《Current Issues in Molecular Biology》：Biopsy–Resection Concordance of CLDN18.2 Expression in Gastric Adenocarcinoma: Implications for Biomarker Interpretation in the Era of Targeted Therapy
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Claudin 18.2（CLDN18.2）是一种新兴的胃癌治疗性生物标志物。本研究评估了预处理活检与相应切除标本之间CLDN18.2表达的一致性，并探讨了其与临床病理特征及生存结局的关联。这项回顾性单中心研究纳入71例患者，其中58例接受了新辅助化疗。CLD
Claudin 18.2（CLDN18.2）是一种新兴的胃癌治疗性生物标志物。本研究评估了预处理活检与相应切除标本之间CLDN18.2表达的一致性，并探讨了其与临床病理特征及生存结局的关联。这项回顾性单中心研究纳入71例患者，其中58例接受了新辅助化疗。CLDN18.2阳性定义为≥75%肿瘤细胞呈现中至强（2+/3+）膜性染色。采用Cohen's kappa系数、阳性一致率（PPA）、阴性一致率（NPA）及组内相关系数（ICC）评估一致性。CLDN18.2阳性率在活检标本中为26.8%，在切除标本中为21.1%。71例患者中，65例（91.5%）的分类状态一致（κ = 0.769；p < 0.001），PPA为73.7%，NPA为98.1%。连续变量分析显示高ICC值（0.817；95%置信区间（CI）：0.722–0.881；p < 0.001）。6例患者出现分类不一致结果，均曾接受新辅助治疗。探索性生存分析未发现预处理活检CLDN18.2状态与总生存期（OS）或无复发生存期（RFS）之间存在统计学显著关联；然而，有限的样本量和统计精度排除了关于其预后意义的确定性结论。总体而言，CLDN18.2表现出显著的活检-切除一致性，尽管阳性一致率低于阴性一致率。不一致的结果应谨慎解读，因为无法区分治疗相关效应与空间异质性及取样变异的影响。
论文解读文章
研究背景与研究目的
胃癌是全球第五大常见癌症和第四大癌症死亡原因，晚期诊断率高、生物学行为侵袭性强是其主要致死因素。近年来，围手术期和新辅助化疗已成为局部进展期胃癌治疗的重要组成部分，FLOT方案已成为可切除局部进展期胃及胃食管结合部腺癌的常用围手术期化疗方案。然而，不同患者的治疗反应存在显著异质性，亟需可靠的分子生物标志物以优化患者筛选和指导个体化治疗。Claudin 18.2（CLDN18.2）作为紧密连接蛋白家族成员，在正常胃黏膜上皮细胞中主要定位于细胞顶面，恶性转化后因上皮极性破坏而暴露于细胞表面，成为免疫系统和治疗性抗体的潜在靶点。Zolbetuximab联合化疗已在SPOTLIGHT和GLOW两项III期临床试验中证实对CLDN18.2阳性、HER2阴性的局部晚期不可切除或转移性胃及胃食管结合部腺癌患者具有显著的无进展生存期和总生存期获益。然而，CLDN18.2检测的临床实施面临一个重要问题：新辅助化疗可能改变肿瘤微环境和肿瘤细胞表型，从而影响分子生物标志物的表达。若CLDN18.2表达被新辅助治疗改变，则基于预处理诊断活检确定的生物标志物状态可能无法准确反映手术时残留肿瘤的真实CLDN18.2状态，这对术后或复发情况下的治疗决策具有重要意义。此外，CLDN18.2在胃癌中的预后意义尚不明确，已有研究报道了相互矛盾的结果。因此，研究人员旨在通过一项以新辅助治疗为主的队列研究，利用方向性分类一致性指标和连续一致性分析，系统表征活检与切除标本间CLDN18.2表达的一致性，并探索其与临床病理特征及生存结局的关联。
研究方法与技术路线
