经介入放射学经皮植入肝动脉灌注（HAI）港治疗结直肠癌肝转移（CRLM）的技术成功率与装置耐久性：系统评价和比例Meta分析

《Cancers》：Percutaneous Insertion of Hepatic Arterial Infusion Ports by Interventional Radiology for Colorectal Liver Metastases

　　

背景：结直肠癌肝转移（CRLM）的肝动脉灌注（HAI）化疗可通过介入放射学经皮植入或外科手术植入的港–导管系统实施。既往研究多按事件计数跨入路方式合并装置并发症，尚未在患者层面综合全经皮植入的技术性能与耐久性。方法：检索Medline、EMBASE、Cochrane Library、Scopus和Web of Science自2000年以来发表的文献，纳入接受HAI港植入的成人CRLM研究。主要分析限于全经皮植入港，采用结局特异性、患者层面的分子和分母；将一项采用外科动脉切开的研究纳入敏感性分析。装置结局的风险偏倚按患者选择、数据完整性、结局确认和选择性报告进行条目水平评估，并对唯一随机试验额外使用Cochrane RoB 2。随机效应比例Meta分析采用Freeman–Tukey双反正弦变换和DerSimonian–Laird估计量，并以二项广义线性混合模型（GLMM）作为替代方法。定义或分母不一致的结局采用叙述性综合。结果：15项研究共纳入811例患者，其中654例接受经皮植入。1项为随机研究，5项为前瞻性研究，9项为回顾性研究；3项报告外科对照臂。装置结局的风险偏倚在1项研究中为低、6项为中、8项为高。11项全经皮植入港研究（423例）纳入主要分析。8项研究明确报告技术成功，278例中276例成功（99.3%，精确95% CI 97.4–99.9%）；仅2例失败，合并模型增益有限。装置归因的确定性失败，即因装置问题永久停止HAI，在374例中发生39例（粗率10.4%），观察期差异很大；随机效应估计为6.9%（95% CI 2.1–13.7%；I² = 74.5%；GLMM 6.9%，3.0–15.2%），在6项低或中等风险偏倚研究中为11.6%（95% CI 6.3–18.0%）。导管脱位合并影响5.8%（95% CI 1.6–11.6%），在每疗程前或每4周经血管造影检查港的研究中为14.8%；肝动脉闭塞影响3.4%（95% CI 0.9–7.0%；4项研究）。在报告修订情况的两个系列中，分别有56%和59%的经皮患者需要修订。结论：在这些系列中，经皮植入HAI港的技术失败少见，但再干预常见；在所报告随访期内，因装置问题永久失去HAI的估计值在主要分析中为6.9%，在较低风险偏倚研究中为11.6%，装置监测更密切时发现问题更多。导管尖端技术、随访时长和装置监测强度可能是异质性的未证实原因。这些以观察性数据为主的结果支持经皮入路的可行性，而非患者适合接受HAI化疗。

1. Introduction：该综述指出结直肠癌常见且肝转移负担高，仅少数患者初诊可切除，局部肝导向治疗在系统化疗基础上具有既定作用。肝动脉灌注（hepatic arterial infusion, HAI）利用肝脏双血供及肝转移以肝动脉供血为主的特点，提高肿瘤药物浓度并降低全身暴露；氟尿苷等药物具有较高首过提取。随机试验显示HAI可提高肿瘤反应，但生存获益不一致；术后辅助及倾向匹配数据提示加入HAI可改善肝脏无病生存和总生存。共识指南支持在选择性肝局限结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases, CRLM）患者中联合系统治疗使用HAI。HAI需要耐久港–导管系统并避免肝外灌注，历史上多经开放手术放置，近年机器人放置和经皮介入放射学放置均发展；单中心比较结果不一致，既往综述多按事件计数合并并发症，未在患者层面综合技术成功与装置失效，因此本综述聚焦全经皮植入港的技术性能和耐久性。

