因素。肾脏结局不再仅是急性移植住院期的暂时问题，而是生存者照护的核心组成部分，需要肿瘤肾脏病医师与移植血液科医师共同进行专门纵向关注。
4.1 向CKD的转变
HSCT后AKI并非总是局限于围移植期的自限事件。一般AKI文献将AKI发作视为进展性肾单位丢失的拐点；该模型主要基于非HSCT数据。AKI后不完全肾小管修复、管周毛细血管稀疏、适应不良性纤维化、周细胞向肌成纤维细胞转化及持续低度炎症，即使血清肌酐看似正常化，也为不可逆肾单位丢失提供基础。HSCT队列中AKI与后期CKD相关：408例成人异基因受者中，1年时19%存在CKD（eGFR<60 mL/min/1.73 m
2），前100天AKI与CKD相关（校正比值比3.86，95% CI 1.70—8.73）。历史上曾描述HSCT后晚发性肾脏综合征称为慢性BMT肾病；该实体通常移植后6—12个月出现，以高血压、与肾功能损害程度不成比例的贫血和氮质血症为特征，常伴蛋白尿和肾活检类似放射性肾炎的微血管改变。TBI是主要危险因素；降低和超分割总剂量及部分肾脏屏蔽与较低发生率相关。CKD累积发生率7%—48%，可在HSCT后6个月至10年间发生，约4%进展为肾衰竭。其发病机制多因素，包括既往AKI、TA-TMA、CNI肾毒性、慢性GVHD相关肾小球疾病（包括膜性肾病和微小病变）及放射相关肾损伤。重要的是，AKI本身是后续CKD的既定危险因素，提示早期肾损伤是后期持续肾功能障碍的重要促成因素。后续CKD可能限制慢性GVHD管理和疾病复发的治疗选择，并与更差的无GVHD/无复发生存相关。
4.2 监测与长期肾脏病随访
鉴于HSCT后肾脏疾病潜伏和隐匿起病，定期结构化长期监测至关重要。理想上应在预处理前开始，基线评估肾功能、血压和尿液分析，作为后续监测参照。2023年国际生存者建议由专家组共识制定，建议移植后6个月和1年检查血清肌酐和血尿素氮、尿液分析及尿白蛋白/肌酐比，此后至少每年一次（多发性骨髓瘤或淀粉样变性HSCT后更频繁），每次生存者访视测量血压。基于前述危险因素和CKD一般危险因素，文中建议对既往AKI、慢性GVHD、持续CNI暴露、TBI为基础预处理、糖尿病或高血压患者更密切监测；其中AKI与后期CKD的关联已在成人HSCT队列中报道。与2023年TA-TMA统一共识一致，第+100天后只要风险因素出现或持续（如GVHD、病毒感染或CNI暴露），应重复筛查 panel，且每次访视测量血压。早期识别可及时管理触发因素，并在高危疾病中考虑靶向治疗。长期随访还应主动处理CKD下游代谢后果（高血压、贫血、矿物质和骨病及代谢性酸中毒）。HSCT生存者肾脏病转诊阈值尚未定义；KDIGO 2024一般CKD人群标准（eGFR<30 mL/min/1.73 m
2、eGFR持续下降超过20%、白蛋白尿>700 mg/g或≥300 mg/g伴血尿、白蛋白尿倍增或≥4种药物仍不能控制的高血压）可能较晚识别这些患者，因为异基因HSCT后1年eGFR<60 mL/min/1.73 m
2的CKD已与较低总生存相关。
5. 结论
AKI和CKD是HSCT后常见并发症，病因多且常重叠，并与不良短期和长期结局相关。早期识别肾损伤和移植特异性并发症，结合适当长期监测，对减少进展性肾功能障碍至关重要。移植血液科医师与肾脏病医师的多学科协作对于改善该患者人群肾脏结局和总体结局具有关键作用。