这是一项回顾性单中心研究，纳入土耳其?ukurova大学医学院病理科2016年5月至2026年5月期间确诊的胃腺癌患者。初始筛查237例患者，经排除非腺癌诊断（胃肠道间质瘤113例、淋巴瘤20例、神经内分泌肿瘤25例）、组织材料不足（4例）、临床病理数据不全（2例）以及新辅助化疗后原发灶无残留存活肿瘤但淋巴结仍存在转移的ypT0病例（2例）后，最终研究队列包括71例患者，其中58例接受新辅助化疗，13例行直接手术。研究人员从每位患者的预处理活检和对应手术切除标本中各选取一个代表性福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织块，切取4μm厚切片进行CLDN18.2免疫组化（IHC）染色。染色使用Ventana BenchMark ULTRA自动化平台，一抗为小鼠抗Claudin 18单克隆抗体（克隆号43-14A；Abcam公司），稀释比例1:5000，孵育60分钟，采用Ventana ultraView Universal DAB检测试剂盒显色。配对活检与切除切片在同一染色批次中进行。染色强度按四级评分：0级（无染色）、1+级（弱膜性染色）、2+级（中度膜性染色）、3+级（强膜性染色）。记录显示中至强（2+/3+）膜性染色的肿瘤细胞百分比，采用SPOTLIGHT和GLOW试验相同的≥75%阈值定义CLDN18.2阳性。统计分析包括Cohen's kappa系数、阳性一致率（PPA）、阴性一致率（NPA）、组内相关系数（ICC）、Kaplan-Meier生存曲线及Cox比例风险回归模型。
研究结果
3.1 临床病理特征
71例患者平均年龄58.6±10.1岁，男性占69.0%（男:女比约2.2:1）。肿瘤最常见于胃体（42.3%），其次为贲门（26.8%）和胃窦（23.9%），胃食管结合部肿瘤少见（7%）。管状腺癌为主要组织学亚型（47.9%），Lauren分型中肠型略多于弥漫型（52.1% vs 40.8%），超过半数（54.9%）为低分化（3级）。腹膜转移见于8例患者（11.3%）。以≥75%肿瘤细胞膜性染色为界值，CLDN18.2阳性率在预处理活检标本中为26.8%（19/71），在相应切除标本中为21.1%（15/71）。
3.2 治疗特征与临床结局
58例（81.7%）接受新辅助化疗，其中FLOT方案最常用（63.8%），其次为DCF（15.5%）、FOLFIRINOX（10.3%）和FOLFOX（3.4%），另有4例（6.9%）接受含免疫检查点抑制剂或靶向药物的联合方案。全胃切除术占76.1%，所有71例均实现R0切除。病理检查显示以进展期病变为主，T3-T4期占83.1%，淋巴结转移见于67.6%的患者，病理性M1期占16.9%。根据美国病理学家学会（CAP）原发性肿瘤退缩分级标准，TRG 1（近完全缓解）见于8.6%，TRG 2（部分缓解）见于34.5%，TRG 3（差或无缓解）见于56.9%。术后46例接受辅助化疗，中位完成周期数为4个。
3.3 随访与复发模式
59例非转移性（M0）患者中，术后疾病复发14例（23.7%），腹膜为最常见复发部位（64.3%）。整体队列71例中38例（53.5%）死亡。CLDN18.2状态在65/71例（91.5%）中一致（51例双阴性，14例双阳性），6例（8.5%）不一致，均发生在接受新辅助化疗的患者中。不一致率为新辅助治疗组10.3%、直接手术组0%，但差异无统计学意义（Fisher精确检验，p=0.584）。6例不一致中，5例为活检阳性而切除阴性，1例为活检阴性而切除阳性。全队列分类一致性分析显示Cohen's kappa系数为0.769（p<0.001），PPA为73.7%，NPA为98.1%。新辅助治疗组kappa系数为0.705（p<0.001），PPA为66.7%，NPA为97.7%；直接手术组13例完全一致（kappa=1.000）。连续变量分析显示配对标本间高度组内相关性（ICC=0.817；95%CI:0.722-0.881；p<0.001），中位配对差值（切除减活检）为0个百分点（四分位距:-10至0个百分点）。