2. Methods：2.1. Study Design and Reporting Guidelines：本综述按PRISMA 2020报告并前瞻注册于PROSPERO。人群为成人CRLM接受HAI装置植入；干预为经皮或影像引导植入，主要分析限于全经皮动脉入路并植入港，外科暴露动脉或外泵研究仅用于敏感性分析或叙述性综合；对照为研究内外科植入，仅描述。主要结局为技术成功、装置相关并发症和修订需求，次要结局包括操作相关并发症、住院时间、化疗开始时间、装置通畅性、操作时间、30天死亡率、费用、转归率及探索性肿瘤结局。分析为单技术比例Meta分析。2.2. Search Strategy：检索Medline、EMBASE、Cochrane Library、Scopus和Web of Science自2000年以来文献，末次检索为2026年6月30日；使用Rayyan去重，并手检纳入全文和经皮技术文献，补充数据库未检出的Deschamps 2011等记录。2.3. Eligibility Criteria：纳入随机试验、前瞻或回顾比较队列、注册研究和样本量≥10的单臂系列，2000年后英文发表，结直肠原发或可单独提取的结直肠亚组，长期留置动脉装置且经经皮或影像引导放置；排除临时通路装置。2.4. Study Selection, Data Extraction and Risk of Bias Assessment：两名研究者独立筛选，第三名仲裁；数据由一人提取、另一人核对，分歧由第三名解决；仅提取明确报告的患者层面分子和分母，不从无失败报告推断技术成功。装置结局风险偏倚采用四个条目：患者选择、数据完整性、结局确认和选择性报告，总体取最高风险；随机试验另用Cochrane RoB 2；Newcastle–Ottawa量表仅补充报告而不用于解释证据。2.5. Statistical Analysis：并发症定义和分母异质，未合并任何装置相关并发症；仅合并定义较一致的四类结局：技术或原发成功、装置归因确定性失败、导管脱位或尖端迁移、肝动脉闭塞或血栓。仅报告明确患者层面分子和分母的研究纳入各估计。采用Freeman–Tukey双反正弦变换和DerSimonian–Laird估计量的随机效应模型，并以二项广义线性混合模型（generalised linear mixed model, GLMM）复核；技术成功因接近100%边界，以粗率和精确Clopper–Pearson 95% CI为主要总结。进行敏感性和亚组分析，包括低或中等风险偏倚及监测强度等事后分析；使用R 4.3.3分析。

3. Results：3.1. Included Studies：共15项研究纳入，包括1项随机试验的HAI臂、5项前瞻性研究和9项回顾性队列；3项报告经皮与外科对照臂。研究多在日本，另有法国、美国、德国、韩国和中国研究；共811例，经皮组654例，外科对照臂157例；11项全经皮植入港研究共423例纳入至少一项主要分析。部分次要结局报告不全，住院时间、化疗开始时间、30天死亡率和费用无研究报告。Seki 2008因外科切开排除于主要分析并纳入敏感性分析；Oberfield 2004使用外置泵，Goi 2015未说明港且无植入结局，均不纳入合并分析。3.2. Risk of Bias：按装置结局评估，总体低风险1项、中等6项、高风险8项；结局确认差异最明显，仅1项研究对装置并发症分级，4项将装置结局列为目标。部分队列为选择性子集或以接受HAI定义，可能遗漏植入后未治疗者；随机试验因开放标签、提前终止及导管并发症定义不明确，RoB 2总体存在一些担忧。监测较少的研究倾向于报告较少装置失败，但此观察为探索性。3.3. Technical Success：8项全经皮植入港研究明确报告技术成功，278例中276例成功，粗率99.3%（精确95% CI 97.4–99.9%）；2例失败均因腹腔干狭窄，且来自采用最严格成功标准的研究。Freeman–Tukey合并估计为99.9%（95% CI 98.7–100.0%，I² = 0.0%），GLMM为99.6%（95% CI 88.6–100.0%），但边界比例使模型不稳定，故以粗率和精确区间为主；不能据此确定失败率。亚组按设计和治疗年代未见差异，外科对照臂未合并。3.4. Device-Attributable Definitive Failure：9项全经皮研究明确报告因装置或导管问题永久停止HAI，发生率0%–21.4%；合并随机效应估计6.9%（95% CI 2.1–13.7%；39/374；I² = 74.5%；GLMM 6.9%，3.0–15.2%），粗率10.4%。在6项低或中等风险偏倚研究中为11.6%（95% CI 6.3–18.0%；38/285；I² = 51.6%；GLMM 12.6%，8.1–19.0%）。加入Sato 2018或Seki 2008的敏感性分析分别约6.2%和8.4%。这些为不同随访时长下的粗比例，非累积失败概率；装置暴露时间、导管尖端技术和监测强度可能是异质性来源但未能正式检验。3.5. Catheter Dislodgement and Tip Migration：8项全经皮研究报告导管脱位或尖端迁移，发生率0%–19.5%，合并5.8%（95% CI 1.6–11.6%；21/255；I² = 53.6%；GLMM 6.0%，2.5–13.4%）。在每疗程前或每4周血管造影检查港的研究中为14.8%（95% CI 8.4–22.4%），低于监测较少或未说明者的1.8%（95% CI 0.0–5.5%），该比较为事后探索性。脱位多可经血管内处理纠正；使用外置泵的旧配置中位移率高达60%，不宜等同于现代植入港。3.6. Hepatic Arterial Occlusion and Thrombosis：4项全经皮研究报告肝动脉闭塞或血栓，发生率0%–7.3%，合并3.4%（95% CI 0.9–7.0%；7/174；I² = 0.0%；GLMM 4.0%，1.9–8.2%）。Seki 2008在同一机构内比较显示，传统未固定端孔法肝动脉闭塞5/10（50%），侧孔或固定尖端法20/125（16%），但技术随年代序贯引入，存在混杂；因此导管尖端技术为可能但未证实的异质性来源。3.7. Complications, Revision and Device Durability：并发症定义和粒度差异大，未合并任何并发症终点；各研究报告范围从无装置并发症至63%，治疗限制性血管并发症在一项研究中为12.2%，外科臂为37.5%。Deschamps 2011发现两种技术每疗程并发症率无差异，但经皮更常见肝外灌注和尖端迁移，外科更常见导管闭塞及肝动脉夹层或血栓。最大前瞻性多中心试验报告导管相关并发症19%。在两个报告修订的系列中，经皮患者分别有56%和59%需至少一次修订；Hildebrandt 2007中修订多经血管内完成，二次装置失败17%，12个月77%装置仍 functional；Deschamps 2011中初次功能课程数无差异，但修订后经皮装置功能课程数更高（9.18 vs 5.95，p = 0.004）。3.8. Oncological and Survival Outcomes：肿瘤结局为探索性，受化疗方案、治疗线和患者选择影响；反应率从7%至100%不等。Oberfield 2004两臂反应和生存无显著差异；Seki 2008不同导管技术的总生存差异受年代和系统治疗混杂，不能归因于技术；随机试验在辅助治疗中5年总生存无显著差异，但HAI臂5年无复发生存较低，且试验样本不足。