3.4 CLDN18.2与临床病理特征的关联
以预处理活检CLDN18.2状态分层，19例（26.8%）为阳性，52例（73.2%）为阴性。未观察到CLDN18.2状态与性别、原发肿瘤部位、组织学亚型、Lauren分型、组织学分级、腹膜转移、新辅助化疗、手术方式、CAP肿瘤退缩分级或辅助化疗之间存在统计学显著关联（所有p>0.05）。在M0患者中，CLDN18.2状态与术后复发无显著关联（p=0.310）。在按新辅助治疗状态分层的病理TNM分期分析中，也未发现显著关联。
3.5 生存分析
中位随访时间75.6个月。CLDN18.2阳性组中位OS为20.2个月（95%CI:13.2-27.2），阴性组为28.6个月（95%CI:20.9-36.3），差异无统计学意义（log-rank p=0.349）。M0患者中，阳性组中位RFS为13.8个月，阴性组为19.1个月，差异亦无统计学意义（log-rank p=0.332）。单因素Cox回归分析显示，较高组织学分级（HR=1.988；p=0.006）、进展期pN/ypN分期（HR=1.431；p=0.002）、较高CAP肿瘤退缩分级（HR=1.978；p=0.033）及Lauren分型（整体p=0.036）与较差OS显著相关。多因素Cox回归调整后，仅较高pN/ypN分期仍与较差OS显著相关（HR=1.292；p=0.039），而CLDN18.2状态（HR=1.569；p=0.232）、组织学分级（p=0.123）和Lauren分型（整体p=0.595）均未达到统计学显著性。
讨论与结论
讨论部分指出，本研究中CLDN18.2阳性率（26.8%）低于SPOTLIGHT和GLOW试验汇总分析的38.4%以及MD Anderson癌症中心报告的44%，但与土耳其人群其他研究报告的低阳性率趋势一致，这可能反映了地理和种族异质性、组织学亚型分布差异、标本类型、抗体克隆及评分方法的差异。研究人员强调，虽然使用了与临床验证的VENTANA CLDN18检测相同的43-14A克隆抗体和≥75%阳性阈值，但由于实验室开发的染色方案未经交叉验证，观察到的活检-切除一致性应严格解释为在该实验室方案内的一致性，不能直接推断与参考检测的分析等效性或临床互换性。
在与Nagano等研究的比较中，本研究发现的新辅助治疗组89.7%的分类一致性（kappa=0.705）高于Nagano等的82%（kappa=0.45），且观察到1例阴性转阳性的不一致病例（Nagano等未报告此类转换）。然而，队列组成、化疗方案、组织取样策略和免疫组化方案的差异限制了直接比较。所有6例不一致均发生于新辅助治疗组，但两组间不一致率差异无统计学意义，且研究无法区分不一致是源于治疗相关改变、预先存在的空间异质性还是取样变异。
关于CLDN18.2的预后价值，本研究未发现其与OS或RFS的统计学显著关联，这与部分既往研究一致，但也与其他一些报告阳性或阴性预后关联的研究相矛盾。由于样本量有限（n=71）和事件数较少（38例死亡），研究人员明确指出这些发现应视为探索性和假设生成性质，不能排除临床上重要的预后关联。
研究结论：本研究证明胃腺癌中CLDN18.2表达在预处理活检与相应手术标本之间具有显著的分类一致性和高度的组内相关性。在全队列中，PPA（73.7%）低于NPA（98.1%），这一不对称性在新辅助治疗患者中更为明显（66.7% vs 97.7%）。尽管6例分类不一致均发生于新辅助治疗组，但较小的直接手术对照组规模不均以及肿瘤内空间异质性和取样变异的潜在影响，使得不能将这种不一致具体归因于新辅助治疗。在本队列中，未发现预处理活检CLDN18.2状态与临床病理特征或生存结局之间存在统计学显著关联。然而，生存分析的探索性本质、有限的样本量以及调整后CLDN18.2风险比的较宽置信区间，排除了关于其预后意义的确定性结论。因此，不能排除存在临床上有意义的预后关联。未来需要包含系统性多区域取样的大型前瞻性研究，以区分CLDN18.2表达的真正时间变化与空间异质性及取样相关的不一致。