4. Discussion：本综述纳入15项研究、654例经皮治疗患者，跨50余年技术演变；原发植入失败少见，但装置相关并发症和再干预常见，且仅1项研究分级，不能认为并发症以轻微为主。技术成功在8项明确报告的全经皮研究中为276/278，失败均为解剖性腹腔干狭窄，但2例事件不能确定失败率。更具临床决定意义的是装置后续命运：装置归因确定性失败随机效应为6.9%，粗率10.4%，低或中等风险偏倚研究为11.6%，三者来自不同分析集，不能定义为单一风险区间，且观察期异质，最低值最不保守。导管脱位或尖端迁移合并5.8%，密切监测组14.8%，多可血管内纠正；肝动脉闭塞仅4项研究报告，合并3.4%。修订在两个比较系列中均超过半数，提示装置易放置但再干预负担明显。确定性失败的异质性（I² = 75%）未被分析解释，装置暴露时间、导管尖端技术和监测强度均可能参与，且与年代、方案和选择混杂。技术文献提示侧孔和固定尖端可能减少闭塞，但证据未证实。三个外科对照研究未合并，显示问题性质而非频率不同：经皮更易迁移和肝外灌注，外科更易动脉夹层、血栓和不可逆闭塞；经皮装置更易更换。Arai 2015多中心19%导管相关并发症及随机试验提前终止提示项目可行性与单次操作可行性不同。装置供应中断可能影响当代适用性。指南将SIRT（selective internal radiation therapy, SIRT）、SBRT（stereotactic body radiotherapy, SBRT）和HAI列为肝导向选择，但未涉及动脉入路；NCCN将HAI限制于可大手术候选者。经皮可行性不等于患者适合HAI。与经导管动脉放射性栓塞（transarterial radioembolisation, TARE）、消融和经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolisation, TACE）的比较受证据设计限制；HAI还用于胆管癌和肝细胞癌，但装置和人群不同。肝动脉损伤及既往泵治疗对移植的影响需记录。局限包括多为非随机和回顾性、风险偏倚高、日本研究为主、术语差异可能漏检、并发症按事件报告、仅一项分级、入组年代跨度大及部分分析为同行评审后新增；需前瞻性多中心研究以统一装置结局定义并按时间至事件报告。

5. Conclusions：在现有系列中，经皮影像引导HAI港植入技术失败少见，但2/278例失败不能定义失败率，植入成功仍需标准化报告。装置耐久性和再干预是更不确定的问题：所报告随访期内因装置问题永久失去HAI在主要分析中为6.9%，低或中等风险偏倚研究中为11.6%，修订频繁，监测更密切者报告更多问题。导管尖端固定技术、随访时长和监测强度可能是异质性的未证实原因；这些以观察性数据为主的结果支持经皮入路的可行性，而非患者适合接受HAI化疗。